Proposal for a clinical management model in internal medicine

Abstract
The chaos and identity crisis experienced by internal medicine (IM) and the fact that the general public and health authorities are unaware of the characteristics and content of the specialty has led to a lack of interest from the parties involved and to a gradual reduction in the functions of the IM physician as a result of competition from specialties that have access to the most advanced technology. The new and changing social, economic, and cultural environment should be seen as an opportunity for IM to improve, with its physicians as agents of change. Thus, IM will find its place as a specialty with access to a limitless market by becoming necessary, decisive, and irreplaceable. In these circumstances, a management philosophy with defined product lines and demonstration of profitability in the search for competitive innovation can lead to improved results and reduced costs based on criteria of efficiency, quality, ethics, and safety. Clinical management models look for ways to decentralize responsibility and improve the relationship between professionals, users, and managers, as well as to control costs by linking clinical activity with its financing. The essence of clinical management is to bring efficacy (what can be achieved) closer to efficiency (the results), whereas an improvement in quality must necessarily reduce the gap between the best clinical care possible and routine daily activity.

Key words
Internal medicine, clinical management, reengineering

Artículo completo
Introducción

La medicina interna (MI) es la especialidad médica de carácter preferentemente hospitalario de más larga tradición¹ que surge a finales del siglo XIX, en Alemania, antes de que William Osler predijera –en 1897– que durante el siglo XX sería la especialidad más completa, solicitada y gratificante, así como una elección vocacional para los estudiantes de medicina.^2,3 Esta predicción estuvo vigente hasta finales del siglo XX, cuando se inicia la gran crisis de la especialidad, que llega hasta nuestros días, ante la dificultad para perfilar su identidad y límites por el desarrollo del resto de las especialidades médicas. Osler estableció el perfil del internista definiéndolo como generalista, plural y distinguido, lo que se ha dado en llamar el ideal osleriano.^3,4 Los internistas se forman bajo el principio de que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad, objetivos que requieren una formación académica de alto nivel pero tecnológica y socialmente de difícil consecución ante la presión del resto de las especialidades, el menor arraigo de la especialidad y la realidad social y económica.¹

Aunque no habrá buena gestión sanitaria sin buena medicina, tenemos que admitir que tampoco puede existir buena medicina sin buena gestión sanitaria.⁵ Formados en la idea de que hay que hacer buena medicina basada en nuestra formación y conocimientos, así como en principios éticos, es preciso añadir a nuestra práctica clínica elementos de gestión clínica, calidad y seguridad asistencial. De tal manera que nuestro compromiso profesional y social sea ofrecer a nuestros pacientes los mejores resultados posibles (efectividad) con medidas útiles (eficacia) y con los menores inconvenientes y costos (eficiencia).¹

La clínica y la gestión deben buscar un punto de encuentro para compartir conocimientos y proporcionar la mejor medicina posible con los recursos disponibles teniendo en cuenta que la función de los gestores es evaluar intervenciones y proporcionar al médico información completa de la máxima calidad y que la de los clínicos es evaluar pacientes y utilizar la información de la forma más idónea.⁶

La respuesta al caos, crisis de identidad y desarraigo de la especialidad –más aun en hospitales de alto nivel tecnológico donde puede llegar a convertirse en una especialidad marginal, cuando no en un servicio evitable para sus directivos⁷– es una oportunidad para la innovación mediante el rediseño y la lucha contra la imagen no superada de los especialistas en MI como consumidores de recursos –camas y estancias– y poco resolutivos frente a otros especialistas.


