DECREASED INSULIN REQUIREMENT IN INSULIN-TREATED DIABETIC PATIENTS WITH NEPHROPATHY

Abstract
In the presence of impaired renal function, patients require less insulin mainly because insulin clearance is prolonged. There are no differences in the insulin requirement related to GFR in nephropathic type 1- and type 2 diabetic patients. The kidney clears insulin via two distinct routes. One route involves the diffusion of insulin from peritubular capillaries and the binding of insulin to the contralateral membranes of tubular cells. The second route is via luminal reabsorption of the glomerular filtrated insulin by proximal tubular cells. This insulin delivered to the proximal tubular cells is degraded to oligopeptides and amino acids by enzymatic pathways. The products of insulin degradation are reabsorbed into the peritubular capillaries. Poor renal clearance of insulin prolongs the half-life of circulating insulin by a number of mechanisms and results in less insulin being required by the diabetic patient. In our retrospective study we compared insulin requirement in 20 nephropathic type 1 diabetic patients and 20 insulin-treated type 2 diabetic patients from the onset of overt nephropathy until the final stage of renal disease. The insulin requirement was reduced by 38% in the type 1 and by 51% in the type 2 diabetic patients. The fall in GFR, urinary protein excretion and glycated hemoglobin (HbA_1c) levels were similar in the two groups. In the type 2-diabetic patients there was no correlation between C-peptide levels and needed insulin dose. In summary, the insulin requirement decreases in the presence of impaired real function, this reduction in insulin requirement in renal insufficiency is similar in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. In subjects with type 2 diabetes, the residual insulin secretion has no impact on the reduction in insulin requirement dependent on the GFR.

Key words
Diabetes, diabetic nephropathy, renal insufficiency, insulin requirement, metabolic control

Artículo completo
Introducción
Los pacientes diabéticos dependientes de la insulina presentan menores requerimientos de esta hormona cuando la función renal se deteriora, a pesar de que la alteración de esta función se asocia con la resistencia a la insulina.^1-4 Al contrario de lo que sucede con los diabéticos tipo 1 respecto de los requerimientos de insulina, existen pocos datos en la literatura en relación con los enfermos del tipo 2 con alteración de la función renal. La disminución de las necesidades de insulina podría diferir entre los pacientes urémicos con ambos tipos de diabetes, ya que los del tipo 2 secretan alguna insulina endógena residual en los estadios previos a la diálisis. Por otra parte, en estos pacientes la resistencia a la insulina asociada a la uremia quizá desempeñe alguna función. Además, la secreción de la insulina está alterada en la uremia, en virtud de las disfunciones graves de las células de los islotes.^5,6
Depuración renal de insulina
El número de pacientes con alteraciones renales está en aumento debido a la elevación de la prevalencia de las neuropatías en los pacientes con diabetes del tipo 2.^7,8 La alteración de la función renal está relacionada tanto con la resistencia a la insulina como con la prolongación de la depuración de esta molécula,⁴ la cual disminuye los requerimientos en los pacientes diabéticos dependientes de la insulina. El riñón desempeña un papel significativo en la depuración de la insulina circulante¹ a través de dos mecanismos distintos. El primero se asocia con la difusión de la insulina desde los capilares peritubulares y la unión de la insulina a las membranas contralaterales de las células tubulares. El segundo mecanismo consiste en la reabsorción luminar de la insulina glomerular filtrada por las células tubulares proximales. Esta insulina es posteriormente degradada a oligopéptidos y aminoácidos a través de procesos enzimáticos. Los productos de la degradación de la insulina son reabsorbidos en los capilares de las células peritubulares. La disminución de la depuración de la insulina prolonga su vida media por mecanismos múltiples, lo que motiva que el paciente diabético tenga menores requerimientos.⁹ Así, la insuficiencia renal está asociada con el riesgo de hipoglucemia, la cual es una complicación frecuente, especialmente en los diabéticos tratados con hemodiálisis.^10,11
En un estudio reciente se vio que en los pacientes del tipo 1 con insuficiencia renal moderada debida a nefropatía diabética, los niveles de insulina fueron superiores que los de los pacientes diabéticos con función renal normal, pero cuya respuesta metabólica global a la insulina lispro fue mejor que la de la insulina regular.¹²
Requerimientos de insulina en pacientes nefropáticos con diabetes tipo 1 y tipo 2
La disminución de los requerimientos de insulina en los pacientes urémicos con diabetes tipo 1 es un fenómeno muy bien documentado. Al contrario de lo que sucede con los diabéticos tipo 1 respecto de los requerimientos de insulina, existen pocos datos en la literatura en relación con los enfermos del tipo 2 con alteración de la función renal. A pesar de que los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal tratados con insulina tengan una función remanente de las célula beta, sus requerimientos podrían aumentar debido a la resistencia periférica y hepática a la insulina.
Esta resistencia podría estar aumentada por la inducida por la uremia, la cual es causada principalmente por la insensibilidad tisular a la insulina.² Por lo tanto, la disminución de las necesidades de insulina en la insuficiencia renal podría diferir entre los dos grupos de diabéticos.
Sin embargo, en un estudio propio, demostramos que el descenso de los requerimientos de insulina que dependen de la función renal no se diferenciaron significativamente entre los tipos 1 y 2 (n = 20 en ambos grupos; disminución del 51% y 38%, respectivamente, NS) como puede apreciarse en la figura 1.

