UTILITY OF ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS IN HEART FAILURE

Abstract
Evidence-based medicine is an accepted goal that should be sought by physicians in their clinical practice. Over the last 30 years, a remarkable number of large, double-blind, controlled trials have been conducted in patients with chronic heart failure. These trials have studied clinically significant outcomes, including all-cause death or death outcomes combined with relevant non-fatal events (e.g., hospital admissions). The renin-angiotensin system (RAS) plays a major role in cardiovascular disease and during the past decades extensive research have investigated the possible benefit of the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi) in different clinical conditions. Accordingly, these agents have been recommended for the treatment of heart failure, hypertension, and myocardial infarction. After ACEi, a new pharmacologic group of RAS blockers has launched, the family of angiotensin receptor blockers. These drugs have shown to be as effective as ACEi and better tolerated. The aim of this document is to review the rationale and clinical evidence of the usefulness of angiotensin receptor blockers in heart failure.

Key words
heart failure, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, angiotensin

Artículo completo
Introducción

El enfoque terapéutico de la insuficiencia cardíaca (IC) ha experimentado un cambio considerable en los últimos años. Con la incorporación de fármacos como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de aldosterona que actúan sobre la activación neurohormonal, principalmente el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), se ha conseguido mejorar significativamente el pronóstico de la enfermedad y frenar su progresión. Sin embargo, a pesar de estos avances, la IC sigue presentando una morbimortalidad muy alta y un progresivo aumento en su prevalencia, por lo que parece necesario seguir investigando nuevos fármacos para mejorar el pronóstico y, si es posible, prevenir su aparición. Se demostró que la activación del SNS y del SRAA son los principales determinantes de la progresión de la IC y de su pronóstico.¹ En concreto, se sabe que el SRAA se encuentra sobreactivado en la IC y desempeña una función esencial en la fisiopatología de la enfermedad.² La inhibición del sistema mediante los IECA demostró mejorar los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, disminuir la progresión de la enfermedad en la disfunción ventricular asintomática y aumentar la supervivencia en IC asociada a función sistólica disminuida.^3,4 Por ello, las principales directrices de tratamiento establecen que los IECA son fármacos de primera elección y están indicados en todos los pacientes con IC clínica o disfunción ventricular asintomática con fracción de eyección < 35%, si no hay contraindicaciones específicas para su uso.^5-7


Por qué utilizar antagonistas de receptores de angiotensina II

Aunque los IECA demostraron mejorar la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, diferentes estudios señalaron que una proporción significativa de pacientes no reciben dicho tratamiento. Esto ocurre no sólo en atención primaria, sino incluso en series hospitalarias, y aunque en los últimos años la situación ha mejorado, sigue siendo un aspecto clínicamente muy relevante.^8-10 Asimismo, las dosis utilizadas según los registros son, en muchas ocasiones, inferiores a las dosis que demostraron beneficio en los ensayos clínicos.^11-15 Es posible que esto ocurra por los efectos secundarios de los IECA, como tos seca, hipotensión e insuficiencia renal.^16,17 Por otra parte, aunque la utilidad clínica de los IECA clásicamente se atribuye a la inhibición que ejercen sobre el SRAA, ya desde el principio existían dudas acerca de la capacidad de estos fármacos para inhibir el sistema a largo plazo. Actualmente se sabe que en el tratamiento crónico con IECA, los niveles de angiotensina II y de aldosterona pueden volver a elevarse, al menos en algunos pacientes. Esto puede deberse, en parte, a que los IECA son inhibidores competitivos cuya acción se puede sobrepasar con el aumento endógeno compensatorio de renina y angiotensina I.¹⁸ Pero, además, aunque los niveles circulantes de angiotensina II puedan estar disminuidos por acción del IECA, persiste actividad tisular de dicha enzima no inhibida que puede desempeñar un papel muy relevante localmente, y concretamente en el miocardio. Por otra parte, se observó que existen otras vías de producción de angiotensina II desde la angiotensina I mediante enzimas distintas de la ECA como quimasa, catepsina G o enzima generadora de angiotensina sensible a quimostatina (CAGE), incluso se describieron vías alternativas que pueden transformar directamente angiotensinógeno en angiotensina II, como activador tisular del plasminógeno (t-PA), tonina o catepsina G (figura 1). Por tanto, la producción de angiotensina II puede escapar, al menos parcialmente, al efecto inhibitorio de los IECA.¹⁹ Este fenómeno, que ocurre a pesar de un bloqueo efectivo de la ECA, parece tener relación con la progresión de la enfermedad. Se demostró que aproximadamente el 50% de los pacientes con IC mantienen niveles elevados de angiotensina II pese al tratamiento crónico con IECA, y son estos pacientes –en los que los niveles de angiotensina II persisten elevados– los que presentan peor pronóstico.²⁰