Medicina interna


El servicio

El Servicio de Medicina Interna (SMI) tiene como misión, o propósito, la atención integral especializada de los enfermos de MI con especial atención a los procesos médicos más frecuentes que afectan a la población adulta del entorno o área asistencial asignada.¹ Tiene un contenido docente e investigador acorde con las líneas marcadas en la misión del hospital en el que se integra. Aspectos esenciales son la capacidad integradora, el interés por la epidemiología y la prevención, así como el contenido docente e investigador, todo ello dentro de un contexto ético,⁸ de calidad⁹ y de seguridad^10-12 y en el marco de la Ley de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica¹³ y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.¹⁴

La visión, o lo que quiere el Servicio, es tener un elevado nivel científico-técnico, competitivo y orientado al cliente a través de la implicación de todos sus miembros. Tanto la misión como la visión deben definirse e integrarse en el medio en el que se desenvuelva el servicio.¹

Los SMI siguen siendo piedras angulares tanto en los hospitales comarcales como en los de alta tecnología. En cualquier nivel de actuación siempre el SMI es el que más enfermos atiende dentro de las especialidades médicas, más aun cuando el hospital es más pequeño (desde el 8.5% del total de altas médicas hasta el 26%), donde también la estancia media es menor (estancia media bruta desde 10.1 hasta 14 días).^15,16 Es la especialidad con mayor implantación, con un total de 6.4 internistas por 100 000 habitantes y, en los hospitales, de 2.5 internistas por cada 100 camas, llegando en los comarcales hasta 4 internistas por cada 100 camas.¹⁷

El número total de altas emitidas por los internistas supone el 14.73% de la totalidad de altas hospitalarias, muy similar a las emitidas por el conjunto de especialidades médicas, que suponen el 15.79%. El número de estancias es mayor y equivale al 20% de las estancias hospitalarias. Los internistas gestionan el 12% del costo total de las hospitalizaciones con una estancia media algo mayor (10 días frente a 9 días del resto de especialidades médicas), justificado en parte por una mayor complejidad de los casos.¹⁷

Los SMI deben disponer de una cartera suficientemente amplia de oferta de servicios que debe adecuarse al medio, pero que sirva como un abanico de posibilidades ante la situación de privilegio de la especialidad con acceso a un mercado ilimitado para encontrar y asumir los nichos más favorables:


pacientes sin diagnóstico preciso o no evidente, con procesos no focalizados en un órgano o sistema, con enfermedades sistémicas, complejas o de difícil diagnóstico;

enfermo pluripatológico;

personas mayores o de edad avanzada en situación de enfermedad aguda o crónica agudizada;

pacientes ingresados en unidades especiales multidisciplinarias;

pacientes ingresados en las nuevas áreas desarrolladas como alternativas a la hospitalización convencional o tradicional;

enfermos en la fase paliativa de la enfermedad;

pacientes que presentan una emergencia o requieren atención urgente;

pacientes quirúrgicos con problemas médicos o para evaluación del riesgo quirúrgico;

pacientes con enfermedades raras, sin una especialidad bien definida a la que referir en el hospital o a los que otras especialidades no aporten valor añadido (coma vegetativo, infección nosocomial de larga estancia...);

pacientes complejos que a su ingreso se supone precisarán múltiples o costosas exploraciones complementarias para el diagnóstico (terciarismo).

Este decálogo se concreta y resume en tres características principales de nuestros posibles clientes: enfermos crónicos, complejos o con varias enfermedades, y puede llevar a que el servicio se considere central de diagnóstico y tratamiento y los médicos que lo forman, coordinadores de casos complejos y difíciles. Claro que ni los pacientes ni los gestores conocen bien lo que puede ofrecer un internista y, por tanto, no lo demandan. Incluso desde los propios profesionales hay divergencias en cuanto a los conceptos que mejor definen la MI.

