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La agresión en el ser humano es un fenómeno complejo e innegable. Se ha señalado que la agresión aumenta las probabilidades de obtener mayores recursos para la satisfacción de necesidades vitales y mayores estrategias de enfrentamiento para la supervivencia.¹ Todos los seres humanos, en algún momento de su vida, experimentan enojo y pueden comportarse de forma agresiva, la cual asumirá características particulares que dependerán del contexto social en el que surja y el individuo o grupo de individuos en el que se presente.

Los factores psicosociales relacionados con la conducta violenta fueron estudiados ampliamente en población normal y hasta hace apenas 25 años, se le empezó a dar importancia a la vulnerabilidad biológica relacionada con su manifestación.² Sin embargo, la mayoría de los estudios psicosociales y biológicos se centraron principalmente en la población normal o en los individuos que padecen algún trastorno de la personalidad, principalmente el trastorno antisocial; pero los estudios dirigidos a la evaluación de la conducta violenta en pacientes con trastornos mentales mayores, como la esquizofrenia, son reducidos y tan sólo abarcan el estudio de uno de los factores que, en general, se relacionan con las conductas violentas.

El concepto de violencia y peligrosidad es un aspecto central del estereotipo que se ha formado de los individuos que padecen esquizofrenia y es un rasgo que deteriora la vida de las personas con este padecimiento.^3-7 Los resultados de diversos estudios clínicos y epidemiológicos en el área de la psiquiatría señalaron que el diagnóstico de esquizofrenia, por sí mismo, es una de las causas por las que se presenta la violencia.^8-14 Sin embargo, existen resultados contradictorios, los cuales indican que la asociación existente entre la esquizofrenia y la violencia se encuentra limitada a diversos factores de riesgo que poseen estos individuos.^15-21

Lo anterior sugiere que la asociación entre la conducta violenta y la esquizofrenia no es del todo clara²² y que las diferencias encontradas entre los diversos estudios de la literatura internacional pueden radicar en la forma en la que la conducta violenta es definida y evaluada. La definición clínica del concepto de violencia conlleva a diversas contradicciones y puntos de vista, ya que puede ser entendida y denominada de diferentes formas, como enojo, agitación o agresividad.

En general, el enojo se conceptualiza como una reacción anímica normal frente a la adversidad, mientras que la agitación hace referencia a una conducta irritable desorganizada sin un objetivo específico. La agresión ha sido entendida como una reacción innata provocada por estímulos situacionales, como una modalidad aprendida para la eliminación de situaciones potencialmente frustrantes, como un deseo de mantener normas y expectativas sociales. La conducta violenta surge como una reacción emocional desencadenada por estímulos que generan cólera,²³ o como una conducta dirigida deliberadamente a infligir daño físico a personas o propiedades²⁴ y que se encuentra fuera de lo socialmente establecido y esperado. A partir de estos conceptos, es posible apreciar que la violencia puede ser un factor relacionado con la agresión, sin embargo, no toda la conducta agresiva es violenta, ya que ésta última enfatiza el papel del entorno social y la acción específicamente dirigida al daño, mientras que la agresión se aboca a una reacción anímica general.

La investigación dirigida a la evaluación de la conducta violenta en la esquizofrenia se ha visto limitada por la carencia de instrumentos de medición que se encuentren adaptados a este tipo de población psiquiátrica. Algunos de esos instrumentos presentan diversas dificultades de medición al ser utilizados en pacientes con esquizofrenia. En el caso de los instrumentos de autoinforme, los pacientes con esquizofrenia, en ocasiones, no pueden contestar estos instrumentos de forma confiable ya que pueden no recordar la comisión de actos violentos o, por el contrario, estos instrumentos son contestados a partir de influencias motivacionales del paciente, tales como el deseo de ser hospitalizado, el deseo por ser dado de alta o, en el caso de conductas violentas que desembocan en un proceso legal, la búsqueda de la reducción de la sentencia criminal.²⁵ De la misma forma, los instrumentos que evalúan la violencia a partir de una entrevista clínica no discriminan los distintos tipos de conducta violenta²⁶ y no distinguen de forma objetiva los pacientes violentos de los no violentos.²⁷

Uno de los instrumentos que elimina estas deficiencias de medición es la Escala de Agresión Explícita (EAE),²⁸ la cual se administra por medio de una entrevista clínica e incorpora distintos tipos de actos agresivos o violentos, su gravedad y los tipos de intervención para su control, permitiendo registrar y cuantificar la violencia de forma objetiva. La escala consta de cuatro áreas principales: 1) agresión verbal, que abarca conductas que van desde gritar con enojo hasta hacer claras amenazas de violencia hacia otros o hacia el propio sujeto, 2) agresión contra objetos, que incluye acciones como 3) autoagresión y 4) agresión física heterodirigida. En cada una de estas áreas existen cuatro grados de gravedad. Además, se cuantifica el tipo de intervención empleada para minimizar la gravedad de la conducta. Estas intervenciones van desde “ninguna”, en donde el paciente se tranquiliza por sí mismo, hasta el uso de limitaciones físicas o en donde los daños originados por el paciente requieren tratamiento médico para otras personas. La puntuación total de la EAE se obtiene mediante la suma de las puntuaciones obtenidas en cada una de las áreas y la intervención más restrictiva que se empleó en el paciente.