Figura 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona y degradación de la bradiquinina. Vías de síntesis de la angiotensina II independientes de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). CAGE: enzima generadora de angiotensina sensible a quimostatina; t-PA: activador tisular del plasminógeno, ECA: enzima convertidora de angiotensina. VI: ventrículo izquierdo.

Por otra parte, la ECA no sólo actúa catalizando el paso de angiotensina I a angiotensina II; la ECA es una enzima muy inespecífica y, además de la acción sobre la angiotensina I, actúa también transformando la bradiquinina en productos inactivos. Por tanto, los IECA también aumentan el nivel de bradiquininas. La bradiquinina ulteriormente estimula la producción de óxido nítrico y consecuentemente produce natriuresis, vasodilatación y regresión de la hipertrofia y fibrosis, lo que puede añadir efectos beneficiosos adicionales a la acción sobre la angiotensina II. De hecho, dado que con los IECA no existe una inhibición completa del SRAA, en los últimos años se propuso que el efecto beneficioso a largo plazo de estos fármacos podría residir más en el sistema de las quininas que en la propia inhibición del SRAA.²¹ Los IECA son fármacos, en general, bien tolerados, pero presentan en ocasiones algunos efectos adversos que pueden limitar su uso, como hipotensión, deterioro de la función renal, hiperpotasemia, angioedema y principalmente tos.²² La tos seca es un efecto secundario relativamente frecuente, y aunque no es grave, puede ser un problema muy importante porque es motivo de abandono del tratamiento en 10% al 20% de los pacientes.²³ Por ello sería importante disponer de fármacos que con una eficacia similar o mayor que la de los IECA presentaran menos efectos adversos, lo que podría evitar que fueran subutilizados en la práctica clínica en la IC.^24,25

Surge así la necesidad de buscar moléculas que actúen bloqueando de un modo más selectivo y eficaz la angiotensina II y combinen efectos cardiovasculares al menos tan favorables como los de los IECA, con un mejor perfil de tolerancia. En el hombre se reconocen dos tipos de receptores de angiotensina II, AT₁ y AT₂. Los efectos deletéreos característicos de la angiotensina II se ejercen todos ellos a través de la activación del receptor AT₁. Son principalmente vasoconstricción, proliferación vascular, secreción de aldosterona, proliferación de cardiomiocitos y aumento del tono simpático. Por el contrario, los efectos de la estimulación de los receptores AT₂, aunque no tan bien conocidos, son muy favorables para la hemodinámica cardiovascular y provocan vasodilatación, apoptosis y actividad antiproliferativa.²⁶ En condiciones normales, la angiotensina II tiene una preferencia muy selectiva por los receptores AT₁, por lo que los efectos del receptor AT₁ predominan de forma muy marcada. Por ello, para inhibir los efectos nocivos de la angiotensina II se desarrollaron los antagonistas de los receptores AT₁ (ARA II). Estos fármacos actúan de forma más específica y eficaz sobre el SRAA al bloquear el receptor AT₁ y, por tanto, inhiben las acciones nocivas de la angiotensina II independientemente de cómo se haya sintetizado ésta. Además, al bloquear el receptor AT₁, los ARA II permiten que la angiotensina II libre se pueda ligar a los receptores AT₂, lo que añadiría un efecto adicional potencialmente muy beneficioso.²⁷ Por otra parte, mientras los IECA inhiben la degradación de lam bradiquinina y aumentan la liberación de óxido nítrico con sus posibles efectos beneficiosos, los ARA II carecen de este efecto. Pero una de las principales ventajas clínicas de los ARA II frente a los IECA es su excelente tolerabilidad, que demostró ser similar a la del placebo; en particular es relevante la ausencia de tos irritativa o angioedema, ambos en relación con el aumento de las quininas. Por tanto, si bien con los ARA II se perderían los efectos favorables derivados de las quininas, en contrapartida se logra un perfil de tolerancia único.

