CONSENSUS GUIDELINES FOR PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS IN INDIA

Artículo completo
Introducción
El área de los cuidados intensivos pediátricos crece rápidamente en India. El número de unidades de cuidados intensivos que asisten a lactantes y niños está también progresando a un ritmo rápido.
En la actualidad no existen pautas bien definidas para las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en India, en lo que respecta al diseño de las unidades, equipamiento, organización, personal o a los criterios de admisión y de alta para los diferentes niveles de atención de la UCIP.
La junta de cuidados intensivos de la Indian Academy of Pediatrics (IAP) y la sección pediátrica de la Indian Society of Critical Care Medicine (ISCCM) tomaron una iniciativa conjunta para la creación de dichas pautas, que puedan servir como referencia para las instituciones de la salud que desean instalar una UCIP o modificar una existente.
Luego de una importante discusión a través de conferencias, cartas, críticas activas y opiniones de los miembros de las listas de discusión se elaboró el siguiente consenso.
Las siguientes recomendaciones deben ser consideradas como lineamientos en el sentido estricto y bajo ningún concepto como un estándar establecido para las UCIP de la India. Se tomaron como fuentes la experiencia de aquellos miembros que realizaron una importante labor en las UCIP de Occidente junto con las pautas publicadas en la bibliografía médica. La redacción de las recomendaciones se realizó con sumo cuidado, de manera de adecuarlas y adaptarlas para que puedan ser aplicables en el contexto de la India. También se compiló una currícula consensuada de entrenamiento de becarios en las UCIP para elaborar un programa de educación para el entrenamiento formal del personal médico del área pediátrica, para que asuma enteramente la responsabilidad para administrar o dirigir una UCIP de alta complejidad.
Seguidamente se describen normas específicas sobre: el diseño de la unidad; el equipamiento; la organización y el personal jerárquico; los servicios auxiliares de apoyo; los niveles de atención de la UCIP y los criterios de admisión y de alta. Al final se incluye además una lista de drogas recomendadas que deben almacenarse en la UCIP (apéndice).
El diseño de la unidad
La UCIP debe ser una unidad separada de las UCI neonatal y de adultos, dedicada a los lactantes y a los niños.¹ El diseño de la unidad debe tener en cuenta la adaptabilidad y la expansión futuras y maximizar los recursos de espacio, equipamiento y personal de la mejor manera posible y de acuerdo con la capacidad de inversión de cada institución. El pasaje hacia otros departamentos o áreas no debe atravesar la unidad. La unidad debe estar ubicada cerca de los ascensores y debe ser fácil el acceso a los departamentos de emergencias y de radiología, al quirófano y al laboratorio.
La oficina de trabajo de los médicos y la del terapista debe estar cerca de la UCIP y contar con intercomunicadores. Otras instalaciones que deben incluirse son armarios, sala de estar para los familiares, que debe contar en lo posible con baño, ducha y teléfono para al menos un familiar por cada paciente internado (preferentemente dos).
Tamaño de la UCIP
Aunque no se estableció un tamaño ideal para la UCIP es deseable que tenga entre seis y diez camas. Con una UCIP de menos de cuatro camas existe el riesgo de ineficiencia y una con más de 16 camas podría ser de difícil manejo, si no está dividida de manera apropiada.² Para un total de 25 camas pediátricas lo ideal es contar con una UCIP con seis u ocho camas. Se pueden requerir camas adicionales en caso de que se realicen cirugías especializadas de rutina como cirugías cardíacas, traumatológicas o neurocirugía.
Disposición de la sala y el área de las camas
La disposición de la sala debe permitir la visualización de todos los pacientes desde la estación central. Los cubículos de la UCIP deben contar con puertas de vidrio deslizables que faciliten la visualización completa. El área de los pacientes en una UCIP abierta debe ser de entre 150 a 200 pies cuadrados. La superficie mínima de los cubículos debe ser de 200 a 250 pies cuadrados con al menos un lavabo cada dos camas, aunque se prefiere que exista uno por cama. Por lo menos una o preferentemente dos de las habitaciones deberían contar con capacidad de aislamiento con una superficie de 250 pies cuadrados y una antesala (área separada con una superficie de 20 pies cuadrados para el lavado de manos y para la colocación de barbijos y batas) y con ventilación separada. El área alrededor de la cama debe ofrecer suficiente espacio para la realización de procedimientos de rutina de la UCI (colocación de vías centrales, colocación de tubos torácicos) y permitir además el acceso fácil del equipo portátil de rayos X, del ecógrafo portátil, del electrocardiógrafo y del equipo de electroencefalografía portátil. En todas las camas es obligatorio el fácil acceso a la cabecera del paciente para el tratamiento o manejo de emergencia de la vía aérea. Los techos y las paredes deben estar construidos con materiales con alta capacidad de absorción del sonido. Se recomiendan: dos bocas de oxígeno central, una boca de salida de aire, dos bocas de aspiración y al menos 10 enchufes por cama para equipos varios.^2,3 En las habitaciones, las ventanas son importantes para evitar la sensación de aislamiento. Es deseable, además, una iluminación adecuada, el empapelado con motivos infantiles y que las pinturas y los cortinados tengan colores suaves.
