MISOPROSTOL FOR LABOR AND DELIVERY

Abstract
Purpose of review: The use of misoprostol for induction of labor postpartum hemorrhage remains a controversial issue in Obstetrics. The aim of this review is to discuss the recent developments in this particular area. Recent findings: The optimum dose of misoprostol for induction of labor is as yet undetermined. It has been suggested that the most suitable route of administration might be either vaginal or rectal compared to oral. This is based on longer circulation times observed on absorption curves. Lower vaginal doses (20-40 μg) may increase the safety profile for induction of labor. The sublingual route of administration is an alternative to the oral route, as it may have better bioavailability; however, dose-dependent side effects are higher with the oral and sublingual routes. Misoprostol may be a useful adjunct in the prevention and management of postpartum hemorrhage, especially in developing countries, where the cost and storage of other uterotonic agents is a problem. Summary: Misoprostol has great potential for use in obstetrics. However, despite the increasing pool of literature, there are no clear international clinical guidelines. So clinicians must evaluate the evidence and consider the debate around its use; and hence extrapolate how it could benefit their own clinical practice.

Key words
Misoprostol, induction of labor, postpartum hemorrhage

Artículo completo
Introducción
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, inicialmente fue comercializado para el tratamiento de la gastritis y de la úlcera péptica. Sin embargo, debido a su potente efecto uterotónico y a sus propiedades de “maduración cervical”, puede convertirse potencialmente en una de las drogas más valiosas en obstetricia y ginecología.
El misoprostol es fácil de administrar y en consecuencia es muy conveniente. Su fabricante recomienda la utilización por vía oral. Sin embargo, recientemente, se estudiaron las vías rectal, vaginal y sublingual. Dado que no requiere refrigeración y es menos costoso que otras preparaciones de prostaglandinas, estas propiedades lo hacen especialmente atractivo para su empleo en los países en desarrollo, donde los recursos son limitados y la mortalidad materna secundaria a la hemorragia posparto es alta.
El objetivo de esta revisión es discutir específicamente la bibliografía relacionada con el empleo de misoprostol para la inducción al trabajo de parto de término y para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto.
Inducción al trabajo de parto
La inducción al trabajo de parto (ITP) es una de las intervenciones obstétricas más comunes. La inducción al parto con un cérvix desfavorable puede representar un desafío. La utilización de prostaglandinas, que comenzó en 1969 con Embrey,¹ revolucionó el proceso ya que permite la maduración cervical.
Numerosos métodos se han utilizados con este fin, como la inserción de un catéter balón, los análogos de la prostaglandina E2 y la infusión de ocitocina.² El interés reciente en el misoprostol sugiere que es efectivo para la inducción al trabajo de parto de término, pero la dosis más segura aún no ha sido determinada.