Por todo lo expuesto, los ARA II se revelan como una opción muy atractiva para el tratamiento de la IC, bien como alternativa a los IECA o bien como tratamiento coadyuvante asociado a los IECA. De hecho, varios estudios a corto plazo demostraron que los ARA II son bien tolerados, tienen efectos hemodinámicos beneficiosos y aumentan la tolerancia al ejercicio en la IC.^28-30 Con estos antecedentes, en los últimos años se desarrollaron diversos ensayos clínicos dirigidos tanto a comparar los IECA con los ARA II, como a analizar las posibles ventajas de la combinación IECA-ARA II bajo la hipótesis de obtener un mayor beneficio mediante una inhibición más completa del SRAA junto al efecto adicional secundario al aumento de las quininas.


Estudios con antagonistas de los receptores de angiotensina II en la insuficiencia cardíaca

Ante estas expectativas, hay dos preguntas fundamentales que debería responder la investigación clínica para definir el papel de los ARA II en la IC: ¿Son los ARA II superiores a los IECA? ¿Sería mejor aprovechar la combinación de ambos para obtener el máximo beneficio posible en esta enfermedad de tan mal pronóstico?


Estudios de comparación IECA-ARA II

El estudio ELITE I (Evaluation of Losartan In The Elderly) fue el primer estudio a doble ciego a largo plazo que comparó un ARA II con un IECA en pacientes con IC. Fue diseñado para determinar si el losartán (dosis única de 50 mg/día) ofrecía ventajas respecto del captopril (50 mg tres veces al día) en cuanto a seguridad y eficacia. Fueron incluidos 722 pacientes de 65 años o más con IC de clase funcional II-IV y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%). La variable principal del estudio fue el deterioro de la función renal y mostró resultados similares en ambos grupos. Pero el losartán fue mejor tolerado, ya que por efectos adversos abandonó el tratamiento el 12.2% de los pacientes asignados a ese fármaco frente al 20.8% tratados con captopril (p = 0.002). Si bien no se observaron diferencias significativas en cuanto a la variable primaria, la mortalidad total (variable secundaria) en los pacientes tratados con losartán fue menor que con captopril (4.8% frente a 8.7%; p = 0.035) y este efecto fue básicamente debido a una disminución significativa en la tasa de muerte súbita.³¹ Estos resultados, tan favorables como inesperados, justificaron la realización de un segundo estudio específico de morbimortalidad.

El estudio ELITE II, con un diseño similar al ELITE I, tuvo como objetivo analizar específicamente si el losartán era superior al captopril en términos de supervivencia en la IC, ya que al no ser la mortalidad una variable primaria del ELITE I este primer estudio no tenía suficiente poder estadístico para afirmar que el ARA II era superior al IECA en este aspecto. El ELITE II fue un estudio aleatorizado, a doble ciego, que incluyó 3 152 pacientes de 60 años o más en clase funcional II-IV con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) y un seguimiento de 555 días (figura 2). Los resultados del ELITE II no confirmaron las excelentes expectativas suscitadas con el ELITE I y se demostró que el losartán no fue superior al captopril en la reducción de mortalidad total ni en la reducción de muerte súbita. Sin embargo, al igual que ocurrió en el ELITE I, el losartán fue significativamente mejor tolerado que el captopril, con una menor tasa de abandono de tratamiento debido a efectos secundarios (9.7% frente a 14.7%; p < 0.001).³² Cuando se compararon los efectos de los fármacos en cuanto a las manifestaciones clínicas, tampoco se encontraron diferencias en la mejoría de la clase funcional, de la calidad de vida, ni de los signos y síntomas de IC entre losartán y captopril.³³ Los investigadores concluyeron que los IECA siguen siendo el tratamiento de primera elección de la IC y, cuando éstos no son tolerados, el losartán es un fármaco útil como tratamiento alternativo. Una vez más, se volvía a demostrar que en medicina la información concluyente sobre morbimortalidad sólo se puede obtener con estudios específicamente diseñados en ese sentido.

