Autor: Francisco Montañés Rada Columnista Experto de SIIC Institución: Departamento de Psiquiatría, Fundación Hospital Alcorcón Artículos publicados por Francisco Montañés Rada

Conclusión breve
En este artículo se resumen los estudios realizados por nuestro equipo en varias muestras psiquiátricas con especial énfasis en el trastorno antisocial y sus precursores. Para ello diseñamos un test inspirado en la teoría matemática de juegos, concretamente, en el dilema del prisionero. Este test simula situaciones de cooperación de la vida real mediante ordenador.

Resumen

El estudio de la cooperación es central para entender las interacciones sociales. Nuestro equipo diseñó una versión por ordenador del Dilema del Prisionero para evaluar cooperación (DPOC). Con este test intentamos evitar los sesgos de respuesta en tests de lápiz y papel y entrevistas tradicionales mediante una simulación de situaciones de intercambio social. En el trastorno antisocial comparado con controles o pacientes con conducta antisocial pero sin criterios de trastorno antisocial, el DPOC muestra problemas de excesiva competitividad y tendencia al dominio prevaleciendo sobre el beneficio material y generando claros problemas de cooperación. En trastornos precursores como el negativista desafiante (una vez controlada su hiperactividad comórbida con tratamiento) encontramos similares problemas, si bien menos acusados. Los trastornos del cluster B como los límite de personalidad muestran patrones de cooperación intermedios entre controles y el trastorno antisocial. Por último, trastornos como la esquizofrenia y la depresión no muestran problemas de cooperación salvo en fase de desorganización conductual por fase aguda de su enfermedad. El DPOC consigue evaluar la conducta cooperadora en la vida real mejor que otros métodos como entrevistas o tests de lápiz y papel y es aplicable a diversas edades sin necesidad de cambios.

Palabras clave
Antisocial, límite, TDAH, negativista-desafiante, dilema del prisionero, cooperación

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Especialidades
Principal: Salud Mental, 
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Agradecimientos: a Paloma González Enríquez, Raquel Caballero y Sergio Sánchez Romero

Artículo completo
Introducción
La cooperación en sus diversas acepciones es un problema central para muchas áreas de la ciencia como la sociología, psicología social, teoría de la evolución, psicología evolucionista, política, economía, etc. No es el reverso de la agresión, que ha sido estudiada ampliamente por ser más fácilmente objetivable. Se considera que la cooperación es signo de normalidad. Sin embargo, su existencia y su persistente aparición, incluso en situaciones en las que se arriesga la propia vida, debería intrigarnos más que el fenómeno de la agresión. Quienes más se interesaron por este fenómeno son los biólogos neodarwinistas,^1-7 ya que la cooperación resultaba muy difícil de explicar con su teoría sin apelar al cuestionado concepto de selección de grupo. La aportación de psicólogos, etólogos y zoólogos evolucionistas permitió en las últimas décadas desarrollar teorías que explican –desde el neodarwinismo– la cooperación, por ejemplo, la teoría de la selección familiar de Hamilton^8,9 o la teoría del altruismo recíproco de Trivers.^9,10
Para el desarrollo de estas teorías fue esencial la aplicación de modelos matemáticos. Desde el inicio de la exposición de las teorías de Hamilton, la aplicación de modelos matemáticos tanto teóricamente como mediante observaciones o experimentos con seres vivos ha sido constante. Los modelos matemáticos usados surgieron tras la Segunda Guerra Mundial en parte por la búsqueda de soluciones para una economía más compleja y para la situación política del momento, que presagiaba una guerra mundial definitiva (enfrentamiento entre EE.UU. y la URSS). Se buscaba de esta manera estudiar la cooperación entre personas, instituciones y países. La teoría matemática de juegos fue desarrollada por John Nash,¹¹ quien recibió el Nobel por ello. Uno de los juegos con más aplicación en biología animal es el Dilema del Prisionero, que fue ideado hacia 1950 por Merril Flood y Melvin Dresher y formalizado poco después por A. W. Tucker.
