THE INTRAUTERINE LNG SYSTEM AFTER TERMINATION OF PREGNANCY

Abstract
After a termination of pregnancy women are highly motivated to use a safe, efficient and, mostly, a long-acting contraceptive method. Insertion of an intrauterine device (IUD) immediately after abortion offers several advantages. Such women are already in a sterile environment and should have had pre-abortion counseling. In addition, the patient does not feel any pain at insertion because she is under anesthesia. However, insertion of an IUD immediately after abortion carries certain risks that have to be considered. The risk of spontaneous expulsion may be increased because of the dilated cervical canal, and the risk of infection may be elevated, especially if the uterus is not properly emptied after aspiration or if there is an untreated infection in the cervical canal. Recently we reported on the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) after termination of pregnancy. This article assesses the safety and efficacy of LNG-IUS insertions after induced abortion in the light of recent studies. Special instructions regarding clinical practice are also given.

Key words
Levonorgestrel-releasing intrauterine system, contraception, abortion, termination of pregnancy

Artículo completo
Introducción

La falta de un método anticonceptivo efectivo, el fracaso de su utilización o el
empleo de un método inadecuado constituyen las razones principales de los
embarazos no deseados. La decisión de terminar el embarazo constituye un estrés
físico y mental para la mujer y para la pareja. Si una mujer decide terminar su
embarazo es incentivada a utilizar un método anticonceptivo inmediatamente
después. Existen varias razones para la necesidad de comenzar con la
anticoncepción inmediatamente después del aborto. La recuperación de la fertilidad
luego del aborto del primer trimestre es muy rápida. La función ovárica se
restablece inmediatamente y el 83% de las mujeres ovulan durante el primer mes
posterior al aborto.¹ La otra razón es que el aborto también brinda
una oportunidad de ofrecerles un método anticonceptivo a aquellas mujeres que no
suelen concurrir al médico y que posiblemente no asistan a la visita de control
luego del procedimiento.^2,3 Las mujeres son alentadas a utilizar un
método anticonceptivo a largo plazo luego de la terminación del embarazo. Sin
embargo, las pacientes que se practican un aborto son principalmente jóvenes y
desearían preservar su fertilidad. En consecuencia, los principales métodos
utilizados luego del aborto deberían ser reversibles.


Estudios acerca de la utilización del SIU-LNG luego del aborto

Los estudios muestran que los dispositivos intrauterinos que liberan cobre (DIU)
son seguros y efectivos para la anticoncepción luego del aborto y que las tasas de
continuidad son mayores que con las píldoras.^4-7 Lukkainen y col.
publicaron los resultados de un estudio aleatorizado multicéntrico de un año que
comparó el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (SIU-LNG) (figura
1) y un DIU de cobre.⁸ El estudio incluyó también mujeres cuyos
dispositivos fueron colocados al momento de la terminación de un embarazo menor
de 12 semanas. Las tasas de expulsión y de remoción por otras razones médicas
fueron marcadamente superiores con la colocación del SIU-LNG y del DIU de cobre
luego del aborto, en comparación con la inserción posterior a la menstruación. Sin
embargo, el SIU-LNG demostró ser más efectivo que el DIU, dado que no se
produjeron embarazos en el primer grupo durante 12 meses.







En Turquía, Ortayli y col. realizaron un estudio comparativo de la aceptación, entre
el empleo del SIU-LNG, los implantes de levonorgestrel y la remoción o la
abstinencia.⁹ Este estudio demostró que tanto el SIU-LNG como los
implantes de levonorgestrel eran bien aceptados. Las tasas de continuación luego
de 12 semanas de seguimiento fueron del 96% para el SIU-LNG y del 90% para los
implantes de levonorgestrel. Hubo dos interrupciones de la utilización de SIU-LNG
debido a expulsiones parciales y totales. No se comunicaron acontecimientos
adversos serios. El número de días de sangrado y de goteo durante la utilización de
SIU-LNG disminuyó a la quinta semana, y en ese momento no hubo una diferencia
significativa entre los grupos. La mayoría de las pacientes que aceptaron utilizar
métodos hormonales estuvieron satisfechas con ellos, ya que los hallaron fáciles de
usar, seguros y efectivos, y las usuarias del SIU-LNG apreciaron la disminución del
sangrado menstrual.