Los cambios sociales como la inmigración, la tecnología y la demografía suponen oportunidades de mejora ante las situaciones de aumento de la población geriátrica y su feminización, presencia de inmigrantes y pacientes afectados por enfermedades crónicas o con varias patologías simultáneas, descenso de la población infantil y envejecimiento de la población con una sociedad vieja en la que se anuncia que pasaremos más años siendo viejos (mayores de 65 años) que siendo jóvenes (entre 18 y 65 años).¹⁸ En la actualidad cerca del 20% de la población tiene más de 65 años y cerca del 2% tiene más de 80; la esperanza de vida de la mujer es de 84 años y la del hombre, de 77. Las personas mayores hospitalizadas presentan problemas específicos con diferencias significativas respecto de los pacientes más jóvenes: dificultades diagnósticas, efectos iatrogénicos, utilización inadecuada de métodos diagnósticos y terapéuticos, dificultades al alta por pérdida de capacidades físicas o mentales, estancias más prolongadas, mayor mortalidad y mayor carga de cuidados con mayor demanda de recursos humanos.¹⁹ Sin embargo, aunque el envejecimiento de la población es una de las grandes causas que suelen aducirse para justificar el aumento del gasto sanitario, incluido el disparatado incremento de la factura farmacéutica, que amenaza con devorar los presupuestos de salud, este mito es cuestionable, ya que el envejecimiento sólo está incrementando el gasto sanitario en un 0.7% anual y así seguirá hasta 2040. El problema no es la atención estrictamente sanitaria, sino la sociosanitaria, que es urgente desgajar del sistema de salud.²⁰

La especialidad

La especialidad de Medicina Interna inició su andadura en Alemania, en 1882, cuando se celebró el primer congreso de Medicina en Wiesbadem. Toma auge y desarrollo durante el siglo XX de la mano de Willian Osler, el gran maestro de la MI estadounidense y mundial,² pero a partir de 1990 mengua en popularidad y decae el perfil de generalista osleriano ante el progreso científico y médico-técnico que facilita el desarrollo de los subespecialistas.³ En España, la Sociedad de Medicina Interna fue fundada en 1952, aunque el término “medicina interna” ya se utilizó en 1919 en el primer congreso nacional de Medicina.²¹ Como precursor y pionero de la MI se menciona a Letamendi (1828-1897) figura discutida como primer internista generalista, secundado posteriormente por Jiménez Díaz y Pedro Pons.^2,21

La MI abarca la atención de pacientes que precisan desde cuidados primarios no complicados hasta problemas complejos en pacientes ingresados o ambulatorios y cuidados continuos de pacientes con enfermedades múltiples, complejas y crónicas^22-24 y se debate entre la rutina y la complejidad,³ sin un área definida de actividad o conocimiento, como otras especialidades centradas en un órgano o sistema. A los internistas se les exige maestría en técnica, diagnóstico, procedimiento, tratamiento o cuidados,²⁵ pero también en informática, gestión y dirección y mando de equipos, así como mejora de calidad y eficiencia.²² Con aires culinarios y afrancesados la MI se define como la especialidad del ensamblaje,⁷ haciendo un símil con los recientes métodos de cocina de ensamblaje con productos de diversos orígenes, en la que son elaborados y posteriormente unidos o ajustados en productos finales por expertos profesionales que los sirven al cliente.

La fortaleza de los internistas se basa en su capacidad de adaptación a diversos escenarios y la polivalencia y capacidad integradora. La debilidad es la ausencia de tecnología instrumental propia. Frente a esta situación algunos responsables mantienen que el apuntalamiento y mejora de la especialidad pasa por el aprendizaje y adquisición de destrezas de las llamadas pruebas especiales (procedimientos propios de otros especialistas) con lo que se puede perder la verdadera técnica del internista, que reside en su versatilidad para el manejo de enfermos complejos y su diagnóstico y en el caudal inapreciable de credibilidad que le confieren su rigor y destreza semiológicos y propedéuticos.^26,27

Ante los avances tecnológicos, la MI ofrece una tecnología blanda que poco impresiona al público y que junto a su papel difuminado y heterogéneo causa un lento deterioro ante atributos como consumidores de recursos, con enfermos que otros no quieren, poco efectivos, con poca presión de mercado y con escasa capacidad resolutiva, lo que lleva a concluir a los mismos internistas que para avanzar hay que salirse de la especialidad. Frente a esto la MI debe demostrar su capacidad para integrar, su polivalencia y la visión globalizadora de pacientes y procesos, lo que la convierte en una especialidad clave e imprescindible, mejor valorada por directivos en hospitales comarcales que en universitarios.²⁸