A pesar del amplio uso de la EAE en la evaluación de la agresión y la violencia en pacientes con esquizofrenia, diversos estudios emplearon criterios arbitrarios de las puntuaciones de la EAE para la clasificación de los pacientes en violentos o no violentos,^29,30 lo que se pone de manifiesto en los resultados contradictorios hallados en la literatura internacional y que dificultan la caracterización de la conducta violenta en la esquizofrenia. De esta forma, se puede apreciar que para la evaluación objetiva de la conducta violenta en esquizofrenia no sólo es necesario contar con instrumentos clinimétricos adaptados al idioma de la población a estudiar, sino que es necesario que estos instrumentos permitan hacer una distinción precisa de aquellos pacientes que son violentos de los que no lo son. La EAE mostró una adecuada confiabilidad, validez y estabilidad temporal en la población psiquiátrica mexicana;²⁶ un valor de corte de 7 puntos mostró adecuados valores de sensibilidad (0.80) y especificidad (0.97), lo que permite hacer una adecuada categorización de los pacientes con esquizofrenia en violentos y no violentos.²⁷

El punto de corte obtenido de la EAE se empleó en diversos estudios en México para determinar el impacto de algunas variables clínicas sobre la manifestación de la violencia en la esquizofrenia. El primero de éstos fue un estudio transversal comparativo de casos en el que se buscó establecer la relación entre la conducta violenta en la esquizofrenia y el ajuste premórbido, entendido como el funcionamiento psicosocial del individuo en las áreas escolar, laboral, social y de relaciones interpersonales anterior a la aparición de síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento o trastornos del comportamiento en donde los síntomas no son producto de una causa orgánica.³¹

Los resultados de ese estudio mostraron que los pacientes esquizofrénicos violentos tuvieron un ajuste premórbido más bajo durante la infancia,³² lo cual apoya la noción de que algunos factores de riesgo para la aparición futura de la violencia, tales como una crianza inadecuada,^33-35 interfieren con el proceso de ajuste psicosocial requerido para una adecuada adaptabilidad al entorno personal y social.³⁶ De la misma forma, se observaron diferencias significativas en el área de relaciones de compañerismo en la infancia, adolescencia temprana y tardía entre los pacientes esquizofrénicos violentos y los no violentos, lo que sugiere que la dificultad para establecer vínculos sociales en etapas tempranas del ciclo vital puede incrementar el riesgo de manifestar conductas violentas en el futuro.³²

Posteriormente, en un estudio cuyo objetivo fue determinar la relación de algunas variables sociodemográficas y clínicas del padecimiento con la conducta violenta en pacientes con esquizofrenia,³⁷ se encontró que los pacientes violentos fueron más jóvenes, desempleados, sin pareja, con un mayor número de hospitalizaciones psiquiátricas previas y mayor comorbilidad con el antecedente de abuso de alcohol. Asimismo, las variables predictoras de la conducta violenta fueron el estado civil, el abuso de alcohol, el número de hospitalizaciones psiquiátricas previas y la edad de la primera hospitalización, siendo el estado civil la principal variable predictora, al conferir un riesgo 27.4 veces mayor para la manifestación de violencia en la esquizofrenia.³⁷ En relación con este hallazgo, se concluyó que el establecimiento de vínculos sociales fuera del núcleo familiar es un proceso complejo que depende de la capacidad del individuo para mantener una interacción recíproca con otros y tolerar los desacuerdos surgidos durante la relación³⁸ y que las implicancias de tener una pareja sobre la conducta violenta no serían la consideración legal del estado civil, sino el proceso de socialización subyacente y la realidad práctica de tener compañía.¹⁹ Este estudio tiene consecuencias prácticas para la detección del comportamiento violento en la esquizofrenia, ya que ofrece variables fáciles de evaluar durante la primera entrevista con el paciente y que pueden ser de utilidad para la prevención de conductas violentas posteriores.

Un tercer estudio en el que se utilizó el punto de corte de la EAE en pacientes mexicanos con esquizofrenia tuvo como objetivo evaluar la relación de la conducta violenta con la presencia de síntomas psicóticos específicos.³⁹ Los pacientes violentos presentaron una mayor gravedad en síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios y alteraciones del pensamiento, en contraste con lo observado en los pacientes no violentos, hallazgo que había sido informado previamente.^40-42 La relación existente entre los síntomas psicóticos y el comportamiento violento sugieren que la violencia en la esquizofrenia no es un fenómeno impredecible, ya que en muchas ocasiones la conducta violenta es consistente con el contenido y la temática de los delirios y las alucinaciones.⁴³ De esta forma, el tema asociado a los delirios o alucinaciones puede predecir la manifestación de una acción violenta, la cual podría ser considerada como una conducta de “autodefensa”.⁴⁴

De forma general, los hallazgos de estos estudios parecen indicar que la presencia de un trastorno mental como la esquizofrenia no es lo que por sí mismo induce a la violencia. Estos resultados apoyan la propuesta de que la violencia en la esquizofrenia es de origen multifactorial y que su manifestación dependerá de la presencia de los diversos factores de riesgo de tengan estos individuos. La utilización del punto de corte de la EAE abre la posibilidad de realizar una evaluación objetiva y sistemática para poder determinar si un paciente con esquizofrenia presenta comportamientos violentos en algún momento durante la evolución de su padecimiento.

Asimismo, la utilización de este instrumento en el área de la investigación clínica puede ser de gran utilidad para la determinación de aquellos factores de riesgo individuales, clínicos y sociales asociados a la violencia en la esquizofrenia. Así, la detección y evaluación objetiva del riesgo para la violencia en los pacientes con esquizofrenia permitirá en un futuro crear herramientas de tratamiento e intervención encaminadas a la reducción de este riesgo, lo cual a su vez fomentará el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, fortaleciendo así la reintegración del paciente a su entorno psicosocial.

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