Un estudio a largo plazo que compara el SIU-LNG y el DIU de cobre para la
anticoncepción posaborto confirma la eficacia y la seguridad a largo plazo del
primero.¹⁰ Se realizaron en total 438 inserciones,
aleatorizadamente, 305 de SIU-LNG y 133 de DIU, inmediatamente después de la
evacuación de la cavidad uterina para terminar un embarazo del primer trimestre.
Las tasas de expulsión del SIU-LNG y del DIU fueron más altas durante los
primeros dos años y en conjunto fueron superiores a las comunicadas con la
inserción en el intervalo. La tasa de interrupción a los cinco años debido a un
embarazo en el grupo SIU-LNG fue de 0.8, significativamente menor a la del grupo
DIU, que fue de 9.5 (p = 0.0004). Durante la utilización de SIU-LNG sólo hubo dos
embarazos, y ambos ocurrieron durante el cuarto año de uso. El primero de ellos
fue terminado mediante legrado y no se halló ningún DIU. El segundo se produjo
luego de una expulsión inadvertida. Las interrupciones debido a expulsión,
problemas de sangrado, dolor, enfermedad inflamatoria pelviana y otras razones
médicas fueron menos comunes en el grupo SIU-LNG, aunque no hubo una
diferencia significativa. Las tasas acumulativas de interrupción a los cinco años por
razones hormonales fueron significativamente mayores con el SIU-LNG (15.9
versus 3.9 por 100 mujeres; p = 0.005) (tabla 1).







Asesoramiento a la paciente y técnica de inserción

Las altas tasas de continuidad en el uso de SIU-LNG en los estudios posaborto
demuestran que el asesoramiento debería incluir la presentación de este confiable
método anticonceptivo de acción prolongada para satisfacer la necesidad de un
anticonceptivo a largo plazo. Este método es bien tolerado y no se comunicaron
acontecimientos adversos serios en estos estudios. Los acontecimientos adversos
especiales, como el patrón de sangrado, la amenorrea y la posibilidad de expulsión,
relacionados con el uso de SIU-LNG, deberían ser informados cuidadosamente. La
técnica de inserción requiere atención especial. La eficacia es la misma que con la
esterilización y tiene el beneficio de ser reversible.


Sangrado y amenorrea con la utilización del SIU-LNG luego del
aborto

Se demostró que el patrón menstrual es bastante similar entre las pacientes a las
que se les colocó el SIU-LNG luego del aborto o luego de la
menstruación.¹¹ Las diferencias se presentaron en los primeros 6
meses. Con el SIU-LNG, el número de días de sangrado fue aun menor en el grupo
de inserción posaborto que en el de inserción posmenstrual, aunque disminuyó en
ambos grupos. Esto se interpretó como el resultado de un mayor efecto local del
levonorgestrel sobre el endometrio remanente, luego de la remoción de la mayor
parte del tejido endometrial en el procedimiento abortivo. Sin embargo, la
disminución de los días de sangrado se acompaña de un aumento en el número de
días de goteo irregular y escaso durante los primeros meses de utilización, lo que
constituye una desventaja del sistema. Por otro lado, el DIU estuvo asociado a un
número significativamente mayor de días y episodios de sangrado que el SIU-LNG.
Las irregularidades del sangrado durante los primeros meses suelen ser aceptadas,
si se las comunica previamente.

Nuestros resultados demuestran que la tasa bruta de terminación debido a
problemas de sangrado fue del 13.72 y del 22.61 en los grupos de SIU-LNG y de
DIU, respectivamente. La diferencia fue estadísticamente significativa.

La amenorrea también es aceptada, si se les explica a las pacientes el fenómeno
subyacente. En el estudio publicado por Pakarinen y col. en 2003,¹⁰
la tasa bruta de terminación acumulativa fue baja, 2.06 por 100 mujeres. La
amenorrea es el resultado del adelgazamiento de la mucosa endometrial, que
conduce a una marcada disminución en el número de días de sangrado y en la
cantidad de la pérdida menstrual. No constituye un signo de embarazo, ni de falla
ovárica o hipofisaria. La amenorrea se observa en el 20% al 50% de las mujeres al
finalizar el primer año de utilización del SIU-LNG.^12,13 La supresión
del tejido endometrial lleva a la disminución del sangrado menstrual, lo que
constituye un beneficio especial para la salud: mejora el equilibrio del hierro y
previene la anemia,⁸ lo que mejora la calidad de vida y ayuda a
mantener la fertilidad futura.