Las amenazas son la competencia de especialidades centradas en un órgano o sistema y en el desconocimiento de la MI, sus contenidos y características por la opinión pública y las autoridades sanitarias. Sin embargo, el modelo de MI no se contrapone al modelo basado en especialidades centradas en órganos o sistemas (ambos son complementarios) y debe reubicar a la MI en un nuevo entorno demográfico, sociológico y tecnológico que ofrece oportunidades de mejora.

Las mejoras

La visión clásica de un servicio limitado por un espacio físico, manejado desde la perspectiva de una especialidad con actividad y carga asistencial correlacionada con el número de camas y éste con los recursos humanos, definidos como plantilla hospitalaria, debe dejar paso a una unidad funcional sin límites físicos, centrada en resolver los problemas del paciente, gestionado por una organización horizontal y participativa que utilice con criterios de calidad los recursos disponibles.

La atención debe pivotar alrededor del paciente (servicio sanitario) y no alrededor del espacio donde se presta este servicio (cama hospitalaria). Así, frente a la hospitalización tradicional o convencional y la disminución de camas de agudos, se han generado alternativas que permiten dar una respuesta adecuada a la atención de las enfermedades más prevalentes: unidades de hospitalización domiciliaria, hospitales de día, unidades de diagnóstico, unidades de corta estancia (salas de alta rápida), unidades de atención por procesos asistenciales.²⁹ Complementa este cambio asistencial la ampliación del concepto de consulta externa, interconsulta, atención permanente y formas de atención continuada con contacto exterior: telemedicina y ambulatorización de la actual medicina hospitalaria.¹ Las interconsultas en MI representan una carga de trabajo suplementaria de alrededor del 10% de sus pacientes ingresados, lo que supone un aumento considerable de su actividad profesional.¹⁷ Esta actividad no se suele recoger y supone una parte importante y cada vez mayor del trabajo de los internistas que puede derivarse en unidades de medicina interna de interconsulta y enlace con contenido funcional.³⁰

Un concepto asistencial clásico es admitir que el cierre del episodio de hospitalización es igual al alta hospitalaria, lo que favorece estancias prolongadas e inadecuadas. La nueva doctrina es que el alta hospitalaria no es sinónimo de cierre de episodio, ya que éste puede realizarse en otras áreas: son las alternativas a la hospitalización tradicional o convencional. De esta manera se consigue optimizar el empleo de cama hospitalaria, potenciar su uso adecuado y agilizar la rotación cama/enfermo.¹

Cualquier propuesta de cambio debe consolidarse sobre la base de estudios que demuestren que las medidas a aplicar mejoran cuidados o reducen costos, ofreciendo acortamiento de hospitalización –mejora del recurso cama–, agilidad diagnóstica y aumento de la ambulatorización –deshospitalización.

Para llegar mejor a nuestros clientes externos e internos y a nuestros proveedores es preciso identificar las fuentes de pacientes adecuados a un perfil definido y demostrar la rentabilidad de nuestras actuaciones a través de análisis de ingresos y gastos relacionados con el servicio.^31,32 La figura del internista como coordinador de casos complejos tiene dos ejemplos recientes que han obtenido gran difusión a través de un reportaje publicado en el diario “El País”³³ en el que, basados en los principios de que el 80% de los mayores de 65 años padecen tres o más enfermedades crónicas³⁴ y que en los pacientes ingresados en MI el 45% tiene más de tres procesos activos,¹⁷ se crean unidades asistenciales para pacientes con más años y más patologías denominadas: “Unidad de pacientes con pluripatología y atención médica integral” –Hospital 12 de Octubre de Madrid– o “Unidad de clínica de atención médica integral –Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.³³