El dilema del prisionero
El dilema del prisionero es una versión mejorada del original pero aceptada como el estándar y se plantea así: Se detiene a dos componentes de una banda criminal tras un robo. Cada prisionero está aislado, sin poder hablar o intercambiar mensajes con el otro. La policía puede condenarlos a los dos a un año de prisión por tenencia de armas pero carece de las pruebas suficientes para condenarlos por el robo. Entonces el jefe de policía ofrece a cada prisionero un pacto en forma de dilema. Si uno de ellos testifica contra su compañero, saldrá libre sin cargos, mientras que el otro será condenado a 5 años de prisión. Si los dos prisioneros testifican el uno contra el otro, se condenará a ambos a 3 años de prisión. Se concede a los prisioneros un corto plazo de tiempo para que mediten la cuestión; sin embargo, en ningún caso podrán conocer la decisión del otro, hasta que cada uno se haya decidido irrevocablemente. Ambos son informados de que al otro se le está haciendo la misma propuesta. Este dilema en forma matemática se expresa en forma de matriz de pagos (figura 1).



Nuestro test
Nuestro equipo desarrolló una versión por ordenador del dilema del prisionero para evaluar la cooperación (DPOC) en muestras de pacientes psiquiátricos. Este test simula una situación de intercambio recíproco y altruismo. El diseño en pantalla es sencillo a fin de poder aplicarlo en muestras de niños. El juego se realiza con un ordenador simulando ser cinco personas (de forma sucesiva). El juego contra el ordenador evita el sesgo de jugar contra el evaluador.
La finalidad del test es evaluar el estilo cooperativo (intercambio recíproco y conducta altruista) de un individuo –sin usar lápiz y papel para evitar el sesgo a idealizar respuestas–, provocando la simulación con engaños por parte del ordenador para poner a los individuos en situaciones cercanas a la realidad y jugando contra un ordenador para evitar el sesgo de jugar contra el evaluador.
El DOPC es un programa de ordenador realizado por el doctor Montañés a partir de la base de datos Filemaker (requiere versión 2 o superior). En el DPOC los pacientes deben intercambiar bienes materiales (cromos [figuritas], tebeos [historietas]) por correo a lo largo de 25 semanas con cinco personas (programas) diferentes, cada una de ellas simulada con un programa de ordenador. Los pacientes deben imaginar que la persona con la que intercambian los cromos está viviendo en otra zona de Madrid y que ambos han llegado al acuerdo de que cada lunes de cada semana se enviarán en un sobre por correo unos cromos que deberían llegarles el miércoles siguienete a casa. Ese día ambos comprueban si les llega el sobre prometido o no. En función de que el otro le haya enviado el sobre o no, ambos deciden si el lunes siguiente envían más sobres con los cromos o no. Ha de quedar claro que ambos obtienen en cada intercambio un beneficio equivalente y aproximado a una cantidad de 3 euros. Esto en la practica llevaría meses realizarlo, por lo que se explica a los pacientes que lo vamos a simular todo por ordenador, lo cual solo nos llevará de 7 a 10 minutos.
Ante el ordenador, las decisiones que ha de tomar el paciente se concretan en apretar el botón NO (no enviar el sobre) o el botón del SI (sí enviar el sobre). Las respuestas en forma de SI o NO del paciente y del programa de ordenador correspondiente aparecen simultáneamente en forma de filas (semanas) y columnas (del paciente y del ordenador). Cada programa se presenta al paciente como una persona con una forma de ser diferente a la de los demás programas del ordenador. El paciente debe saber también que la respuesta del ordenador está tomada antes de la suya, pero que no se muestra en la pantalla hasta que él dé la propia. Los pacientes además ven en la pantalla las semanas que quedan (aumenta la tentación de no cooperar al acercarse a la semana 25) y las respuestas que han ido dando tanto él como el ordenador.
Los pacientes juegan así según sus propias reglas con los cuatro primeros programas de ordenador, pero con el quinto juegan sabiendo que se les dará puntos según la matriz de pagos tradicional del dilema del prisionero. Dicha matriz da puntos a cada jugador, cada semana, según hayan sido las respuestas de ambos (figura 2).



Con el quinto programa (quinta persona simulada por el ordenador) cambia la pantalla del ordenador, aparecen dos contadores en la parte superior, al lado de las respectivas columnas, en los que cada semana se van añadiendo automáticamente nuevos puntos a los ya existentes, según hayan sido las respuestas. Para facilitar la memorización de la matriz de pagos, ésta aparece en la esquina inferior derecha de la pantalla en forma de tabla de dos por dos (figura 1).