Provisión de energía y el control de la temperatura
Para el control de la temperatura, la unidad debe contar con aire acondicionado y calefacción centrales. Si no se dispone de calefacción central se deberían tener calentadores colocados sobre el nivel de la cabecera. La provisión de energía de la unidad debe ser constante a través de recursos de respaldo de electricidad como generadores, de acuerdo con la carga de los diferentes equipos.
Camas
Las camas deben permitir maniobrar en la cabecera y los pies y se debe disponer de dos o más colchones de aire o agua para evitar las escaras por decúbito. Todas las camas deben poseer una baranda para la prevención de la caída accidental del niño. Cada cama debe contar con un botón de alarma para activar el sistema de seguridad³ en caso de paro cardíaco u otras emergencias, de manera que la ayuda adicional necesaria pueda acudir de inmediato. Es deseable la presencia de un intercomunicador en cada cama. Un carro al costado de la cama es importante para guardar las pertenencias personales y otras requeridas por los pacientes.
Carro de emergencia
Se debe poder acceder rápidamente a un carro con drogas de emergencia y con un monitor/desfibrilador portátil. Debe contar con zonas para la preparación de la medicación y debe disponer de gabinetes para el almacenamiento de las drogas y de otras provisiones.
El área de recepción es ideal para el control de las visitas, de manera que éstas pasen por esta área antes de entrar, la cual debe ser vigilada por personal de seguridad.
Estación central⁴
La estación central debe permitir la visualización de todas las áreas con pacientes. Debe contar con un área amplia con capacidad para todas las funciones necesarias del personal. El acceso a los archivos de los pacientes debe estar fácilmente disponible. Es esencial que el espacio para las computadoras, impresoras y monitores centrales sea adecuado. Es importante que los espacios sean amplios para que los médicos escriban las historias clínicas y para que el personal administrativo lleve adelante sus actividades. Se debe disponer de al menos dos líneas telefónicas. Se prefiere un teléfono inalámbrico. Si es posible, debe existir una línea dedicada para llamadas entrantes para facilitar los pedidos de transporte de cuidados críticos.
Area de visualización de rayos X
Se debe elegir un área distintiva en la UCIP para evaluar y almacenar las radiografías de los pacientes. El negatoscopio debe permitir la visualización de varias radiografías.
Depósito
El depósito para los artículos esenciales debe estar ubicado dentro de la UCIP o cerca de ésta. Para algunos fármacos es imprescindible contar con una heladera o refrigerador. Se debe contar con un área para guardar una gran cantidad de equipamiento que no se encuentra activo o en uso para la atención de los pacientes. También deberá poseer un lugar destinado a las camillas y sillas de ruedas.
Area de limpieza y de desechos
Las áreas de limpieza y de desechos deben estar en habitaciones separadas. El área de limpieza debe emplearse para guardar la ropa blanca limpia. El área de desechos debe tener una pileta separada. Se debe contar con cajones cerrados para la ropa sucia y para el material descartable. También es necesaria un área para vaciar las bacinillas y los materiales de desecho.
Eliminación de los desechos
El mecanismo de eliminación de los desechos contaminados (basura y residuos médicos) y la adecuada eliminación de las agujas y objetos cortantes se regirá por las normas de control de contaminación.
Salón de reuniones
Se debe contar con una habitación para la educación del terapista y del personal, para las reuniones para debatir casos difíciles y para otros encuentros necesarios para mejorar la calidad. Esta habitación debe disponer de una biblioteca pequeña que facilite el acceso rápido a libros importantes de terapia intensiva, revistas y manuales de normas.
Laboratorio de medio interno
Se debe considerar un minilaboratorio adyacente a la UCIP para las determinaciones de gases en sangre arterial, electrolitos, glucemia, urea, creatinina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento hematológico completo y examen de orina con tinción de Gram. La disponibilidad de gases en sangre arterial es esencial durante las 24 horas en el lugar o en el hospital. Como alternativa al laboratorio de medio interno adyacente a la UCIP, es aceptable que el laboratorio central principal permita un tiempo de informe menor de una hora para los resultados de los exámenes del laboratorio de medio interno.
Equipamiento
Los criterios a aplicar para la selección del equipamiento deben basarse en: el análisis de los costos y los beneficios, la precisión y la adaptabilidad a la población pediátrica, la facilidad de uso por parte del personal, a los problemas que pudieran surgir con cada equipo y sus soluciones, al uso comprobado en pacientes pediátricos, requerimientos de mantenimiento y soporte biomédico de la compañía y del hospital.