Figura 2. Resultados del estudio ELITE II. Modificado de Pitt B y col.³²

En una primera lectura, los resultados un tanto decepcionantes del ELITE II apagaron muchas ilusiones sobre el papel de los ARA II en la IC. De hecho, tras los resultados del ELITE I se había llegado a sugerir que los ARA II podrían desplazar a los IECA en el tratamiento de la IC. Sin embargo, la realidad del ELITE II ha hecho que actualmente los ARA II queden relegados a una segunda línea en el tratamiento de la IC. Pero la interpretación de estos resultados puede tener también una lectura más positiva: el ELITE II nos permite sugerir que el tratamiento con un ARA II puede ser tan útil como un IECA en IC y con una tolerabilidad significativamente mejor. Por otra parte, se sugirió que quizá no fue acertado comparar una dosis habitual de losartán (50 mg en una toma diaria) con una dosis alta de captopril (150 mg distribuidos en tres tomas diarias). Esta dosis de captopril, si bien es la que demostró reducir la morbimortalidad en los ensayos clínicos, en la práctica clínica raramente se alcanza. ¿Podrían haber sido distintos los resultados del ELITE II si se hubiera decidido titular la dosis de losartán buscando el efecto de máximo bloqueo del receptor AT₁? En este mismo sentido, el estudio OPTIMAAL³⁴ comparó losartán con captopril en 5 477 pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca, infarto anterior transmural o reinfarto. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir losartán 50 mg diarios o captopril 150 mg diarios. Aunque el losartán fue mejor tolerado, no demostró superioridad frente al captopril, ni siquiera se cumplió el objetivo de no inferioridad. Del mismo modo, la dosis insuficiente de losartán pudo ser también jugar un papel en estos resultados.


Estudios de IC con la combinación IECA + ARA II

Al menos teóricamente podría resultar beneficioso combinar un ARA II y un IECA. De este modo quedarían asegurados los efectos beneficiosos derivados tanto del bloqueo completo y específico del SRAA como de la inhibición de la degradación de bradiquinina, aunque, como contrapartida, esta terapia combinada podría llevar a una menor producción de angiotensina II que, al no estar disponible para actuar sobre el receptor AT₂, haría que se perdieran los efectos beneficiosos secundarios a su estimulación. La terapia combinada IECA-ARA II ha sido contemplada desde diferentes perspectivas en patología cardiovascular. Así, en hipertensión arterial se observó que el tratamiento combinado de un IECA y un ARA II produce una disminución más intensa de la presión arterial que la terapia con uno de ellos.³⁵ Para determinar la utilidad en cuanto a morbimortalidad de la combinación IECA-ARA II en IC se diseñaron varios estudios:

El estudio Val-HeFT investigó el efecto de un ARA II (valsartán) en pacientes con IC de clase funcional II-IV y fracción de eyección < 40% que estaban recibiendo la terapia convencional para IC, que incluía IECA (93% de los pacientes), diuréticos (86%), digitálicos (67%) y betabloqueantes (35%). Se incluyeron 5 010 pacientes asignados aleatorizadamente a valsartán (titulado hasta 160 mg dos veces al día) o a placebo. Se analizaron dos variables primarias, la mortalidad total y la combinación de morbilidad y mortalidad (que incluía muerte, paro cardíaco con reanimación, hospitalización por IC y necesidad de tratamiento vasodilatador o inotrópico por vía intravenosa [iv] durante al menos 4 horas) y otras variables secundarias referentes a la progresión de la enfermedad, a la función ventricular y a la calidad de vida. El valsartán no modificó la mortalidad total, pero sí la combinación de morbilidad y mortalidad, que se redujo un 13.2% (p = 0.009) (figura 3), fundamentalmente a expensas de una marcada reducción del 27.5% en las hospitalizaciones debidas a IC (p = 0.00001). En todas las variables secundarias analizadas (clase funcional NYHA, síntomas y signos de IC, calidad de vida y fracción de eyección) se demostró un beneficio significativo del tratamiento con el ARA II.

Figura 3. Resultados del estudio Val-HeFT. Modificado de Cohn y col.³⁶

Cuando se analizó el efecto en los diferentes subgrupos según el tratamiento basal que estuvieran recibiendo, se demostró que el valsartán tuvo un efecto favorable en los pacientes que no estaba tomando betabloqueantes y sobre todo en los que estaban sin IECA, mientras en los que estaban con IECA y betabloqueantes, el ARA II mostraba una tendencia a aumentar la morbimortalidad.³⁶ En el pequeño subgrupo de apenas 370 pacientes (7%) que no tomaban IECA, los beneficios clínicos del valsartán fueron muy relevantes, demostrándose no sólo una reducción significativa de la morbimortalidad, sino incluso de la mortalidad total (figura 4), lo que justificó una publicación específica al respecto.³⁷

Figura 4. Resultados del estudio Val-HeFT en pacientes sin IECA. Modificado de Maggioni y col.³⁷

