REASONS TO TAKE INTO ACCOUNT WHEN REASSESSING TRAINING IN DIGESTIVE DISEASES

Abstract
Boards in Digestive Diseases were implemented long time ago in health organizations and until now no profound revaluation of those programs have been performed. Several reasons justify the necessity of such revaluation including the huge increment of knowledge in this field over the last 10-15 years, the important development of hepatology, and the innovative procedures introduced in endoscopy. Moreover, the latest changes in health organizations demand a reorientation on the tasks of digestive's specialists in relation with the increasing competencies of Family Physicians in the field of digestive diseases. Taken into account these perspectives, the need for different profiles of digestive's specialists to fit in the job opportunities is emerging. This includes a basic profile covering the necessities for general hospitals and other for university hospitals with high technology where specialists need a solid formation in research and training in specific areas of expertise such as the hepatology or advanced endoscopic techniques.

Key words
Digestive Diseases, Training, Hepatology, Advanced Endoscopy, Main Training

Artículo completo
Los programas de formación de Médicos Residentes en Aparato Digestivo creados en muchos países occidentales hace más de 25 años han constituido una herramienta de extraordinaria utilidad para la formación de profesionales con alta capacitación para el abordaje preventivo, diagnóstico y terapéutico de las distintas enfermedades digestivas y han contribuido, sin lugar a dudas, a mejorar de forma notable la calidad asistencial de la medicina practicada en estos países. Sin embargo, la rápida evolución de la medicina en sus vertientes científica, tecnológica, laboral y organizativa hace que muchos de estos programas precisen una revisión profunda y un rediseño que dé respuesta a un nuevo modelo de practicar la medicina y a la necesidad de plantear nuevos aspectos en la formación de los profesionales que la practican.


Obsolescencia de los programas clásicos de formación de residentes para dar respuesta a la rápida evolución de la medicina actual

El programa de formación de residentes, tal y como está planteado actualmente en muchos países, y particularmente en España, está dirigido a la formación de un único prototipo de especialista, al que después de su formación y enfrentado a los diferentes entornos laborales se le pide que abarque todos los aspectos de la especialidad con el mismo grado de capacitación. Esto no era problemático cuando se instauraron estos programas, hace más de 25 años, porque el volumen de conocimiento y de competencias ligado a una determinada especialidad en aquel entonces era lo suficientemente reducido para poder abarcarlo en su casi totalidad y de forma relativamente eficiente por un único tipo de profesional homogéneo. Muchos son los cambios acaecidos en los últimos 10 a 15 años que han hecho cambiar este panorama pero, en general, pueden ser agrupados en dos amplios apartados: 1) evolución y cambios tecnológicos dentro de la especialidad; 2) cambios organizativos generales del sistema sanitario.


Evolución de la especialidad de Aparto Digestivo

Necesidad de superespecialización

La ingente y creciente cantidad de conocimientos y las constantes innovaciones tecnológicas hacen cada día más inviable que un médico pueda dominar todas las áreas de una especialidad y ello obliga a definir nuevas áreas de conocimiento o de capacitación, en las cuales los profesionales se superespecialicen y puedan ofrecer un producto con valor añadido con respecto a la media de la especialidad. El ejemplo más evidente es el de la Hepatología, rama del Aparato Digestivo en la cual el enorme crecimiento en conocimientos y recursos diagnósticos y terapéuticos ha hecho emerger un colectivo de profesionales especialmente dedicados a esta disciplina, de tal forma que en el momento actual se está planteando si ésta debe ser una área de capacitación, una superespecialidad o incluso hay quien se pregunta si otra especialidad completamente separada de la Gastroenterología. Otras disciplinas donde se percibe un incipiente movimiento hacia áreas de superespecialización son la endoscopia intervencionista, la oncología digestiva o la nutrición.


