Autor: Wayne Hall Columnista Experto de SIIC Institución: Office of Public Policy and Ethics, Institute for Molecular Bioscience, University of Queensland Artículos publicados por Wayne Hall

Conclusión breve
Esta revisión actualiza el resultado de los proyectos sobre el uso de marihuana con fines terapéuticos en Australia, Estados Unidos, Países Bajos, Canadá y Reino Unido y discute los puntos de interés más destacados según las legislaciones de cada uno de los países.

Resumen

Antecedentes: Se han apoyado las propuestas para el empleo de la marihuana como formas de permitir a los pacientes con sida, cáncer y esclerosis múltiple que la utilicen con fines medicinales. Esta revisión actualiza el resultado de estos proyectos en Australia, Estados Unidos, Países Bajos, Canadá y Reino Unido. Método: Revisión y síntesis de la bibliografía científica, publicaciones oficiales de los gobiernos, sitios de Internet gubernamentales y medios de publicación masivos sobre el estado actual de las propuestas o los proyectos para el uso medicinal de la marihuana en los países mencionados. Conclusiones: Los problemas identificados en la revisión anterior aún limitan el acceso de los pacientes a la marihuana. En los Estados Unidos, los esfuerzos del gobierno federal para anular las leyes estatales fueron avaladas por la Corte Suprema, por lo cual los pacientes estuvieron en riesgo de ser llevados a juicio. En Canadá, el gobierno ofreció el suministro a los pacientes pero los médicos han sido reticentes a prescribirla. El estado australiano de Nueva Gales del Sur abandonó los esfuerzos tendientes a proveer marihauana medicinal mientras que el gobierno del Reino Unido otorgó fondos para la realización de ensayos clínicos sobre Sativex para la esclerosis múltiple, pero la droga aún no fue aprobada. No hubo gran demanda de recetas para marihuana en los Países Bajos, quizá debido a que los pacientes holandeses pueden tener acceso a productos más económicos con este componente en las cafeterías.

Palabras clave
Marihuana para uso medicinal, tetrahidrocannabinol, cannabinoides

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Farmacología, Medicina Legal, 
Relacionadas: Bioética, Medicina Interna, Oncología, Salud Mental, Salud Pública, Toxicología, 

Enviar correspondencia a:
Wayne Hall. Office of Public Policy and Ethics, Institute for Molecular Bioscience, University of Queensland. St. Lucia 4072 Qld 4072, Australia

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: Este trabajo fue avalado mediante el financiamiento de la Oficina de Política y Ética Públicas del Instituto de Biociencias Moleculares. Me gustaría agradecer a Sarah Yeates por su incalculable asistencia en la ubicación de la bibliografía y en la preparación de la publicación de este trabajo.

PROGRESS ON MEDICAL MARIJUANA INITIATIVES

Abstract
Background: Medical marijuana initiatives have been advocated as a way of allowing patients with AIDS, cancer and multiple sclerosis to use marijuana for medical purposes. This review updates an earlier analysis of how these initiatives have fared in Australia, Canada, the Netherlands, the United Kingdom and the United States. Method: A review and synthesis of the scientific literature, official government publications, government websites, and the popular media on the current status of medical marijuana initiatives in the countries listed. Conclusions: The problems identified in the earlier review still limit patients’ access to cannabis. In the US, the Federal government’s efforts to overrule state laws have been supported by the Supreme Court, leaving patients at risk of Federal prosecution. In Canada, the government has offered to supply cannabis to patients but physicians have been reluctant to prescribe. The Australian state of New South Wales has abandoned efforts to provide medical cannabis while the UK government has funded clinical trials of Sativex in multiple sclerosis but not yet approved the drug. There has not been great demand for cannabis prescriptions in the Netherlands, perhaps because Dutch patients can access cheaper cannabis products from coffee shops.