Gestión clínica

Etica

En la conducta médica basada en el modelo de ética médica, el médico está básicamente motivado por su deseo de hacer todo lo que sea posible en bien del paciente, al margen del costo que ello suponga.³⁵ El reto al que se enfrentan los sistemas y organizaciones sanitarias es cómo desarrollar los incentivos apropiados para que en la conducta basada en la ética profesional se introduzca la dimensión del costo como un factor relevante en la toma de decisiones.³⁵ La medicina gestionada o medicina de gestión permite alcanzar el objetivo ético permanente: la búsqueda de la excelencia,³⁶ de tal manera que el clínico responsable tiene que verse a sí mismo como un gestor sanitario. Las bases conceptuales de la gestión clínica entroncan con los fundamentos éticos de la medicina de alcanzar la mayor excelencia profesional de los médicos y lograr los mejores cuidados sanitarios posibles para los enfermos (principio éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia).^8,37

Gestión

Gestionar implica antes que nada planificar, para posteriormente organizar, dirigir y controlar lo previsto. El servicio es una unidad de gestión que debe tener sus productos bien definidos, sus clientes y sus proveedores y su cuenta de resultados, asumiendo que sólo se gestiona lo que puede medirse.^36,38,39

La gestión clínica pretende optimizar los resultados de la actividad clínica, permitir que los profesionales tengan capacidad para organizarse y diseñar estrategias para la mejora de los resultados y la búsqueda de la satisfacción del paciente. Implica una transferencia de riesgos a los Servicios desde la Dirección con la posibilidad de ganar o perder en función de los resultados.¹

Los programas de gestión tienen muchos puntos en común con los de calidad ya que ambos persiguen en definitiva lo mismo: hacer bien el trabajo.⁴⁰ La gestión de calidad total supone la búsqueda de la excelencia, ligada a la competitividad, en todo lo referente a resultados y rendimientos de una organización mediante la autoevaluación, resaltando puntos fuertes y áreas de mejora y contrastándolo con un modelo de excelencia: el modelo EFQM (European Foundation for Quality Management), que se usa como base para el diagnóstico del sistema de gestión.⁴¹

La esencia de la gestión clínica pasa por reducir la brecha entre efectividad –capacidad de una intervención para producir efectos mensurables en salud (vidas salvadas, casos curados, tasa de reingresos) en condiciones reales o habituales de asistencia– y eficacia (eficaz) –capacidad de una intervención para producir un cambio deseable en condiciones ideales, pero no necesariamente experimentales–.⁵

A las claves de la gestión se puede llegar intentando contestar un par de preguntas: ¿qué explica que los resultados que en realidad se están consiguiendo (efectividad) queden lejos de los que pueden conseguirse (eficacia)?; ¿qué actuaciones acercan ambas?⁵

El resultado implica situar la gestión clínica en el centro del escenario y procurar una evolución de la medicina cada vez más basada en la efectividad, orientada al usuario y con una preocupación por el mejor uso alternativo de los recursos de que se dispone.

Calidad

La última línea en cualquier cuenta de resultados de una organización sanitaria pasa por muertes aplazadas (aplazamiento de mortalidad) y calidad de vida ganada (mejora de calidad de vida). Entre el mejor posible cuidado y el cuidado rutinario diario existe un abismo que favorece los errores médicos y los sistemas inseguros. Aunque el sistema esté plagado de marcadas ineficiencias, el caos puede ser una condición para la innovación,^22,24 y la calidad evaluarse salvando el abismo entre eficacia y efectividad.⁴²

En medicina interna, los principales objetivos de calidad son dos:

1) Reducir la estancia media o adecuarla al funcionamiento y casuística. De esta manera controlaremos nuestra auténtica lista de espera que está en urgencias, siendo ésta la vía de ingreso del 90% de los pacientes de MI.