Medicina preventiva

Mientras que en los sistemas de salud occidentales el gasto en tratar enfermedades supera el 85% de todo el presupuesto sanitario, el impacto de esta actuación en la esperanza de vida de una comunidad se estima inferior al 20%. Esto ilustra la importancia de otros factores ambientales, genéticos y sociales tales como la higiene, el cuidado del medio ambiente, la alimentación, la eliminación de tóxicos y la prevención tanto de enfermedades como de accidentes. Este gran desequilibrio entre recursos dedicados a tratar o a prevenir y el impacto que tienen en calidad y años de vida ganados tenderá a corregirse progresivamente y en lo que se refiere a la prevención de enfermedades, los inminentes avances en la genética jugarán un papel crucial. El reciente desciframiento del genoma humano y el rápido desarrollo tecnológico en genómica y proteómica, además de mejorar nuestra capacidad de diagnosticar y tratar enfermedades aprovechando los conocimientos genéticos, multiplicarán de forma importantísima en los años venideros nuestra capacidad de manipular genéticamente muchas condiciones de las cuales se originan enfermedades, de predecir el riesgo de enfermedades y de predecir las respuestas a un determinado tratamiento. Por otra parte, estamos empezando a percibir el beneficio de nuevas tecnologías como la de los sistemas automatizados para la producción de matrices genéticas (microarrays o chips de ADN) que están empezando a propiciar un avance importante en nuestra capacidad y rapidez para detectar anomalías genómicas. Por tanto, es de esperar una elevada concentración de recursos en el área de la prevención y una creciente demanda social de este tipo de atención sanitaria, lo cual impulsará nuevos perfiles de profesionales y de colectivos médicos.

También es evidente el creciente interés por el área de la alimentación como elemento fuente de salud, ya sea en el mejor control de los alimentos, en el desarrollo de nuevas estrategias de nutrición para prevención de enfermedades o incremento del rendimiento físico, y en el impacto de una mejor nutrición en el tratamiento de ciertas enfermedades.


Agrupación de tareas en grupos de trabajo multidisciplinarios

Las exigencias en relación con nuevas tecnologías y nuevos conocimientos está obligando a la creación de grupos multidisciplinarios de trabajo donde diferentes profesionales de la biomedicina y eventualmente de otras áreas como ingeniería o informática deben trabajar de forma coordinada para cubrir un proceso diagnóstico y terapéutico de forma global. Ello empieza a romper las fronteras rígidas de las especialidades y pone en estrecha colaboración gastroenterológos o hepatólogos con cirujanos, genetistas, radiólogos intervencionistas, epidemiólogos, patólogos y gestores clínicos, de tal manera que la necesidad de comunicación y formación será más por disciplinas concretas que por el global de toda una especialidad. Esta tendencia viene determinada no sólo por la exigencia profesional, sino por las exigencias de gestión clínica que van comprobando que la asistencia ofertada en este contexto para determinadas enfermedades de manejo complejo o muy tecnificado puede ser más eficiente que una asistencia tradicional.


Innovación tecnológica

Aparte de los avances en genética ya mencionados, se avecina un número importante de innovaciones tecnológicas en aparato digestivo y muy especialmente en el campo de la endoscopia. Los nuevos endoscopios de alta definición y la incorporación a la endoscopia de tecnología avanzada confocal o de tomografía óptica de coherencia permitirán practicar análisis histológico a través del endoscopio. Además, nuevas instrumentaciones endoscópicas permitirán avanzar en la cirugía endoluminal, acercando los endoscopistas a los cirujanos que practican técnicas laparoscópicas y obligando a que endoscopistas y cirujanos compartan algunas áreas de formación y se coordinen mejor en la práctica clínica.