Las personas simuladas por el ordenador son, según el orden con el que se presentan al paciente, y según el nombre descriptivo que les hemos dado según la estrategia que usan:
- Persona o programa 1: “SIEMPRE SI”. Da siempre respuestas afirmativas de intercambio (en la casilla de respuesta del ordenador aparecerá un SI cada una de las 25 semanas).
- Persona 2: “SIEMPRE NO”. Siempre da respuestas de no intercambio (en la casilla de respuestas del ordenador aparecerá NO cada una de las 25 semanas).
- Persona 3: “AZAR”. Da respuestas de intercambio o no al azar. Para hacer esto se creó primero una lista de 25 respuestas aleatorias y siempre se usó la misma con cada uno de los pacientes o controles.
Persona 4: “OJO POR OJO”. Este programa da como respuesta la realizada por el paciente/control la semana previa. En caso de que las respuestas del paciente sean todas de cooperación se le provoca a la mitad con una respuesta de no intercambio para ver qué pasa.
Persona 5: “MATRIZ”. Este jugador es el mismo que “SIEMPRE SI”, pero aquí se dan puntos según la matriz de pagos.
Las variables que se extraen del Dilema del Prisionero para nuestro análisis son variables subjetivas y objetivas; dentro de este último grupo podríamos diferenciar las respuestas de no intercambio, que son una respuesta a una provocación del ordenador, y aquellas que da el individuo sin provocación previa.
Las variables subjetivas son las llamadas Patrón de Respuesta de los sujetos (con cada uno de los programas del ordenador y una valoración global). El Patrón de Respuesta se divide en tres tipos: “Cooperador”, “No cooperador” y “No definible”, (para mayor profundización, veánse referencias 10 y 11). Esta variable es la única en el test que es subjetiva, y aunque existen criterios operativos demostramos, en análisis entre evaluadores, que tiene un componente subjetivo, sobre todo la valoración global con los 5 programas, por lo que siempre realizó la evaluaciones el mismo investigador. El resto de las variables que analizaremos son objetivas.
Entre las variables objetivas destacan:
- “Número de respuestas de NO intercambio” (con cada una de las 5 personas del ordenador). Esta variable nos da información sobre respuestas de No cooperación.
- “A partir de qué semana empieza a responder NO de manera continua hasta la última semana” (con cada una de las 5 personas del ordenador). Recordemos que los intercambios son 25 (uno por semana). Evaluamos con esta variable a partir de qué momento “tiran la toalla”; cuanto antes lo hacen, menos cooperadores son.
- Variables que analizan las Respuestas de No cooperación con provocación previa por parte de los programas del ordenador (el ordenador, sin motivo aparente, da una respuesta de no intercambio). Los sujetos pueden responder a tal provocación dando una oportunidad o por el contrario se pueden comportar de manera vengativa dando una NO cooperación instantánea (variable “rápido-duro”) o incluso dejando de cooperar desde ese momento (variable “duro-rígido”).
- Respuestas de NO en la primera semana del intercambio (indicador de la falta de voluntad desde el principio y no debidas a provocaciones del ordenador).
- Variable que valora de cierta manera la conducta “altruista” (consideramos que es un comportamiento altruista enviar los cromos prometidos la última semana a pesar de saber que ya no va a haber más contacto y que lo más fácil sería engañar).
Estudios realizados por nuestro equipo
Nuestro primer estudio con el DPOC se realizó en pacientes antisociales^12,13 y mostró de forma estadísticamente significativa la falta de cooperación y la confusión entre cooperación y competición de estos pacientes, no sólo respecto de los controles sino también respecto de pacientes con numerosas conductas antisociales pero sin trastorno antisocial. Tras este estudio decidimos estudiar trastornos del mismo cluster¹⁴ y, sobre todo, los trastornos precursores, como el disocial y el negativista desafiante.¹⁵ El motivo de este interés es buscar rasgos más centrales y de tipo motivacional para diagnosticar el trastorno antisocial, ya que la clasificación actual del DSM-IV peca de excesivo énfasis en el diagnóstico a partir de lo delictivo o conductual y nosotros pensamos que rasgos como tendencia al dominio y problemas de cooperación social describen mejor el trastorno y deberían poder ser observados también en los trastornos precursores.
