PROGNOSTIC VALUE OF MYOCARDIAL PERFUSION SCINTIGRAPHY IN ASYMPTOMATIC DIABETICS

Abstract
Coronary artery disease is the leading cause of mortality in diabetics. Thus, early diagnosis of coronary artery disease and identification of high-risk subgroups may enhance survival. Objective: This study sought to determine the prognostic value of myocardial perfusion scintigraphy in asymptomatic diabetics. Methods: One hundred and eighty asymptomatic diabetics without known coronary artery disease were followed-up for 36 ± 18 months. Endpoints were defined as hard (myocardial infarction or cardiac death) or total events (myocardial infarction, cardiac death or late revascularization). Logistic regression analysis evaluated predictors of endpoints. Results: Perfusion defects were found in 26% of patients (15% reversible, 6% mixed and 5% fixed). Male gender predicted total events (χ² = 3.3; p = 0.01). An abnormal MPS significantly increased the risk of hard events (χ² = 5.4; p = 0.001) and total events (χ² = 7.4; p = 0.0001). Extensive defects determined the highest risk of total events (χ² = 18.8; p = 0.0001). Conclusions: Myocardial perfusion scintigraphy was useful to evaluate asymptomatic diabetics for the presence of and prognosis associated with perfusion defects.

Artículo completo
Introdução e objetivo
A doença arterial coronariana é a principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabetes.¹ Apesar da elevada incidência e das conseqüências adversas, muitas vezes o diagnóstico clínico da doença coronariana no diabético é difícil, já que freqüentemente ela não se manifesta através de dor torácica.²
Nos diabéticos assintomáticos, a determinação da presença e do prognóstico da doença coronariana pode ter efeitos significativos sobre a conduta terapêutica, o que torna relevante o conhecimento do papel da cintilografia miocárdica de perfusão nesta avaliação. Este trabalho teve como objetivo avaliar o valor prognóstico da cintilografia miocárdica de perfusão numa população de diabéticos assintomáticos.
Metodologia
Foram estudados pacientes com diabetes mellitus sem dor torácica. Foram excluídos pacientes com história de infarto agudo do miocárdio ou eletrocardiograma com ondas Q patológicas; cineangiocoronariografia prévia com lesões acima de 50% do diâmetro luminal; história de revascularização do miocárdio por angioplastia percutânea ou cirurgia; cardiopatia de outras etiologias (congênita, orovalvar, cardiomiopatias); teste ergométrico submáximo (aquele no qual não foi atingida 85% da freqüência cardíaca máxima prevista).
Os testes ergométricos foram realizados em esteira rolante, de acordo com o protocolo de Bruce. Por indicação do médico assistente, um subgrupo de pacientes foi submetido a estresse farmacológico com dipiridamol, administrado em veia periférica, na dose de 0.56 mg/kg, durante 4 minutos, sob monitorização eletrocardiográfica contínua, injetando-se o radiotraçador 4 minutos após o término dessa infusão.
Foram utilizados Tc-99m sestamibi ou tetrofosmin. Em cada etapa do exame (estresse e repouso) foi administrada uma dose de 555 a 740 MBq (15 a 20 mCi) do radiotraçador. Utilizou-se o protocolo de dias separados. As imagens foram adquiridas pela técnica tomográfica, numa gama-câmara Starcam® 3200 (GE- General Electric Medical Systems) e interpretadas por 2 observadores de forma independente.
O acompanhamentoclinico foi obtido através de contato telefônico com os pacientes, com seus parentes próximos ou com os médicos assistentes. Para avaliação do prognóstico foram considerados eventos maiores: morte de origem cardíaca e infarto do miocárdio não fatal, e totais: morte de origem cardíaca, infarto do miocárdio não fatal e revascularização miocárdica, através de angioplastia percutânea ou cirurgia. Cada paciente teve apenas um evento analisado (o primeiro a ocorrer na sua evolução). Os óbitos de origem não cardíaca foram analisados em conjunto com os pacientes sem eventos. O fim do seguimento foi determinado pela ocasião em que cada evento ocorreu, a partir da data do exame, ou, no caso de pacientes sem eventos, pelo momento do contato telefônico. A idade foi expressa como média desvio padrão. As médias foram comparadas através do teste “t” de Student ou análise de variância. A análise multivariada foi efetuada pelo modelo de regressão logística, tendo como desfechos eventos maiores ou agrupados. Um valor de p < 0.05 foi considerado significativo. Foi construída uma curva de sobrevida atuarial pelo método de Kaplan-Meier para descrever a probabilidade de sobrevida sem eventos, em função dos resultados da cintilografia. Para todas as análises, foi utilizado o pacote estatístico SAS (Statystical Analysis System), versão 6.
Resultados
A idade variou de 35 a 86 anos, com média de 61.4 ± 9.9 anos; 56.7% dos pacientes foram do sexo masculino. Com relação à presença de outros fatores de risco para doença arterial coronariana, verificou-se história de hipertensão arterial em 65.0% dos pacientes e de hipercolesterolemia em 55.6%; história familiar de coronariopatia em 50.0%, e tabagismo em 15.6%. Foram encontradas 134 (74.4%) cintilografias normais e 46 (25.6%) anormais. Nove pacientes (5.0%) apresentaram padrão de fibrose, 27 (15.0%) de isquemia e 10 (5.6%) de fibrose associada à isquemia.
Ocorreram 34 eventos (18.8%) nesta população durante o período de acompanhamento:13 (7.2%) eventos maiores, sendo 7 mortes (3.9%) e 6 infartos (3.3%); 21 procedimentos de revascularização miocárdica (11.6%). Houve 5 óbitos não cardíacos.