Además, las innovaciones tecnológicas se potenciarán entre sí, ya que no es descabellado pensar que a través de nuevas instrumentaciones endoscópicas o laparoscópicas, quizá guiadas por robótica, podamos transfectar células del tejido gastrointestinal, hepático o pancreático para cambiar el fenotipo celular y prevenir aberraciones de la proliferación. Por otra parte, grandes avances pueden también esperarse del campo del diagnóstico molecular que propiciará herramientas que puedan determinar la probabilidad de posible respuesta a determinadas medicaciones para cada paciente individualizado, en ocasiones asociado al conocimiento de ciertos determinantes genéticos del paciente. Ello abrirá el campo del tratamiento farmacológico o de la terapia génica hacia una nueva conducta, donde primero las posibilidades de éxito de un determinado tratamiento serán evaluadas en base a la evidencia científica del análisis de la respuesta de aquel tratamiento en un número amplio de pacientes, pero a continuación se hará imprescindible una evaluación individualizada para ajustar la probabilidad de la respuesta sobre la base de condicionamientos moleculares o genéticos de la propia enfermedad que afectan a determinada persona y de los condicionamientos genéticos del propio individuo (farmacogenómica) que influirán el resultado final del tratamiento. Finalmente, algunos avances provendrán del campo de la investigación físico-química de nuevos componentes con afinidad por la biología tisular humana o del desarrollo de la microtecnología o nanotecnología con el desarrollo de nuevos componentes físicos de dimensiones minúsculas y capaces de detectar señales biológicas o electroquímicas de baja intensidad.


Realización de tareas gastroenterológicas y hepatológicas por profesionales distintos de los especialistas en Aparato Digestivo

Ya hemos comentado que la innovación tecnológica y la necesidad de trabajos multidisciplinarios abrirá la frontera de las enfermedades digestivas a profesionales provenientes de otras especialidades médicas o a otros profesionales no médicos. Ingenieros, economistas o informáticos se introducirán en el área digestiva, además, en algunos países ya se está planteando que algunas instrumentaciones podrían ser llevadas a cabo por técnicos de grado medio con una adecuada formación. En este sentido, estudios recientes demostraron que la sigmoidoscopia flexible como método de screening de pólipos rectosigmoideos puede ser realizada con igual eficacia y con un menor costo por enfermeras especializadas.

Además, la mejora en la formación y el fácil acceso a la información por parte de los médicos generalistas y la simplificación de algunos de los tratamientos en Aparato Digestivo (por ejemplo la patología gastroduodenal asociada a Helicobacter pylori) está llevando a un progresivo desplazamiento del nivel de asistencia de los pacientes con algunas patologías digestivas, pasando de la atención especializada a la atención primaria. Por otra parte, tanto en cuanto los digestólogos derivemos mayores esfuerzos hacia las áreas de nutrición, vamos a tener la necesidad de interactuar con profesionales de otras ramas como biofarmacia, bioquímica, enfermería o técnicos en nutrición, que están ocupando progresivamente un área de conocimiento con un enorme potencial, ya que la industria de la salud, al margen de la farmacología, tiene una elevada previsión de crecimiento con vistas al más que probable incremento de la demanda social en este campo. Incluso en un área de gran prevalencia como son los trastornos funcionales digestivos, vamos a tener la necesidad de coordinarnos con profesionales de la psiquiatría, psicología o neurología si se consolidan progresos y alternativas terapéuticas derivadas del conocimiento de la existencia de trastornos de la percepción como base de estos procesos.


Impacto de los cambios organizativos de la asistencia sanitaria en la especialidad de Aparato Digestivo

La reforma de la organización sanitaria iniciada en muchos países en las últimas décadas está cambiando sustancialmente las atribuciones y responsabilidades de cada uno de los estamentos de la cadena sanitaria y en especial el marco de relación de la medicina primaria con la especializada. Uno de los puntos clave en este sentido es el desarrollo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que ha mejorado el perfil de formación de estos médicos y ha ampliado sus competencias en el cuidado del paciente, en detrimento de algunas de las funciones que clásicamente venían llevando a cabo los médicos especialistas. Ello, que comporta una sensible mejoría en la atención del paciente, se ha realizado de forma progresiva y todavía heterogénea en muchas áreas sanitarias. Como consecuencia de la juventud de este proceso y de la heterogeneidad de su implementación, existe en el momento actual una importante confusión en la definición de las competencias de cada eslabón de la cadena de la asistencia al paciente y todavía está abierto el debate sobre cuál es la forma más eficiente de organizar la asistencia médica en sus diferentes niveles.