Resumamos los datos de los diversos estudios realizados hasta la fecha.
Primer estudio: Pacientes antisociales vs. pacientes con conducta antisocial y controles (refs. 12 y 13)
Introducción
El trastorno antisocial de personalidad se define por un patrón persistente de desprecio y violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o adolescencia y continúa en la edad adulta.
Más allá de los criterios conductuales del DSM-IV, uno de los aspectos que nosotros consideramos nuclear, es la presencia de problemas en el intercambio social manifestado en la falta de altruismo, la tendencia a obtener beneficio a costa de otros, e incluso lo que puede ser menos evidente, la falta de cooperación en situaciones de intercambio recíproco, que son situaciones de mutuo beneficio, incluso entre personas que sólo buscan obtener ventaja para sí mismas.
Para evaluar la cooperación en pacientes antisociales comparamos tres grupos: trastorno de personalidad antisocial, pacientes con conducta antisocial y controles sanos.
Material y métodos
Entre 104 pacientes de un programa de mantenimiento con metadona se seleccionó a 46 de forma aleatoria. Los pacientes llevaban 3 meses con controles negativos en orina y no presentaban comorbilidad con un cuadro psiquiátrico agudo en el momento de la entrevista, por lo que estas variables no podían influir en la evaluación, especialmente de la personalidad.
Se seleccionó a continuación el grupo control de la comunidad a partir de los acompañantes de 100 pacientes que acudieron consecutivamente al servicio de diagnóstico por imagen. Teniendo en cuenta el fuerte impacto que pueden tener el sexo y la edad en las variables a estudiar, se incluyeron primero aquellos individuos del rango de edad de la muestra del programa de metadona (18-38). Así, 16 varones y 10 mujeres estaban en ese grupo etario. Todos los varones se incluyeron en el estudio y se seleccionó al azar a 4 mujeres, de manera que el 80% del grupo control fueran varones, como en la muestra del programa de metadona.
A fin de aumentar la fiabilidad, los pacientes fueron entrevistados dimensional y categorialmente con la entrevista IPDE por el clínico al cargo del programa de mantenimiento con metadona (MAMR). Posteriormente, y con la presencia de otro investigador para resolver dudas (FMR), realizaron el test del dilema por ordenador (TDO-TC). Además con la ayuda de otro investigador (MTLT), rellenaron por ordenador el Temperament and Character Inventory (TCI),^23,24 del que nos interesan especialmente las subescalas de cooperación (tabla 3). También completaron la escala de inteligencia Machiavélica MACH IV,²⁵ que nos da 3 subescalas: Tácticas (para engañar o manipular), Visiones (visiones cínicas de la naturaleza humana) y Moralidad (en abstracto o sobre temas generales).
Finalmente, las respuestas de los diferentes test se presentaron a las madres de los entrevistados para que valorasen –de 1 a 7 puntos– la concordancia con respecto a su comportamiento en el vida real.
En el DPOC los pacientes deben intercambiar bienes materiales (divisas, en nuestra investigación).
Resultados
Se obtuvieron 26 controles de la comunidad, ninguno de ellos cumplía criterios de trastorno de la personalidad antisocial. Seis pacientes fueron excluidos de la muestra por falta de colaboración en el programa de mantenimiento con metadona; para el resto, la entrevista IPDE clasificó categorialmente a 20 de ellos con diagnóstico antisocial positivo, 10 como probable, y 10 como ausente, lo que sumado a los contorles de la comunidad dio un total de 4 grupos de estudio.
Todos los pacientes del grupo de metadona habían sido detenidos por hurto o robo en alguna ocasión; ninguno por homicidio consumado, y 7 por agresiones o intento de homicidio; si bien todos habían realizado agresiones alguna vez.
Se obtuvieron valoraciones de la concordancia de los resultados de los tests con la vida real para el 100% de los pacientes. La concordancia con la actuación en la vida real a lo largo de su vida fue, para la escala Likert de 1 a 7, de 5.9 para el test del dilema, de 5.1 para el MACH IV, y de 4.3 para el TCI.