Expulsiones del SIU-LNG luego del aborto

La tasa de expulsión es más alta con el SIU-LNG luego de la inserción posterior al
aborto del primer trimestre (tasa bruta de terminación/100 mujeres = 6.8 en un
año), en comparación con la colocación posmenstrual (tasa bruta de
terminación/100 mujeres = 2.8 en un año).⁸ En el grupo de DIU la
tasa de expulsión fue mayor, aunque no fue estadísticamente significativa. La tasa
de expulsión demuestra que la inserción luego del aborto requiere atención
especial. La técnica de inserción tiene requisitos especiales, como se explica más
adelante en este artículo. Las mujeres deberían ser prevenidas acerca de la
expulsión inadvertida del sistema. En caso de que se sospeche una expulsión, se
puede realizar una ecografía para confirmarla. Si se produjo la expulsión, la
menstruación normal y la fertilidad regresan inmediatamente. El embarazo puede
evitarse mediante la inserción de un nuevo dispositivo.


Infecciones

El factor más importante del riesgo de contraer una enfermedad inflamatoria
pelviana (EPI) es la predisposición a las infecciones de transmisión sexual (ITS). En
consecuencia, los DIU, incluido el SIU liberador de progestina, sólo están
recomendados para las mujeres que presentan bajo riesgo de ITS. Existe un riesgo
transitorio de EPI en los primeros meses posteriores a la inserción, debido a la
contaminación de la cavidad uterina por patógenos durante la inserción. Para
disminuir el riesgo de contaminación, ante la sospecha de la existencia de una
infección de la vagina o del canal cervical, debería realizarse el diagnóstico y el
tratamiento antes de la inserción, además de una higiene cuidadosa al momento
del procedimiento. Esta práctica elimina la tasa más alta de EPI en el primer mes
posterior a la inserción^14,15 y disminuye la tasa de infección
durante la utilización del SIU-LNG. Lo más importante es aclararle a la paciente que
el SIU-LNG no protege de las ITS. La usuaria debería ser informada acerca de la
utilización de un método de barrera (condón), si presenta un riesgo aumentado de
adquirir una ITS.


Técnica de inserción

En la visita previa al aborto debería detectarse cualquier signo de infección cervical
y debería obtenerse un extendido de Papanicolaou. Si existe algún signo de
infección, debería ser tratado con anterioridad. En caso de un aborto, la ecografía
obstétrica es el método de elección para detectar posibles anomalías como el
embarazo molar o el embarazo ectópico. La inserción posterior al aborto puede ser
efectuada inmediatamente después de la evacuación de la cavidad uterina. La
gestación debe ser menor de 12 semanas. La técnica de inserción es la misma para
la colocación en el intervalo, luego del aborto y luego del parto. En todos los casos
es importante y obligatoria la higiene y el lavado de la vagina y el cérvix con una
solución de clorhexidina. El tacto vaginal de prueba está contraindicado
especialmente durante las inserciones posteriores al embarazo. Se requiere
entrenamiento para la colocación del SIU-LNG, debido a que es diferente de otros
DIU. Este tiene su propio endoceptor y su utilización requiere práctica. Es necesaria
una correcta colocación del endoceptivo en el fondo del útero, para que libere el
esteroide sobre todo el tejido endometrial. Al momento del aborto la analgesia es
suficiente como para insertarlo sin dolor. El endoceptivo está incluido dentro del
tubo de inserción durante el pasaje a través del canal cervical. Los brazos laterales
del endoceptivo se liberan cuando la punta del tubo atravesó el orificio cervical
interno. Se requieren 15 a 30 segundos para que los brazos comiencen a abrirse, y
luego el endoceptivo se eleva lentamente hacia el fondo de la cavidad uterina. Los
brazos desplegados evitan la perforación y permiten que se ubique correctamente
en el fondo. De este modo, la inserción es segura y no es necesario efectuar una
ecografía posterior. La detección del SIU por ecografía requiere entrenamiento
debido a que el reservorio es casi invisible ecográficamente, y sólo se puede
observar su sombra. Se puede recomendar una visita de seguimiento al mes, para
identificar expulsiones parciales o completas.⁷


Conclusiones

El SIU-LNG es un anticonceptivo seguro y efectivo a largo plazo, también para su
utilización luego del aborto. Es fácil de colocar, si se presta especial atención a las
instrucciones de inserción, tanto luego de la menstruación como en esta situación
especial. Le ofrece a la mujer una manera sencilla de cuidar su anticoncepción,
debido a que no requiere que recuerde tomar medicación diaria o mensualmente.
También ofrece beneficios de salud especiales ya que disminuye el sangrado
menstrual, mejora el equilibrio del hierro y evita la anemia. Cuando la usuaria de
SIU-LNG desea concebir, el regreso de la fertilidad es normal luego de la remoción
del endoceptivo. El retorno de la fertilidad también es rápido luego de una
amenorrea de varios años.¹⁶



La autora manifiesta “no hay conflictos de interés”.

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