La necesidad de la derivación desde atención primaria a especialistas viene determinada básicamente por dos conceptos: la disponibilidad de técnicas diagnósticas, que están generalmente en manos de los especialistas, y la teórica mayor formación en una determinada área de conocimiento por parte de los especialistas, que debería redundar en una mayor eficacia diagnóstica y terapéutica. Ello plantea dos preguntas clave: 1) ¿hasta qué grado es necesaria una mayor profundidad de conocimientos para abordar eficazmente procesos diagnósticos y terapéuticos relativamente sencillos?; 2) ¿la posible accesibilidad a las pruebas diagnósticas directamente por parte de los médicos de atención primaria va en detrimento de la calidad de la indicación de la prueba y del rendimiento obtenido de su resultado? Las respuestas no son fáciles y a nivel internacional se han llevado a cabo estudios que intentan dilucidar estas cuestiones.

No hay dudas de que a partir de un cierto nivel de complicación o de requerimientos técnicos para abordar la enfermedad, la asistencia especializada ofrece un mayor rendimiento y ello se ha comprobado en estudios realizados en diferente tipo de patologías. En procesos más simples la cuestión permanece totalmente abierta, pero de lo que sí hay evidencias es de que los nuevos conocimientos sobre patogenia de las enfermedades, que conllevan cambios en actitudes diagnósticas y terapéuticas, son incorporados con mayor rapidez en el ámbito de la atención especializada que en el de la medicina primaria. Además, en el proceso de implementación de estos cambios, las desviaciones de lo que podríamos considerar las conductas más aceptadas se han producido con mayor frecuencia en el ámbito de la atención primaria que en el del gastroenterólogo. Ello, que no deja de ser lógico por la mayor posibilidad de dedicación de los especialistas a áreas de conocimiento restringidas, no va en contra de que el abordaje de esta patología se haga en el ámbito de la atención primaria, lo único que indica es que es necesaria una más estrecha comunicación y colaboración entre los dos estamentos para que las novedades en la información lleguen con la mayor prontitud posible al ámbito de la medicina primaria y que los mensajes transmitidos desde la medicina especializada sean claros y no contradictorios como a veces sucede.

El otro punto clave es el que hacíamos referencia en la segunda pregunta, con respecto a la conveniencia de que los médicos de Atención Primaria tengan acceso directo a pruebas complementarias. Sobre esta cuestión también ha existido un amplio debate, de momento no totalmente resuelto, a nivel internacional. Son varios los estudios que han apuntado que el porcentaje de indicaciones de la endoscopia digestiva que se ajustan a las recomendaciones apropiadas elaboradas por diferentes paneles de expertos, es superior cuando la indicación proviene del gastroenterólogo que cuando proviene del médico de atención primaria o de médicos internistas. Sin embargo, nuevamente ello no debería contemplarse como una evidencia a favor de negar el acceso directo a la endoscopia por parte de los médicos de atención primaria, sino que debería avalar el concepto de que necesitamos nuevamente un esfuerzo de colaboración para que la idoneidad de las indicaciones sea eficazmente transmitida desde el gastroenterólogo al médico de atención primaria.

De todas estas consideraciones queda patente que el gran reto de la organización sanitaria es consolidar un proceso de acercamiento para que gastroenterólogos y médicos de atención primaria de cada área sanitaria trabajen conjuntamente en la definición de en qué eslabón de la asistencia se trata cada proceso, basándose en criterios de eficiencia y no de corporativismo profesional. Ello debería hacerse discutiendo guías clínicas de cada proceso y consensuando las situaciones donde puede ser conveniente referir el paciente al especialista, quién y cómo solicita las pruebas complementarias, cuándo y en qué condiciones el paciente, una vez asistido en la medicina especializada, debe volver a controlar su enfermedad en la atención primaria, cómo y quién se responsabiliza de proporcionar al paciente la información sobre su enfermedad, y cómo se organiza una comunicación fluida entre atención primaria y el especialista, compartiendo una base de datos común para los dos niveles.