2) Evitar las listas de espera en consultas externas aumentando el número de primeras consultas y gestionando esta actividad aunque la hospitalización sea el gasto asistencial más importante –el 58% de los costos de un hospital de agudos son de hospitalización, frente al 17% de consultas externas y 13% de urgencias–.⁴³

Para poner en práctica la orientación al paciente y su participación en la toma de decisiones, el hospital debe disponer de información actualizada de sus opiniones sobre la asistencia sanitaria recibida y de la evolución de los servicios que le presta a la sociedad. La satisfacción del paciente depende de la diferencia entre sus expectativas y sus percepciones de cómo ha sido atendido. Para el seguimiento de los objetivos de calidad se utilizarán encuestas a los pacientes y sus familiares que valoren las actuaciones, así como los índices de reingresos, mortalidad, reclamaciones, altas voluntarias, autopsias, reacciones adversas a medicamentos, infecciones nosocomiales, caídas intrahospitalarias, úlceras por presión, índice de codificación de historias, calidad del informe de alta, etc. La actividad de calidad se realizará a través de líneas de actuación para mejorar la asistencia orientada al usuario, dentro del marco legal de la nueva Ley de Autonomía del paciente.¹⁰

Seguridad (prácticas seguras)

Recientemente comenzó a considerarse importante mejorar la atención sanitaria en términos de seguridad mediante la prevención de accidentes asistenciales e introduciendo métodos de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención. La primera alerta de seguridad se enunció en 2002 y es la inadecuada identificación de pacientes, con estrategias de mejora con la utilización del brazalete identificativo y de un sistema de código de barras.¹⁰ Se publicaron otras cuatro alertas más –cinco, en total– sobre introducción de prácticas seguras ya establecidas que se priorizan en función de la evidencia científica de mayor impacto y costo de aplicación:¹¹ identificación de pacientes, subvaloración de traumatismo, riesgo de potasio intravenoso, cirugía en lugar erróneo e inmovilización de pacientes, y que suponen un nuevo reto para mejorar nuestra práctica clínica en aspectos de seguridad –prácticas asistenciales seguras–.¹²

Instrumentos de gestión

Entre las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la dirección por objetivos (DPO), sistema que engloba los procesos de previsión y control de gestión mediante la descentralización en centros de responsabilidad que marquen sus propios objetivos y se los evalúe racional y equitativamente sobre la base de los logros alcanzados.^44,45

El nivel de actuación de los facultativos es el de la microgestión o gestión de la asistencia sanitaria individual, donde se basa la eficacia (aquello que puede conseguirse si todo funciona bien). El objetivo es mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el cuidado de los pacientes. Debe centrarse en los procesos más frecuentes o más relevantes por algún criterio clínico (gravedad, consumo de recursos, etc.) ya que un número limitado de procesos constituye un alto porcentaje de los ingresos y en ellos debe centrarse la gestión de la unidad (el 20% de la población consume el 80% de los recursos sanitarios). La metodología consiste en elaborar o adaptar guías o vías de práctica clínica basadas en evidencias científicas y evaluación tecnológica (sensibilidad, especificidad y valor predictivo).¹ Recientemente, en la atención a pacientes con trastornos crónicos comenzaron a utilizarse como herramienta los programas de gestión de enfermedades (PGE), cuyas ventajas proceden del potencial para mejorar los cuidados y reducir los costos.⁵

El segundo nivel de actuación es el de los procesos asistenciales y del Servicio y tiene que ver con la efectividad (grado de consecución del potencial máximo en función de la realidad) o medida en la que se consiguen los objetivos ideales, e incluye la mejora de la gestión de los procesos tanto asistenciales como administrativos, es la mesogestión. El objetivo es la mejora de los resultados de la práctica clínica y la responsabilidad es del Jefe de Servicio. Cada unidad debe determinar qué la define, cómo puede contribuir a la mejora del proceso y en qué fase puede mejorar (estancia media, demoras, reingresos, criterios de derivación, etc.) y cómo mejorar la continuidad asistencial y la atención integral desde la perspectiva del paciente. La metodología consistirá en la gestión y mejora de procesos, análisis de utilización de recursos y de resultados clínicos, protocolos y procedimientos, métodos de uso apropiado y técnicas de mejora continua de la calidad.¹