La clasificación categorial de la IPDE fragmenta la muestra del programa de metadona en tres grupos de los que sólo el de antisociales positivos tiene un tamaño aceptable para comparaciones, por lo que en la tabla 1 (variables dicotómicas), tabla 2 (variables nominales) y tabla 3 (variables cuantitativas) sólo mostramos la comparación de los controles de la comunidad versus los antisociales con grado positivo según la IPDE. En estas tablas se muestran también las asociaciones de las variables del estudio con la puntuación dimensional de trastorno antisocial según la IPDE.









Cuando sumamos las puntuaciones dimensionales por clusters de personalidad, obtenemos correlaciones estadísticamente significativas entre altas puntuaciones de cluster A y la subescala C3 (disponibilidad para la ayuda) del TCI (0.43; p < 0.05), y entre altas puntuaciones de cluster B y las variables: “Número de NO previos a la semana 25 con SIEMPRE SI” (0.45, p < 0.001); “Desde qué semana Juega Siempre NO con SIEMPRE SI” (-0.45; p < 0.05); la subescala Tácticas del MACH IV (0.39; p < 0.05), y la puntuación total de la escala MACH IV (0.36; p < 0.05).
La pertenencia categorialmente al cluster B se asocia significativamente con menos respuestas en las variables: “Cuantos SI se juegan tras el primer NO de SIEMPRE NO” (8.5 vs. 17.4; p < 0.05), y en la variable “Desde qué semana Juega Siempre NO con SIEMPRE SI” (8.9 vs. 17.3; p < 0.05).
Discusión
Muchas variables del estudio muestran de forma estadísticamente significativa que los pacientes antisociales según la clasificación de la IPDE son peores cooperadores que los controles en las situaciones de intercambio recíproco que propone nuestra versión del test del dilema del prisionero (TDO-TC). De la misma manera existen correlaciones estadísticamente significativas entre la puntuación dimensional antisocial de la IPDE y muchas variables del estudio que valoran la no cooperación.
Esta falta de cooperación se da tanto para variables que evlúan respuestas a provocaciones (no cooperación) por parte del ordenador, como para las variables que miden la falta de cooperación debida a iniciativas propias del paciente sin provocación previa. Las variables para las que se obtienen diferencias estadísticamente significativas muestran que en estos pacientes existe una estrategia general previa a cualquier provocación que lleva a obtener el máximo beneficio posible a costa del otro, buscando detectar mediante tanteos a los excesivamente cooperadores para abusar luego de ellos (parte agresiva de la estrategia). Además, esta estrategia tiene una expresión defensiva en la forma rápida y persistente de responder a las no cooperaciones de otros (vengativo en extremo), sin dar segundas oportunidades, prefiriendo dejar de relacionarse para siempre si el otro obtiene alguna vez una ventaja aunque esto le prive de beneficios futuros. Por supuesto no se celebra una buena relación de intercambio recíproco (solo es posible con SIEMPRE SI, MATRIZ y OJO POR OJO), con regalos de despedida, que sería una conducta altruista y que sí hacen en el 93% los controles.
En definitiva, el antisocial no puede evitar competir en esta situación de intercambio recíproco en vez de cooperar. Extrapolado a la teoría matemática de juegos diríamos que los antisociales no pueden evitar convertir un juego “no suma cero” en un juego de “suma cero”. Se llaman juegos de “suma cero” a aquellos en los que los puntos (beneficios) obtenidos por un jugador se los quita al otro y por tanto la suma en cada interacción es cero (p. ej.: +1 más -1, como ocurre en ajedrez, póker, fútbol, baloncesto, etc.). Nuestro juego del dilema es sin embargo un juego de “no suma cero”, como muestra la matriz de pagos de la figura 1; son situaciones en las que, dependiendo de cómo jueguen ambos, los dos pueden salir beneficiados, perjudicados o bien uno perjudicado y otro beneficiado. Cuando se da esta última circunstancia el paciente reacciona de forma muy afectiva, “en caliente”, simplificando la interacción, intentando convertirla en un juego de “suma cero”, aunque eso suponga perder en el largo plazo beneficios, ya que según sus propios comentarios este tipo de relación les parece que esconde menos engaños y están habituados a ella (los pacientes hablan de “la ley de calle” o de “la vida”), por tanto, recurren a ella cuando la situación les parece confusa.