En la tabla 1 se listan el equipamiento esencial y opcional para una UCIP de alta complejidad.^2,5
Tabla 1Organización y personal
Director médico/terapista a cargo⁵
Se prefiere un pediatra entrenado y con experiencia en cuidados intensivos en niños con las siguientes responsabilidades:
1. Establecimiento de políticas y protocolos con la ayuda de un grupo de expertos que incluya, pero que no se limite, a consultores pediátricos, subespecialistas, jefe de enfermería, administración, laboratorio y representantes del banco de sangre.
2. Funcionamiento parejo de la UCIP con implementación de políticas y protocolos que incluyan criterios de admisión y de alta.
3. Mejoría y aseguración de la calidad (miembros del personal de la auditoría hospitalaria y comité de mejoría de la calidad).
4. Asesoramiento a la administración sobre las necesidades de equipamiento.
5. Establecimiento de un sistema de entrenamiento y educación de los médicos, enfermeras y personal auxiliar.
6. Seguimiento de estadísticas de mortalidad y morbilidad de la UCIP.
7. Membresía de un comité para el control de infecciones.
Requerimientos de personal
Personal médico
Se deberá contar las 24 horas con un pediatra que posea un título de posgrado en UCIP con capacidad para el tratamiento de la vía aérea o en medidas avanzadas de soporte vital y con certificación activa de PALS.
Personal de enfermería
El paciente ventilado requiere una enfermera personal permanente entrenada en pediatría/UCI. El paciente muy inestable (hipotenso/hipoxémico a pesar del apoyo moderado) puede requerir dos enfermeras en forma permanente. Se puede necesitar una enfermera cada 2 a 3 pacientes para aquellos no ventilados o relativamente estables (como los posquirúrgicos o aquellos que ingresan para observación durante la noche).
Personal auxiliar se apoyo
Todas las UCIP deben contar regularmente con fisioterapeutas, nutricionistas y kinesiólogos especializados en el aparato respiratorio para mejorar la atención del paciente. Además, los técnicos, los radiólogos y los ingenieros biomédicos deben estar disponibles las 24 horas (en el hospital) en caso de que surjan emergencias o problemas que requieran atención inmediata como fallas en el suministro de energía, problemas en la provisión central de gas, equipos con funcionamiento deficitario o si se necesitara una radiografía de tórax de urgencia para un paciente en el que se sospecha neumotórax.
La secretaria y los empleados son esenciales para llevar a cabo las comunicaciones y los papeles necesarios para el funcionamiento parejo de la unidad. También es esencial que el personal de limpieza sea eficiente y que esté atento a las necesidades de cuidado urgente de los pacientes.
Se prefiere la presencia de una trabajadora social para dar apoyo afectivo y financiero a las familias ante situaciones límite o estresantes.
Niveles de atención de la UCIP y criterios de admisión y de alta^6,7
Niveles de atención de la UCIP
Se identifican dos niveles: el nivel 3 y el 2. El nivel 3 (alta complejidad) de la UCIP se puede organizar con el servicio del nivel 2 (en forma escalonada/alta dependencia) en un área separada pero cercana.*
Nivel 3 de atención (alta complejidad de la UCIP)
Las características de atención de este nivel son las siguientes:1. Admisión definida, políticas de alta.
2. De cuatro a seis camas con respiradores.
3. Más de 200 pacientes ventilados por año.
4. Un terapista pediátrico que dirija la unidad.
5. Un pediatra con entrenamiento de posgrado y experiencia en cuidados intensivos presente en la UCIP en todo momento.
6. Como mínimo una enfermera por cada paciente ventilado.
7. El mayor nivel de control posible en todos los pacientes.
8. Acceso durante las 24 horas al banco de sangre, farmacia, sector de anatomoía patología, quirófano y servicios de diagnóstico por imágenes de alta complejidad.
9. Personal auxiliar, ingeniero biomédico, empleados y técnicos.
10. Actividades académicas y de investigación.
11. Auditoría y control de calidad en el lugar.
Criterios de admisión al nivel 3 de atención de la UCIP^6,7
1. Todos los pacientes que requieran ventilación mecánica.
2. Pacientes con insuficiencia respiratoria incapacitante:
a. Obstrucción de la vía aérea superior.
b. Obstrucción de la vía aérea inferior.
c. Enfermedad alveolar.
d. Inestabilidad de la vía aérea.
3. Todos los pacientes pediátricos luego de la reanimación exitosa.
4. Los pacientes comatosos:
a. Meningitis, encefalitis.
b. Encefalopatía hepática.
c. Malaria cerebral.
d. Traumatismo craneoencefálico.
e. Intoxicaciones.
f. Estado epiléptico.