El tercer nivel es el de gestión del servicio o de la utilización de recursos. Es el nivel de responsabilidad sobre la eficiencia o relación entre beneficios –productos o resultados– obtenidos y costos –o recursos– empleados. Es el mejor método de producir un cambio que se relaciona con la forma más económica de obtenerlo y con los menores efectos secundarios. El objetivo es la optimización de costos buscando la eficiencia para conseguir la equidad, la macrogestión. La metodología, los sistemas de control de gestión, medida y evaluación de la actividad, análisis de las desviaciones, evaluación tecnológica (costo-efectividad) e innovaciones de la organización y de gestión.⁸ Para que el médico adopte el criterio de eficiencia en sus decisiones es preciso que se establezcan incentivos que premien la puesta en marcha de dicho criterio evitando que se premien las conductas ineficientes.⁶

Modelo organizativo y funcional

Cuando existan desviaciones de objetivos o como herramienta de gestión y ante la diversidad de patologías y situaciones clínicas es importante valorar la puesta en marcha de alternativas asistenciales o unidades de gestión con diversos criterios y con el fin de centrar, agrupar y mejorar los recursos disponibles: 1) ante desvíos de estancias y consumo de recursos: unidad de corta estancia u hospital de semana (favorecen la reducción de estancias) o unidades de terciarismo (suponen el 2% de ingresos y recogen pacientes de elevado costo por uso de tecnología compleja);⁴⁶ 2) unidad de cuidados paliativos para cuidar sin curar; 3) unidad de pacientes mayores ante aumento etario o pluripatológicos;⁴⁷ 4) aumento de ambulatorización para mantener camas fuera del hospital en la hospitalización y asistencia domiciliaria; 5) mejora de relación con asistencia primaria y relaciones internas: unidad de medicina interna de enlace o como hospitalista que maneja y trata a los pacientes ingresados;^48,49 6) disminución de la lista de espera en consultas con la puesta en marcha de consultas de orientación de pacientes,⁵⁰ o mejora de la eficiencia con consulta única o de alta resolución.⁵¹

En resumen, la mejora de gestión debe abarcar nuevos aspectos asistenciales, como la asistencia sin curación más allá de los pacientes oncológicos, y que llegue a enfermos terminales crónicos que precisan alivio del dolor u otros síntomas; la atención del paciente mayor, que incluya aspectos sociales y alternativas como rehabilitación y asistencia domiciliaria. La continuidad de cuidados en una edad como la adolescencia puede motivar el desarrollo de unidades propias de esta edad, fundamentalmente en colaboración estrecha con los pediatras. Por tanto, las unidades de paliativos, mayores y adolescentes son sin duda focos de atención en los que el internista debe desarrollar sus funciones. Además, el internista, como consultor o formando parte de equipos multidisciplinarios, puede participar en las distintas unidades que puedan existir en el hospital, así como en urgencias, bien en las guardias de presencia física o como consultor en el horario de trabajo. Así surgen líneas de productos emergentes: urgencias, adolescentes, mayores, paliativos, consultoría. Al margen de estas alternativas según las necesidades de gestión, se pueden crear unidades funcionales para el diagnóstico y tratamiento de problemas específicos con la participación de internistas para el manejo integral de ciertas patologías que optimizan recursos y reducen costes hospitalarios: clínicas de insuficiencia cardíaca, ferropatología, lípidos, factores de riesgo cardiovascular, etc.¹

Reingeniería o rediseño: innovación competitiva


Las organizaciones sanitarias operan en entornos específicos y generan servicios específicos, pero son empresas⁵² y por tanto pueden y deben ser gestionados con los mismos principios y criterios de dirección.

