QUALITY MANAGEMENT OF NEPHROLOGY IN SPAIN

Abstract
Quality control and management systems have gradually been incorporated into Spanish health care system. Ambulatory dialysis centers have been pioneers of this kind of systems in nephrology, on the one hand, due to professional needs to stablish the utmost control of each process of the activity, and on the other, urged by the requirements of government services. This has given rise to the recent creation of a multidisciplinary task force for Quality Management fostered by the Sociedad Española de Nefrología (Spanish Nephrology Association). Work started by receiving information of the initial stages of nephrology services and dialysis units in the country by means of a survey regarding the use of quality management systems and a follow up of the indicators. In addition, the goal was to stimulate hospital units and peripheral dialysis centers so as to incorporate proper tools for quality management in their practices and to define health care procedures and their indicators. This work also aimed at establishing consensual monitoring plans to allow comparisons of the results between different centers that might become a reference for future areas of improvement bridging the gap between the development of guides and later follow up. In this article the advances made in this regard are reviewed.

Key words
Health quality management system, clinical performance measures, quality, nephrology

Artículo completo
Los sistemas de control y gestión de la calidad se han ido incorporando progresivamente al mundo sanitario. El esfuerzo iniciado en estos últimos años hacia el aseguramiento de la calidad en este ámbito, con la participación de diversas organizaciones nacionales e internacionales, supone un reconocimiento de la necesidad que existe en la sociedad de disponer de herramientas de medición, objetivas y normalizadas, de las actividades sanitarias.
Los modelos más utilizados en España se basaron fundamentalmente en las normas ISO (International Organization for Standarization)¹ y en el modelo EFQM² (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad), y durante los últimos años se realizaron importantes esfuerzos para consensuar los estándares para el sector sanitario.³ La implantación de sistemas de calidad ISO 9001 implica la creación de objetivos y políticas de calidad de la organización, la disposición de manuales de calidad y procedimientos de trabajo, la gestión de la organización por procesos y el registro y control de las actuaciones, razón que favorece que cada vez más centros y hospitales hayan decidido apostar por sistemas de calidad de este tipo.
Los centros de hemodiálisis extrahospitalarios, concertados con el sistema de salud público han sido pioneros en este campo en el terreno de la Nefrología en España.^4,5 Gran parte de estos centros de hemodiálisis han iniciado el camino hacia la certificación con la introducción de sistemas de gestión de calidad (SGC), por un lado, con la intención de asegurar al máximo el control de todos los procesos implicados en la actividad que realizan y ofrecer resultados cada vez mejores, y por otro, impulsados por los requerimientos de la administración pública.
La Sociedad Española de Nefrología (SEN), sensible a esta necesidad, ha promovido la creación de un Grupo de Trabajo sobre Gestión de la Calidad (Alvarez Ude F, Angoso M, Aranaz J, Arenas MD, López-Revuelta K, Lorenzo S. Grupo de Trabajo sobre Gestión de Calidad en Nefrología. www.senefro.org) con el objetivo de estimular a las unidades hospitalarias y centros de diálisis periféricos a incorporar las herramientas de gestión de la calidad en su práctica, definir los diferentes procesos asistenciales en Nefrología y establecer planes de monitorización consensuados y multidisciplinarios que permitan comparar resultados entre diferentes centros, con la intención de disminuir en lo posible la variabilidad en la práctica clínica.
Una de las primeras actividades del grupo de trabajo de gestión de calidad fue la elaboración de una encuesta, en enero de 2004, dirigida a un total de 321 centros y hospitales, en la que se preguntaba acerca de la incorporación de SGC en las diferentes áreas de la Nefrología. La tasa de respuestas, aunque no fue muy elevada (46.7%), mostró una representación equilibrada de centros públicos (44.5%) y privados (55.5%). En conjunto, el 70% de los centros y hospitales que contestaron la encuesta disponía de algún tipo de SGC, y de éstos, el 29.4% eran hospitales públicos y el 70.5% eran hospitales privados y centros concertados. De hecho, el mayor grado de implantación de estos sistemas se observó en el área de hemodiálisis, donde el 100% de los centros concertados, el 95.2% de los hospitales privados y el 73.3% de los centros públicos, disponían de algún tipo de SGC basado, en la mayoría de los casos, en las Normas ISO 9001-2000.^6,7
Dada la experiencia que ya existía en SGC en las unidades de hemodiálisis, se hacía prioritario disponer de indicadores y estándares que sirvieran para medir realmente la actividad que se estaba realizando, y que informasen claramente cuál era la posición de unos centros con respecto a otros, unificando criterios y definiendo indicadores útiles para todos.⁸ En este sentido, el grupo de Gestión de Calidad en Nefrología de la Sociedad Española de Nefrología, con la colaboración de nefrólogos, enfermeras, epidemiólogos, etc., inició un proyecto de definición y elaboración de indicadores y estándares que pudieran ser entendidos y usados por todos aquellos miembros de la comunidad nefrológica que se iniciaran en la implantación de SGC, y que sirvieran como punto de referencia para futuras áreas de mejora, dando el salto entre la elaboración de guías^9-11 y su monitorización posterior. Se elaboró una primera propuesta de indicadores consensuada, la cual fue difundida en distintos foros de Nefrología, especialmente entre nefrólogos dedicados a hemodiálisis, recogiendo sus opiniones. Se solicitó asimismo la participación de expertos en esta área para redefinir, revisar la evidencia científica respecto de esa recomendación y fijar su estándar.
Las guías de práctica clínica, como las elaboradas por la Sociedad Española de Nefrología,¹² la Fundación Renal Americana (NFK-DOQI),^13,14 o la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (EDTA),¹⁵ han sido diseñadas para mejorar la calidad del cuidado medico, para la ayuda en la toma de decisiones de manera objetiva y para optimizar el uso de los recursos. En estas guías y en los criterios aceptados por la comunidad nefrológica que vienen especificados en ellas se basan la mayor parte de los estándares diseñados para evaluar la calidad del proceso de hemodiálisis. En la tabla 1 se muestran algunos de los indicadores definidos por dicho grupo de trabajo.
Tabla 1En nuestra experiencia, la medición periódica de indicadores de calidad y el hecho de disponer de estándares y de establecer objetivos ayuda a mejorar el control y los resultados del proceso de hemodiálisis.¹⁶ Así pues, no basta con llevar un control más o menos subjetivo de la calidad de la asistencia en las unidades de Nefrología y hemodiálisis; para asegurar la calidad técnica es necesario tener una idea clara de cómo debe ser la asistencia, saber qué recursos, medios y tiempos son necesarios para llevarla a cabo (planificación), contar con una guía contrastada de cómo actuar (protocolos) y saber en qué fijarnos para determinar si estamos haciendo lo previsto (monitorización de indicadores). En resumen, para introducir la innovación y la mejora continua hemos de mantener una actitud autocrítica y no conformarnos con los resultados alcanzados sino cuestionarnos cómo podemos mejorarlos (investigación y formación). Para alcanzar la calidad total hemos de tener en cuenta además la satisfacción y la calidad percibida por nuestros clientes,^17-19 tanto internos (personal y suministradores) como externos (pacientes), elaborando encuestas de satisfacción y conociendo su punto de vista sobre el servicio que reciben. Por último, resulta necesario conocer, mediante cuestionarios apropiados, el estado de salud percibida (calidad de vida) de los pacientes.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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