5. Todos los tipos de shock o inestabilidad hemodinámica:
a. Shock séptico.
b. Shock hipovolémico.
c. Emergencias hemorrágicas como hemorragia gastrointestinal, diátesis hemorrágica, coagulación intravascular diseminada.
d. Shock cardiogénico: miocarditis, miocardiopatía, enfermedad cardíaca congénita.
e. Shock neurogénico.
f. Politraumatismo.
6. Arritmias cardíacas.
7. Emergencias hipertensivas.
8. Trastornos graves del estado ácido-base.
9. Alteraciones electrolíticas graves.
10. Insuficiencia renal aguda:
Pacientes que requieran hemodiálisis aguda, hemofiltración o diálisis peritoneal.
11. Pacientes posquirúrgicos:
a. Que requieran ventilación.
b. Pacientes inestables.
c. Pacientes posquirúrgicos luego de cirugía a corazón abierto, neurocirugía, cirugía torácica y otros pacientes luego de una cirugía general mayor con potencial inestabilidad respiratoria o hemodinámica.
12. Pacientes que requieren oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), o terapia con óxido nítrico (si está disponible).
13. Hiperpirexia maligna.
14. Insuficiencia hepática aguda.
15. Todos los pacientes postrasplante (si en la institución se realizan trasplantes).
Criterios de admisión al nivel 2 de atención (escalonado/ extremadamente dependiente de UCIP)
1. Todos los pacientes de la sala general que requieran control estricto debido a condiciones potencialmente inestables:
2. Croup (laringotraqueobronquitis) con requerimiento de oxígeno.
3. Asma que requiere nebulizaciones horarias / agotamiento con aumento en los requerimientos de oxígeno / cambios del sensorio.
4. Todos los pacientes que requieran más de 50% de oxígeno para mantener su saturación.
5. Traumatismo craneoencefálico cerrado / fractura de cráneo, internados para observación.
6. Cetoacidosis diabética con pH menor de 7.2.
7. Pacientes con episodios de apnea.
8. Pacientes con trauma abdominal significativo con sospecha de lesión renal/hepática/esplénica.
9. Deshidratación grave con cambios del sensorio.
10. Pacientes posquirúrgicos luego de cirugía mayor con dolor posquirúrgico significativo/pérdida hemática/estrés.
11. Pacientes que se recuperan de una enfermedad crítica (atención de alta complejidad), que requieran control estricto.
* En ámbitos privados y pequeños los niveles 3 y 2 de atención se pueden ofrecer en una misma unidad si existe disponibilidad de instalaciones, equipamiento y personal descritos anteriormente.
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.



Anexo
Guías consensuadas compiladas por:
Dr. Praveen Khilnani
Jefe de la Sección Pediátrica de la Sociedad India de Terapia Intensiva Terapista pediátrico, IP Apollo Hospital, Delhi
Miembros del grupo de consenso
Dr. Soonu Udani
Jefe de la Academia India de Pediatría, encargado de la unidad de terapia intensiva; Terapista pediátrico, Hinduja Hospital, Mumbai
Dr. S. Singhi
Profesor adjunto, Departamento de Pediatría, PGIMER, Chandigarh
Dr. K. Chugh
Terapista pediátrico, Sir Ganga Ram Hospital, Delhi
Dr. N. Janakiraman
Terapista pediátrico, Illinois (EE.UU.)
Dr. S. Deopujari
Terapista pediátrico, Nagpur
Dr. Rajiv Uttam
Terapista pediátrico, IP Apollo Hospital, Delhi
Dr. Meera Ramakrishnan
Terapista pediátrico, Manipal Hospital, Bangalore
Dr. Suchitra Ranjit
Terapista pediátrico, Child Trust Hospital, Chennai
Dr. Yogesh Govil
Profesor en pediatría, King George Medical College, Lucknow (UP)

Bibliografía del artículo

1. Khilnani P. Pediatric critical care in the 21st century. Indian J Pediatr 1998; 65:707-708.
2. Driscoll S, Flemming M, Khilnani P. Establishing a new pediatric intensive care unit. Indian J Pediatr 1993; 60:331-339.
3. Yeh TS. Issues in unit management and design. In: Fuhrman B, Zimmerman J. (eds) Pediatric critical care (St louis). Mosby Year book, 1990:51-58.
4. Recommendations for critical care unit design: Task force on guidelines, society of critical care medicine. Crit Care Med 1988; 16:796-808.
5. Committee on hospital care and pediatric section of the Society of Critical Care Medicine: Guidelines for pediatric Intensive care units. Crit Care Med 1993; 21:1077-1086.
6. Recommendations for intensive care unit admission and discharge criteria: task force on guidelines, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1988; 16:807-808.
7. Govil YC. Paediatric intensive care: an overview. Paediatrics Today 1999; 2(6):567-570.