Finalmente, vemos que ser antisocial o la valoración dimensional antisocial de la IPDE se asocia a tener más tácticas de manipulación o a tener una visión más cínica de la vida, medido por la escala MACH IV. Con respecto a las subescalas de cooperación del TCI, vemos una asociación clara con ser vengativo.
Segundo estudio: Trastorno de personalidad límite, histriónico, depresión. Esquizofrenia (en prensa, Actas Españolas de Psiquiatría 2006)
La pregunta que nos hicimos a continuación es cómo era la cooperación en grupos de trastornos del cluster B, al que pertenece el trastorno antisocial, así como en la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Resumiendo dicho estudio diremos que los pacientes con esquizofrenia en fase aguda o desorganizados no son cooperadores, pero lo son tanto como controles en fase de resmisión casi completa. Algo parecido les pasa a aquellos con trastornos afectivos (depresión) si bien son más cooperadores que los esquizofrénicos en fase aguda de recaída.
Respecto de los trastornos del cluster B obtuvimos una muestra de 20 sujetos con trastornos límite de personalidad, con edades comprendidas entre 18 y 46 años, con una media de 31 años, de los cuales 3 son hombres y 17 mujeres. Se les administró IPDE, TCI, MACH-IV y DPOC.
Las conclusiones de dicho estudio son:
- En la valoración general con el DPOC, los sujetos con trastorno límite de la personalidad se encuentran en un punto intermedio entre los controles (muy cooperadores) y los antisociales (poco cooperadores).
- No se observan diferencias en cooperación en las cinco variables del TCI. Cooperación entre los tres grupos.
- Los sujetos límite tienen más tácticas para manipular, que no utilizan, valorado por las subescalas del Mach-IV.
Tercer estudio (publicado en Revista de Psiquiatría Infanto Juvenil 2005)
Finalmente, queríamos estudiar el trastorno precursor del trastorno antisocial, como el trastorno negativista desafiante.
El grupo experimental de este estudio está formado por 31 niños diagnosticados con trastorno por déficit de atención tipo mixto (con hiperactividad) comórbido a trastorno negativista desafiante (TDAH+TND). La edad media fue 10.87 años y eran 29 varones.
El grupo control está formado por alumnos de quinto o sexto grado de primaria (10 12 años) de un colegio público de Alcorcón (Madrid).
Las conclusiones de dicho estudio son que la estabilidad conseguida con el tratamiento permite descartar razonablemente que las respuestas de no cooperación se deban exclusivamente a la hiperactivad, impulsividad o inatención. El grupo de TDAH+TND presenta un patrón de respuestas más errático y menos cooperativo, con respuestas más impulsivas y más dificultad para realizar el test cuando éste se vuelve más complejo (programa 5), lo cual incluso les hace perder ventajas materiales. El déficit de cooperación de los TDAH+TND aparece incluso con puntuaciones en las escalas de Conners que están por debajo del punto de corte para el diagnóstico (criterio de inclusión). Esto hace al DPOC más sensible a los problemas de interacción social que al menos los otros test usados en esta evaluación. Los problemas de interacción social pueden generar más discapacidad en muchos de estos pacientes, entre otros la evolución a mayores cuotas de conducta antisocial y el posible desarrollo de trastorno disocial.
Los déficit detectados en los TDAH+TND no son del todo similares a los del trastorno antisocial de un estudio previo,^10,11 ya que los pacientes antisociales eran sistemáticamente menos cooperadores con todos los programas, especialmente con el quinto (matriz de pagos).
Conclusiones finales
Los estudios realizados con el DPOC muestran que consigue evaluar conducta cooperadora en la vida real mejor que otros métodos como entrevistas o tests de lápiz y papel, es aplicable a diversas edades sin necesidad de cambios. Por otro lado, los estudios con las diversas poblaciones muestran que existen problemas de cooperación, excesiva competitividad y dominio en el trastorno antisocial y sus precursores, así como en los trastornos del cluster B. Esto no ocurre en controles o en otros trastornos como la esquizofrenia o la depresión.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Bibliografía del artículo

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