Figura 1. Descensos individuales de los requerimientos de insulina en todos los diabéticos del tipo 1 (parte superior) y diabéticos tipo 2 tratados con insulina (parte inferior) en relación con las tasas de depuración de creatinina.

Bibliografía del artículo

1. Weinrauch LA, Healy RW, Leland OS Jr, Goldstein HH, Libertino JA, Takacs FJ, Bradley RF, Gleason RE, D’Elia JA. Decreased insulin requirement in acute renal failure in diabetic nephropathy. Arch Intern Med 1978; 138:399-402.
2. DeFronzo RA Alvestrand A, Smith D, Hendler R, Hendler F, Wahren J. Insulin resistance in uremia. J Clin Invest 1981; 67:563-568.
3. Mak RH, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in uremia. Nephron 1992; 61:377-382.
4. Fadda GZ, Massry SG. Metabolic and Endocrine Disturbances in Uremia: Glucose and Insulin Metabolism. In: Textbook of Nephrology, SG Massry and RJ Glassock eds. Williams&Wilkins 1998: 1390-1395.
5. Alvestrand A. Carbohydrate and insulin metabolism in renal failure. Kidney Int 1997; 62 (Suppl):48-52.
6. Massry SG. Insulin secretion in uremia. Am J Kidney Dis 2001; 38 (Suppl): 58-62.
7. Harvey JN, Rizvi K, Craney L, Messenger J, Shah R, Meadows PA. Population-based survey and analysis of trends in the prevalence of diabetic nephropathy in Type 1 diabetes. Diab Med 2001; 18:998-1002.
8. Ritz E, Stefanski A. Diabetic Nephropathy in Type II Diabetes. Am J Kidney Dis 1996; 27: 167-194.
9. Rabkin R, Ryan MP, Duckworth WC. The renal metabolism of insulin. Diabetologia 1984; 27:351-357
10. Arem R. Hypoglycemia associated with renal failure. Endocrinol Metab Clin North AM 1989; 18:103-121.
11. Jackson MA, Holland MR, Nicholas J, Lodwick R, Forster D, Macdonald IA. Hemodialysis-induced hypoglycemia in diabetic patients. Clin Nephrol 2000; 54:30-34.
12. Rave K, Heise T. Prützner A, Heinemann L, Sawicki PT. Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients. Diabetes Care 2001; 24:886-896.
13. Dam MA, Werter CJ, Popp-Snijders C, Donker AJ, ten Kate RW. Renal handling of insulin and C-peptide in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:134-139.
14. Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G. Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetic patients. Diabet Med. 2003; 20:642-645.

    © Está  expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los  contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin  previo y expreso consentimiento de SIIC

    ---

    Bienvenidos a siicsalud Acerca de SIIC Estructura de SIIC

    Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Arias 2624, (C1429DXT), Buenos Aires, Argentina atencionallector@siicsalud.com;  Tel: +54 11 4702-1011 / 4702-3911 / 4702-3917 Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires. Copyright siicsalud© 1997-2024, Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)