Key words
Medical marijuana, tetrahydrocannabinol, cannabinoids

Artículo completo
El empleo medicinal^1-3 de la marihuana como analgésico, anticonvulsivo, antiespasmódico, antiemético e hipnótico^4-5 tiene una larga historia. En la actualidad se apoya su empleo principalmente para el alivio de las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia asociada con el cáncer, la pérdida de apetito en el sida, la espasticidad muscular y el dolor neuropático en la esclerosis múltiple y en otros trastornos neurológicos.⁶
Existen indicios sobre la eficacia del delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), el principal ingrediente psicoactivo de la marihuana para el tratamiento de las náuseas, vómitos y estimulación del apetito.^6-9 El THC sintético (dronabinol) y la nabilona, un canabinoide sintético, fueron registrados en los Estados Unidos y en el Reino Unido para estas indicaciones.⁶ Sin embargo, ninguna de las drogas es utilizada ampliamente porque a los pacientes les resulta difícil el proceso de titulación de sus dosis.⁶
Se conocen algunos datos acerca del uso de THC para otras indicaciones.¹⁰ En estudios realizados en animales se sugirió que los canabinoides son analgésicos con eficacia moderada,¹¹ y los hallazgos de ensayos controlados realizados en seres humanos sugieren que el THC tiene efectos analgésicos en el período posquirúrgico agudo y en el dolor crónico equivalentes a 60 mg de codeína.^12,13 Las encuestas realizadas en pacientes (p. ej. Referencia 14) y diversos estudios de diseño abierto aportaron datos sugestivos para el empleo de cannabis y THC en la espasticidad muscular y el dolor neuropático en la esclerosis múltiple.^15-18
Uso medicinal de la marihuana
Según los propulsores de la “marihuana médica”, a los pacientes con estos trastornos se les debería permitir fumar marihuana para el alivio de los síntomas debido a que el acto de fumar es una mejor forma para la obtención de los beneficios terapéuticos de los canabinoides que el THC por vía oral.¹
Los efectos adversos agudos del uso de la marihuana se encuentran “dentro de los riesgos tolerados para muchos de los medicamentos”.⁶ Los principales efectos adversos agudos son el deterioro del desempeño psicomotor,^6,19 y experiencias displacenteras como ansiedad, pánico y depresión.^6,19 En consecuencia, el acto de fumar marihuana podría ser aceptable para el uso médico a corto plazo, por ejemplo, durante el curso de la quimioterapia.
El acto de fumar marihuana de manera regular, como sería necesario en trastornos crónicos como la esclerosis múltiple, es menos aceptable por diversos motivos. En primer lugar, el fumar marihuana (al igual que fumar cigarrillos) es un factor de riesgo de cáncer y de daño pulmonar.^20,21 En segundo término, los usuarios frecuentes de marihuana pueden volverse dependientes de la droga.^19,22 En tercer término, existen signos de que podría precipitar o exacerbar enfermedades psicóticas.²³ El primero de estos riesgos hace improbable el hecho de que la marihuana que se fuma sea alguna vez aprobada para uso medicinal para trastornos crónicos.^6,20,21
Actualización sobre los progresos para el empleo medicinal de marihuana
Diversos países intentaron permitir a los pacientes que utilicen marihuana con fines medicinales. La siguiente es una actualización de un análisis previo²⁴ acerca de la efectividad de estas propuestas.
Estados Unidos
Según las leyes federales estadounidenses, la marihuana es una sustancia prohibida a la que no se le reconoce uso medicinal.^6,25 Los partidarios del uso con fines médicos han intentado pasar por alto las leyes federales, mediante referendos iniciados por los ciudadanos, en los estados que permiten a los pacientes con patologías específicas emplear marihuana con fines terapéuticos. Desde 1996, cuando los votantes californianos aprobaron la Proposición 215,²⁶ nueve estados más aprobaron dicho referéndum.²⁷
El conflicto entre las leyes federales de los Estados Unidos y estas leyes estatales continuó, lo que creó graves problemas para los pacientes que deseaban utilizar marihuana y para los médicos que deseaban recetarla. El gobierno federal ha amenazado con enjuiciar a aquellos médicos que prescribiesen este compuesto, lo que agregó incertidumbre acerca de su responsabilidad legal por cualquier daño que se pudiese causar a los pacientes a quienes se les recete.^28,29 En 2001, la Corte Suprema dictaminó que las personas que proveyesen marihuana para uso médico no estarían protegidas contra enjuiciamiento criminal federal por las leyes estatales sobre el uso medicinal de la marihuana.³⁰ En junio de 2005, la Corte Suprema dictaminó lo mismo para los pacientes que empleasen marihuana.