Cada vez más una serie de enfermedades digestivas de baja complejidad serán tratadas mayoritariamente en el ámbito de la Atención Primaria y ello probablemente comportará cambios significativos en el perfil de los especialistas en Aparato Digestivo del futuro, creando la necesidad de dos tipos de perfiles. Un especialista básico que abarque con eficiencia la mayoría de los procesos digestivos de baja y media complejidad y que tenga formación en endoscopia básica u otro tipo de tecnología diagnóstica o terapéutica de mediana complejidad. Este especialista tendrá su nicho en los hospitales generales básicos, trabajando en íntima colaboración con los médicos de atención primaria del área y con los médicos internistas y cirujanos de su institución. El otro perfil de especialista corresponderá al ubicado en los hospitales de referencia y que deberá trabajar integrado en grupos multidisciplinarios con profesionales de otras especialidades. La razón de ser de este especialista pasará por dominar áreas de capacitación de elevada complejidad tecnológica o por desarrollar investigación de calidad y competitiva, de tal manera que pueda ser punto de referencia para la elaboración de recomendaciones de actuación en determinadas enfermedades o abanderado de la introducción de nuevos conceptos diagnósticos, terapéuticos, preventivos u organizativos en la especialidad.


Condicionantes a considerar en la remodelación del programa de formación de la especialidad de Aparato Digestivo

Como ha quedado patente en las líneas precedentes de este texto, los argumentos que justifican la necesidad de un cambio en el programa de formación de especialistas en Aparato Digestivo son muchos, y en el momento presente múltiples colectivos médicos y las autoridades sanitarias están llegando de forma simultánea a la conclusión de que es necesario articular una nueva propuesta. Por tanto, el momento parece oportuno para la reflexión colectiva.

La reforma debe abordar cuatro ejes centrales: ampliación del proceso de formación, incremento del período de formación básica en las diferentes ramas de la medicina interna, un período de formación troncal común para todos los distintos futuros especialistas y variedad de ofertas en la parte final de la formación configuradas en áreas de capacitación específica o programas de clínicos-investigadores. La definición de los contenidos precisos de cada uno de los períodos debe ser motivo de cuidado análisis y las áreas de capacitación deberían incluir como mínimo la Hepatología y la Endoscopia avanzada.

Esta reestructuración pretende dar respuesta a las necesidades de la formación futura. A partir de una formación troncal la oferta de especialistas debería diversificarse en diferentes perfiles de especialización orientados a cubrir las necesidades laborales de especialistas generalistas dedicados a cubrir la asistencia especializada de hospitales básicos de primer o segundo nivel y la de especialistas particularmente cualificados en áreas de capacitación para cubrir posiciones en hospitales de tercer nivel con alta tecnificación. Además, el programa debería introducir el concepto de la investigación como una parte inherente y consustancial de la formación de especialistas. Ello podría realizarse incluyendo un período de formación básica en investigación durante la parte final del período troncal e introduciendo la nueva figura del clínico-investigador en áreas concretas de conocimiento de la especialidad.

Este planteamiento obliga a romper la rigidez actual de las especialidades médicas, ya que el acceso a la formación en áreas específicas de capacitación o a los programas de clínico-investigador deberá abrirse desde distintas especialidades, de la misma manera que los médicos con formación en aparato digestivo básico podrán acceder a áreas de capacitación entroncadas con otras especialidades o áreas de conocimiento como la oncología médica, la cirugía, la inmunología, la nutrición y dietética, etc. Este proceso facilitaría la idiosincrasia de los nuevos especialistas con una mentalidad más abierta y una formación más flexible para integrarse en las unidades multidisciplinarias de una determinada patología. Cómo ello se articula y cómo se definen los contenidos de la formación de estos períodos de superespecialización y los requisitos para acceder a ellos desde distintas ramas de formación básica, precisa de un análisis profundo, abordado con espíritu abierto e innovador y desprovisto de conceptos atávicos de corporativismo de las especialidades médicas.