Una cultura empresarial ganadora debe aspirar a gobernar el caos, haciendo de la anticipación y la flexibilidad las señas de identidad que permitan a la organización comprometerse en el desafío de la innovación permanente.

La innovación competitiva supone una transformación que implica ruptura y se lleva mal con la cultura cortoplacista de no asumir retos y pensar que el paso del tiempo lo arreglará todo. Conlleva una cultura de asunción de riesgos que tiene su principal enemigo en la burocracia. Esta innovación competitiva que descansa sobre valores surge de la confluencia de tres elementos básicos: tecnología (tecnologías de la información y las comunicaciones: TIC), conocimiento (información, formación y comunicación) y cooperación.⁵¹


La reingeniería en las instituciones de salud es un proceso de cambio creativo, de reinventar y renovar las estructuras, los procesos, los sistemas y las maneras de medir los resultados y el desempeño de la organización. La reingeniería está enfocada a los resultados, que se miden de acuerdo con la satisfacción del usuario.^52,53

El nuevo y cambiante entorno demográfico, sociológico, cultural y tecnológico debe interpretarse como oportunidades de mejora para reubicar los servicios de medicina interna, buscar un cambio radical centrado en “qué queremos ser” y no en “qué somos”, y donde todos los cambios sean entendidos como oportunidades de mejora.⁵⁴

Supone el empleo de métodos de trabajo con metodología específica y participativa para identificar problemas, proponer intervenciones de mejora y seleccionar resultados, permaneciendo abiertos para incorporar mejoras. Los grupos participativos liderados por profesionales con experiencia clínica y de gestión actuarán junto a estamentos sanitarios, asociaciones de vecinos, enfermos y familiares.⁵⁴

La reingeniería está siendo utilizada por Medicina Interna del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona con conclusiones iniciales que identifican aspectos relevantes, seleccionan problemas y plantean soluciones para la mejora de la gestión de procesos y la potenciación de habilidades no clínicas.⁵⁴

Así, se consideran oportunidades de mejora la atención al paciente geriátrico, crónico, pluripatológico e inmigrante; como amenazas, la competencia de otras especialidades y el desconocimiento de la especialidad; como puntos fuertes, la capacidad de adaptación e integración y la polivalencia y, por fin, como punto débil, la ausencia de tecnología instrumental propia que los pacientes asocian con otras especialidades.⁵⁴

Los problemas detectados por su relevancia y por la posibilidad de solución factible se concretan en: 1) la fragmentación y compartimentación de la asistencia; 2) la descoordinación y el enlentecimiento de procesos; 3) el desequilibrio entre necesidades para atender la demanda de urgencias y la oferta de medicina interna que lleva a una saturación permanente en urgencias.

Las intervenciones que se proponen son: 1) la unificación de los servicios de medicina interna y urgencias con plantillas unificadas y polivalentes; 2) el cierre de episodios hospitalarios de los pacientes estables en unidades de apoyo (hospitales de rehabilitación, convalecencia, crónicos) y 3) la disminución de la demanda de urgencias mediante circuitos alternativos (hospitalización domiciliaria, hospital de día, telemedicina).⁵⁴

Estos resultados son propios y exclusivos del lugar donde se aplica la reingeniería y debe ser cada centro el que defina las características de lo que quiere o pide que sea la medicina interna, aplicando ésta o cualquier otra herramienta de gestión con el fin de conseguir que la MI sea pionera en los objetivos bioéticos de prevención de la enfermedad, alivio del dolor, asistencia sin curación y evitación de la muerte prematura,³⁶ que incluye curar, cuidar, rehabilitar y paliar con criterios de ética, gestión, calidad y seguridad.

Conclusión


Para que la medicina interna siga siendo imprescindible en una asistencia hospitalaria marcada por valores económicos, sociales y demográficos es preciso enfrentarnos al caos aplicando criterios de rediseño e innovación de la especialidad.

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