Un subestudio del Val-HeFT analizó el efecto del valsartán sobre la función ventricular medida por ecocardiografía. Para ello comparó los valores del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección en los 5 010 pacientes con IC aleatorizados a recibir valsartán o placebo. Se demostró que los pacientes en tratamiento con valsartán presentaban un descenso significativo del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo junto con un incremento de la fracción de eyección, en comparación con el grupo placebo, siendo el grupo de mayor riesgo el que mostraba mayor beneficio.³⁸ Estos resultados indican que el valsartán puede ofrecer un efecto beneficioso sobre la función ventricular en pacientes con IC sistólica y sugieren un posible efecto anti-remodelado del ARA II. El estudio VALIANT comparó captopril con valsartán y con la combinación de valsartán y captopril en pacientes con disfunción sistólica o insuficiencia cardíaca tras un episodio de infarto agudo de miocardio: 4 909 pacientes fueron aleatorizados a recibir valsartán, 4 885 a captopril más valsartán y 4 909 a captopril, con un seguimiento medio de 24.7 meses. De nuevo, la mortalidad fue similar en ambos grupos de tratamiento y la combinación de ambos fármacos no ofreció ningún beneficio en cuanto a mortalidad, aunque sí presentó una mayor tasa de efectos secundarios. Este estudio fue diseñado para valorar la hipótesis de no inferioridad, y concluyó que ambos tratamientos eran equivalentes en cuanto a la supervivencia.³⁹

Pero probablemente el estudio que más luz arrojó sobre los beneficios que aportan los ARA II en el tratamiento de la IC ha sido el programa CHARM.^40-46 El programa CHARM se compone de tres estudios que analizan el efecto del candesartán en distintas situaciones de IC (figura 5). Los criterios de inclusión de los TRES estudios recogían diferentes escenarios clínicos de insuficiencia cardíaca: un estudio incluyó pacientes con fracción de eyección < 40% e IC tratados con IECA, es decir, un grupo similar a Val-HeFT (CHARM-Añadido), con más de 2 500 pacientes; otro estudio estaba formado por pacientes con IC y fracción de eyección < 40%, intolerantes a IECA (CHARM-Alternativo) con más de 2 000, y un tercer estudio que analizaba pacientes con IC y fracción de eyección > 40% (CHARM-Preservado), que incluyó más de 3 000 pacientes. Todos los pacientes fueron aleatorizados a recibir candesartán (titulado hasta 16 mg dos veces al día) o placebo.⁴⁰

Figura 5. Esquema del diseño del programa CHARM (Candesartan cilexetil in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity). Adaptado de Swedberg y col.⁴⁰

En el CHARM-Añadido, la adición del ARA II se asoció con una reducción significativa en el objetivo combinado de muerte u hospitalización, así como una reducción significativa de cada uno de dichos componentes por separado. Un 55% de los pacientes tomaba betabloqueantes y el beneficio del candesartán fue similar entre los pacientes que tomaban betabloqueantes y los que no los tomaban. El tratamiento con candesartán fue bien tolerado, aunque se observó un ligero incremento en la incidencia de disfunción renal e hiperpotasemia respecto del grupo placebo⁴¹ (figura 6).

Figura 6. Resultados del estudio CHARM-Añadido. Modificado de McMurray y col.⁴¹

En el estudio CHARM-Alternativo (pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica que no estaban tomando IECA por intolerancia previa a estos fármacos), el candesartán logró una reducción significativa del 23% a los tres años de seguimiento en la variable primaria combinada de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC. Además, los beneficios del candesartán se manifestaron desde muy pronto, a los 12 meses de tratamiento ya se demostró una reducción significativa de la morbimortalidad con el ARA II. El fármaco fue bien tolerado y la incidencia de retiradas debidas a efectos adversos fue similar al del grupo placebo (figura 7). Es interesante destacar que los resultados de los estudios Val-HeFT sin IECA y CHARM-Alternativo resultan superponibles. La razón obedece a que ambos ensayos clínicos fueron llevados a cabo con poblaciones similares. Así, el porcentaje de pacientes con clase funcional avanzada, clase NYHA III-IV, si bien fue significativamente menor globalmente en el Val-HeFT que en el CHARM, resultó prácticamente similar en los estudios Val-HeFT sin IECA y CHARM-Alternativo. Las diferencias entre ambos se reducen a un mayor uso de betabloqueantes (55% frente a 38%) y a un mayor período de seguimiento (34 frente a 23 meses) en el CHARM-Alternativo.⁴²