Misoprostol versus otros métodos
Los estudios demuestran que con 50 μg de misoprostol intravaginal se pueden lograr mayores tasas de parto vaginal dentro de las 24 horas, un período de inducción al parto más breve y tasas globales de cesárea marcadamente menores en comparación con la dinoprostona.^3-5
El perfil de seguridad parece ser comparable al de la dinoprostona, sin embargo, algunos estudios sugieren mayor frecuencia de hiperestimulación uterina y una tasa más alta de intervención debido a trazados de la frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores, pero esto no aumentó el riesgo de resultados adversos intraparto o perinatales.⁶
Al comparar el misoprostol por vía oral (20-50 μg) con la dinoprostona, se desconoce si los regímenes son comparables o diferentes en cuanto a la tasa de partos vaginales logrados en menos de 24 horas.⁷
Comparación de los regímenes de dosis y de las vías de administración
Aún no se pudo determinar un régimen de dosificación de misoprostol seguro y efectivo. Se estudiaron dosis de 25 μg, 50 μg y 100 μg. La dosis de 50 μg intravaginal disminuye el intervalo de inducción al parto y aumenta la tasa de parto vaginal, luego de una dosis única en comparación con la dinoprostona.^8-10 Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda una dosis de 25μg para la inducción al trabajo de parto, debido a la menor incidencia de hiperestimulación uterina.¹¹ Las dosis pueden tener que ser ajustadas de acuerdo con la cantidad de partos, dilatación cervical inicial, edad gestacional y posiblemente el peso materno.¹² La administración de estas dosis de misoprostol constituye una complicación dado que el fabricante sólo produce tabletas de 100 μg y 200 μg. Otros grupos están trabajando en diferentes sistemas de liberación de dosis, pero desconocemos el costo de dichas preparaciones.
El intervalo de administración del misoprostol en la literatura oscila entre 3 y 6 horas. Wing y col.⁵ hallaron que el tiempo de inducción al parto era menor en el grupo de 3 horas, sin embargo, en comparación con el grupo de 6 horas, hubo una mayor prevalencia de taquisistolia.
Un estudio reciente de Khan y col.¹³ examinó la farmacocinética del misoprostol administrado por diferentes vías. Concluyeron que la absorción rectal es similar a la vaginal. La vía rectal es una alternativa válida a la vía vaginal y puede ser más útil de acuerdo con la situación clínica. El misoprostol por vía oral alcanza un alto pico de concentración rápidamente y luego sus niveles plasmáticos disminuyen en forma abrupta. Estos hallazgos son importantes para adaptar el uso del misoprostol a las diferentes situaciones clínicas. Por ejemplo, el misoprostol por vía rectal o vaginal permanece en la circulación por un tiempo más prolongado y sería más apropiado para la inducción al trabajo de parto, mientras que debería considerarse la combinación de ambas vías para incitar la contractilidad miometrial en la hemorragia posparto.
Se sugirió la utilización de misoprostol sublingual como método alternativo a la administración oral.^14,15 Un estudio de Tang y col.¹⁶ sugirió que el misoprostol sublingual alcanza un pico de concentración más alto y una mayor biodisponibilidad que la aplicación oral, con un perfil de efectos colaterales similar.
En 2003, la FDA aprobó una nueva indicación para el uso de misoprostol en el embarazo. Recomienda una dosis vaginal de 25 μg para la inducción al trabajo de parto, con un régimen de dosificación de 3 a 6 horas; que no debería administrarse ocitocina antes de las 4 horas posteriores a la última dosis de misoprostol; la inducción al trabajo de parto debería ser manejada en el hospital, y que el misoprostol no debería ser utilizado para la maduración cervical en pacientes con una cicatriz uterina.¹¹
Rotura de membranas
Un estudio aleatorizado controlado con 100 μg de misoprostol oral en pacientes nulíparas con rotura prematura de membranas, mostró una marcada disminución en el uso de ocitocina y reducción en el tiempo del trabajo de parto en el grupo de misoprostol, en comparación con placebo.¹⁷ El misoprostol oral administrado de esta manera podría disminuir potencialmente la tasa de corioamnionitis iatrogénica al reducir el número de exámenes vaginales.
Tercer período del trabajo de parto
Se publicaron tres revisiones sistemáticas en los últimos dos años acerca del empleo del misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.^18-20
La conclusión de estas revisiones fue que el misoprostol por vía oral y rectal es casi tan efectivo como la ocitocina sola o en combinación con ergometrina para evitar la hemorragia posparto. Además, los investigadores sugirieron que debido a las tasas más altas de efectos colaterales, el misoprostol no debería reemplazar a otros agentes uterotónicos inyectables en el procedimiento de rutina del tercer período del trabajo de parto. En los medios de mayor complejidad es mejor continuar con el empleo de uterotónicos convencionales, sin embargo, en instituciones de bajos recursos, el misoprostol puede salvar vidas.
El estudio multicéntrico aleatorizado de la OMS¹⁸ demostró que la dosis de 600 μg de misoprostol era menos efectiva y producía más efectos colaterales que el tratamiento convencional de la hemorragia posparto, que consiste en 10 unidades de ocitocina intramuscular o endovenosa. Este estudio, en lugar de cuestionar la utilidad del misoprostol como uterotónico para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, aumentó las controversias. El estudio demostró una tasa de pérdida hemática mayor de 1 litro, del 0.2% al 10%, su eficacia varió entre los hospitales y el empleo de otras drogas, así como la vía de administración de la ocitocina no fueron registrados. Estos factores pueden explicar la heterogeneidad de los resultados.²¹ Un comentario de Darney en Lancet²² concluyó que “los defensores del empleo del misoprostol dirán que el estudio de la OMS no comprende de qué se trata. El misoprostol no debería reemplazar los uterotónicos convencionales pero debería estar disponible para las parteras en los partos domiciliarios o en las áreas rurales donde no es práctico administrar uterotónicos parenterales.
El estudio multicéntrico aleatorizado de la OMS¹⁸ también sugirió que los uterotónicos inyectables pueden ser más eficaces debido a su rápido pico en los niveles plasmáticos, que no se alcanza con la administración intravaginal o rectal de misoprostol. Sin embargo, este problema podría ser resuelto mediante la administración sublingual o la solución oral, y la Revisión Sistemática de Cochrane más reciente²³ considera que ni las prostaglandinas intramusculares ni el misoprostol son preferibles a los uterotónicos inyectables convencionales, como parte de la conducta activa del tercer período del trabajo de parto de bajo riesgo.
Para el tratamiento de la hemorragia posparto, una revisión de Cochrane²⁴ sugiere que el misoprostol rectal en una dosis de 800 μg podría ser una droga de “primera línea”. Sin embargo, se requieren estudios controlados aleatorizados para identificar las mejores combinaciones de la droga, la vía y la dosis para el tratamiento de la hemorragia posparto.^25,26
Perfil de seguridad
Se publicaron numerosos informes de rotura uterina con 50 a 100 μg de misoprostol vaginal.^27,28 El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomienda la vigilancia,¹¹ especialmente con el empleo de misoprostol en las pacientes con una cicatriz uterina. Sin embargo, una base de datos de casos de rotura uterina sería útil para comparar y arribar a una conclusión acerca del uso de misoprostol y otros agentes de inducción.²¹
Estudios Doppler de la circulación fetal y uterina de mujeres inducidas con misoprostol vaginal o dinoprostona intracervical indicaron que ambas drogas aumentan la resistencia uteroplacentaria pero no afectan el flujo sanguíneo umbilical.²⁹
Conclusión
El misoprostol continúa siendo el centro de debate en obstetricia y ginecología. Es interesante notar que más de 60 revisiones sistemáticas evaluaron la utilización de este fármaco para la inducción al trabajo de parto y para la hemorragia posparto y actualmente es reconocido por la FDA para su uso en la inducción al parto. El misoprostol indudablemente juega un papel en la inducción al trabajo de parto y en el tratamiento de la hemorragia posparto.
Un mayor acceso al misoprostol, especialmente en los países en desarrollo, puede ayudar a mejorar la salud de las mujeres y a disminuir la morbilidad y la mortalidad. Sin guías de procedimiento claras para su utilización, los profesionales deben comprender y juzgar la información cuidadosamente y decidir cuál será el impacto y la influencia del misoprostol en el tratamiento de sus pacientes. Sugerimos que los organismos de regulación profesional confeccionen guías de procedimiento actuales acerca del uso de misoprostol para sus integrantes.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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