Proyectos en Canadá
El gobierno federal canadiense legisló, en abril de 2001, el permiso para que los pacientes tengan acceso a la marihuana. Los pacientes podrían obtenerla si tienen: (1) una enfermedad terminal y una expectativa de vida menor de 12 meses; (2) esclerosis múltiple, lesión o patología de la médula espinal, dolor secundario a cáncer, sida, artritis o epilepsia, o (3) si tuviesen síntomas de algún otro “trastorno médico grave cuyo alivio hubiese fracasado con el tratamiento convencional”.³² La marihuana iba a ser suministrada por el gobierno o podría ser cultivada con permiso por el propio paciente o por una persona designada por éste.
Hasta el 1 de abril de 2005, se suministró marihuana o sus semillas a 190 personas, se permitió la posesión a 821, y se permitió el cultivo, con fines médicos, a 594.³³ La baja tasa de utilización refleja, en parte, el consejo de la Canadian Medical Association y de la Canadian Medical Protective Association destinado a los médicos para que no receten marihuana³⁴ porque podrían ser legalmente responsables de cualquier efecto adverso sufrido por los pacientes. Los grupos de pacientes partidarios se quejaron de que la marihuana entregada por el gobierno es de pobre calidad y mucho más costosa que la que puede conseguirse en el mercado negro.³⁵
Proyectos en el Reino Unido
En 1998 el Comité Especial sobre Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Lores recomendó la realización de ensayos clínicos con marihuana en pacientes con esclerosis múltiple; la investigación sobre vías alternativas de administración aparte de su inhalación, y que se debería permitir que los médicos la prescriban como un agente no autorizado y basado en el nombre del paciente hasta que los ensayos hayan sido completados.
El gobierno del Reino Unido no aceptó las recomendaciones del Comité sobre el uso medicinal de la marihuana pero el Consejo de Investigación Médica financió ensayos clínicos sobre THC y una preparación de marihuana³⁶ llamada sativex. Esta última fue desarrollado por GW Pharmaceuticals como un aerosol sublingual basado en marihuana derivada de clones de plantas cultivadas capaces de producir índices específicos de THC y canabidiol.³⁷
Un ensayo con sativex y THC contra placebo realizado en 630 pacientes con esclerosis múltiple no halló signos de mejoría según una medición ampliamente utilizada de espasticidad luego de 15 semanas. Los pacientes informaron beneficios subjetivos con el empleo de sativex y THC en relación con la reducción del dolor y de la espasticidad, pero también se halló un alto porcentaje de respuesta en los que recibieron placebo.³⁸ Los mismos hallazgos surgieron de un ensayo más pequeño realizado con el mismo preparado.³⁹ Los resultados ambiguos de los ensayos⁴⁰ demoraron la aprobación de sativex para el tratamiento de la esclerosis múltiple en el Reino Unido, aunque fue aprobado provisoriamente como un tratamiento adyuvante para el alivio sintomático del dolor neuropático en Canadá.⁴¹
Proyectos médicos en Australia
En el 2000, un grupo de trabajo recomendó al primer ministro de Nueva Gales del Sur⁴² que se les permitiera el acceso a la marihuana a los pacientes eximiéndolos de enjuiciamiento criminal si un facultativo certificaba que presentaban: caquexia asociada con el cáncer o HIV; náuseas provocadas por la quimioterapia para el cáncer; espasmos musculares por trastornos neurológicos o lesión de la médula espinal, y falta de alivio del dolor con la terapéutica analgésica convencional. El primer ministro recibió con buen agrado el informe del Grupo de Trabajo⁴² pero no se introdujo ninguna legislación al respecto durante los últimos cinco años.
Uso medicinal de marihuana en los Países Bajos
En 2001, el gabinete holandés aceptó apoyar la legislación que permitiese a los doctores recetar marihuana para los pacientes y a las farmacias para que la vendieran; esta legislación se hizo efectiva a principios de 2003, seis meses después de la disponibilidad de una provisión farmacéutica.^43,44 La marihuana se suministra de forma que no se la pueda fumar para alentar el empleo mediante la inhalación de sus vapores o en una infusión de té.⁴⁵