Figura 7. Resultados del estudio CHARM-Alternativo. Modificado de Granger y col.⁴²

Todos los pacientes CHARM con IC sistólica, es decir la suma del CHARM-Añadido y el CHARM-Alternativo, se agruparon en el estudio CHARM-Baja fracción de eyección. El análisis de estos pacientes demostró que el candesartán redujo de forma significativa la mortalidad total en comparación con el placebo⁴³ (figura 8). Por último, en los pacientes con IC con función sistólica conservada (CHARM-Preservado), el ARA II no obtuvo beneficio significativo sobre la mortalidad, aunque sí se asoció a una reducción significativa en el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca⁴⁴ (figura 9).

Figura 8. Resultados del estudio CHARM en pacientes con baja fracción de eyección. CHARM-baja FE. Modificado de Young y col.⁴³

Figura 9. Resultados del estudio CHARM-Preservado. Modificado de Yusuf y col. ⁴⁴

Los resultados alcanzados en el CHARM-Preservado con candesartán constituyen la única evidencia científica existente hasta el momento de que la administración de un fármaco que actúa bloqueando el SRAA es capaz de mejorar el pronóstico, reduciendo la morbilidad, representada por reducción del número de hospitalizaciones, en los pacientes con ICC con función ventricular conservada. Pero en el estudio CHARM no sólo se demostró reducción de la morbimortalidad con candesartán sino también mejoría de la clase funcional.⁴⁵ Conviene reseñar que los resultados del estudio CHARM, fundamentalmente en pacientes con IC y función sistólica disminuida, son muy relevantes clínicamente ya que es la primera vez que un ARA II logra reducir la mortalidad total en un número importante de pacientes con IC.⁴⁶ Por otra parte, se demostró que el candesartán ofrece un beneficio adicional en todos los grupos al disminuir la aparición de diabetes mellitus y de fibrilación auricular. Aquellos pacientes tratados con candesartán presentaron una reducción del 22% (HR 0.78, IC95% 0.64-0.96, p = 0.020) del riesgo de aparición de diabetes de nuevo diagnóstico.⁴⁷ Estos hallazgos sugieren un posible efecto preventivo del candesartán para la aparición de diabetes, algo que también se observó con otros ARA II. En el programa CHARM también se demostró una reducción del riesgo de aparición de fibrilación auricular en los pacientes tratados con candesartán.⁴⁸ En los tres estudios CHARM se observó una tendencia favorable al ARA II, alcanzando globalmente una reducción significativa del riesgo de presentar fibrilación auricular del 19% (p = 0.048).

Existen además otros estudios con ARA II que están en marcha actualmente, como el HEAAL, que compara losartán 50 mg diarios con losartán 150 mg diarios en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e intolerantes a los IECA, lo que sin duda ayudará a saber cuál es la mejor dosis de ARA II en el tratamiento de estos pacientes, o el estudio I-PRESERVE que compara los efectos de un ARA II, el losartán, en comparación con placebo, en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada.

A la vista de estos resultados, la Sociedad Europea de Cardiología propone en sus últimas guías de práctica clínica⁵ que los ARA II podrían ser utilizados potencialmente en todos los pacientes con IC; como primera línea de tratamiento (junto con los betabloqueantes) en aquellos pacientes con IC clase funcional II-IV de la NYHA intolerantes a los IECA, y como segunda línea de tratamiento, tras la optimización del tratamiento con IECA y betabloqueantes, en pacientes que continúen sintomáticos (clase funcional II-IV de la NYHA). En la actualidad, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca está aprobada la utilización de losartán, valsartán y candesartán.

Tabla 1. Beneficios del tratamiento farmacológico en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular. Adaptado de McMurray J et al. Eur J Heart Failure 2005; 7:710-721.

(1) Basado en los resultados del SOLVD (49). Media de seguimiento 3.5 años. (2) Basado en los resultados del MERIT-HF (50). Media de seguimiento 1 año. (3) Basado en los resultados del RALES (51). Media de seguimeitno 2 años. (4) Basado en los resultados del CHARM (41). Media de seguimiento 3.3 años.
IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

En la tabla 1 se resumen los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca que demostraron mejoría en la supervivencia y una menor tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, comparando el número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento entre los distintos fármacos.

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