Un número de pacientes menor al que se esperaba utilizó marihuana medicinal^45,46 para tratar fundamentalmente trastornos relacionados con el sida, neurológicos, musculoesqueléticos y cáncer.⁴⁷ Solamente el 10% de los 10 000 a 15 000 usuarios potenciales se estima que lo han obtenido de las farmacias, a un costo de 400 000 euros anuales para el gobierno holandés.⁴⁵ Una razón para la baja tasa de utilización podría ser la reticencia de los médicos a prescribirla,⁴⁵ ya que el 60% de los 400 doctores entrevistados informaron que estaban inseguros acerca de su prescripción.⁴⁶ Otro factor es el costo. Los pacientes pueden obtener marihuana más potente y que se puede fumar, por vía legal en las cafeterías (sin receta médica) a la mitad de precio (4.5 euros contra 9 euros por gramo) que la marihuana que se comercializa en las farmacias.⁴⁵
Los desafíos del uso con fines medicinales de la marihuana
Ninguna de las iniciativas para el empleo medicinal de la marihuana ha sido exitosa para lograr el aporte del acceso directo para uso médico. Las razones de este fracaso son instructivas.
En los Estados Unidos el intento del gobierno federal para objetar las leyes estatales que permiten el uso de marihuana con fines terapéuticos fue avalado por las decisiones recientes de la Corte Suprema. En la actualidad, los pacientes que utilizan marihuana con dichos fines en Estados Unidos están en riesgo de ser llevados ante un tribunal federal, junto con los doctores que los prescriben y las personas que los proveen.
En Canadá, donde el gobierno ofreció el abastecimiento de marihuana a los pacientes, los facultativos son reacios a su prescripción debido a la incertidumbre acerca de su responsabilidad legal por el daño que su uso podría provocar. Además, los pacientes presentaron quejas en cuanto al costo y a la calidad del producto que se ofrece. Queda pendiente observar si la reciente aprobación de sativex en este país podrá satisfacer la demanda de los pacientes sobre estos productos.
El estado australiano de Nueva Gales del Sur abandonó el intento de proveer marihuana con fines terapéuticos. El gobierno del Reino Unido ha ido en búsqueda del proceso regulatorio estándar para las droguerías mediante el financiamiento de ensayos clínicos sobre la eficacia de sativex para la esclerosis múltiple. Estos ensayos han producido, hasta el momento, resultados ambiguos acerca de su eficacia, lo que ha retrasado la registración de sativex en este país.
En los Países Bajos no existe una gran demanda de prescripciones para marihuana. Esto podría deberse a que los pacientes prefieren obtener un producto más económico y que se pueda fumar a partir de las cafeterías.
Perspectivas de los canabinoides terapéuticos
La investigación sobre los canabinoides medicinales es un campo muy activo,⁴⁸ ya que se los está estudiando en la demencia y en la enfermedad de Parkinson^18,49 por sus efectos neuroprotectores y antiinflamatorios, su empleo como agentes antiinflamatorios,⁵⁰ anticancerosos⁵¹ y para una variedad de diferentes efectos terapéuticos.^52,53
En el corto y mediano plazo es improbable que esta actividad produzca métodos más efectivos para la entrega de THC o de agonistas del receptor para el canabinoide de tipo 1 (CB1) más nuevos con efectos psicoactivos similares a los de THC. Esto en parte se debe a los obstáculos regulatorios y a que las indicaciones para el empleo con fines terapéuticos de estos compuestos representan un pequeño mercado que enfrenta la competencia de compañías farmacéuticas establecidas.^6,24 GW Pharmaceuticals es una compañía pequeña que todavía no ha podido registrar sativex en el mercado estadounidense ni inglés. Si se registra, quedará por establecerse si generará los ingresos suficientes para cubrir los costos de investigación y desarrollo.⁵⁴
Las compañías farmacéuticas han invertido en investigaciones sobre antagonistas CB1.⁵⁵ Uno de estos, rimonabant, demostró eficacia en ensayos clínicos sobre la pérdida de peso y para el cese del tabaquismo⁵⁷ y podría ser útil para el tratamiento de otras formas de dependencia a las drogas.⁵⁸ Estos antagonistas no enfrentan las mismas barreras regulatorias que los agonistas que poseen efectos psicoactivos.⁶ Los mercados potenciales para los antagonistas –obesidad, tabaquismo y demencia– son mucho más grandes y se encuentran en crecimiento en la mayoría de las sociedades desarrolladas. En consecuencia, tienen muchas más probabilidades de convertirse en un “éxito impresionante” de los que los partidarios del uso medicinal de la marihuana han sostenido que sucedería con el canabis.
El autor manifiesta “no tener conflictos de interés ni financieros”.

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