Para eventos maiores, as variáveis com valor preditivo independente foram um exame anormal, com razão de chance de 5.43 (intervalo de confiança 95%: 1.67-17.7) (p = 0.001), e a extensão do defeito de perfusão: alteração em mais de um território vascular também teve razão de chance de 5.43 (intervalo de confiança 95%: 2.91-47.2) (p = 0.0001). As probabilidades associadas às variáveis descritas encontram-se na figura 1. Para predizer eventostotais, foram identificadas as variáveis sexo masculino, com razão de chance de 3.31 (intervalo de confiança 95%: 1.27-8.61) (p = 0.01), laudo anormal, com razão de chance de 7.37 (intervalo de confiança 95%: 3.18-17.1) (p = 0.0001) e extensão do defeito de perfusão, com razão de chance de 18.8 (intervalo de confiança 95%: 5.41-65.3) (p = 0.0001). As probabilidades associadas a estas variáveis encontram-se na figura 2.






As figuras 3 e 4 demonstram as curvas de Kaplan-Meier para sobrevida livre de eventos maiores e totais, respectivamente. Verificou-se maior incidência de eventos maiores na presença de cintilografia anormal. O padrão de fibrose associada à isquemia foi o que determinou a mais importante redução de sobrevida. Para eventos totais, houve redução da sobrevida livre desses eventos na presença de uma cintilografia anormal, e relacionada aos padrões de isquemia e fibrose associada à isquemia.
Discussão
Neste trabalho, 15% das cintilografias demonstraram padrão de isquemia, determinando assim uma prevalência de isquemia silenciosa de 15%. Defeitos fixos foram encontrados em 5% dos pacientes. Este achado pode significar que tenha ocorrido infarto do miocárdio assintomático nestes indivíduos; num grupo de diabéticos, que apresentam maior frequência de neuropatia autonômica levando a alterações na percepção da dor,³ essa possibilidade é ainda maior. Defeitos parcialmente reversíveis foram encontrados em 5.6% dos pacientes. Este padrão também pode ser justificado pela presença de infarto prévio, porém com isquemia residual.
As variáveis com valor preditivo independente para eventos maiores foram a presença de uma cintilografia anormal e de alterações de perfusão em mais de um território vascular, ambas com razão de chance de 5.43. Desta forma, pacientes com exame normal tiveram risco de eventos maiores estimado em 3%, enquanto que pacientes com cintilografia anormal tiveram risco de eventos maiores de 10%, chegando a 31% se havia mais de um território vascular acometido. Eventos totais foram mais freqüentes nos homens (p = 0.003), nos pacientes com uma cintilografia anormal (p < 0.0001) ou com acometimento de mais de 1 território vascular (p < 0.0001), sendo esta última variável a que conferiu o maior risco desse desfecho (razão de chance de 18.8). Assim, as probabilidades de ocorrência desses eventos variaram de 4%, em mulheres com cintilografias normais, a 75%, em homens com cintilografia anormal e mais de 1 defeito de perfusão.
Os achados do presente estudo, que revelaram uma evolução benigna em diabéticos com cintilografias normais e elevado risco de eventos em homens com cintilografia anormal, principalmente naqueles com defeito de perfusão extenso, confirmam o valor deste tipo de avaliação. Desta forma, parece razoável que pacientes diabéticos assintomáticos sejam encaminhados para realização de cintilografia miocárdica. Porém, estudos com populações maiores e não selecionadas são necessários para a confirmação desses achados.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Bibliografía del artículo

1. Lerario AC. Diabete melito: aspectos epidemiológicos. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo 1998; 5:885-91.
2. Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, Fisher LD, Chaitman BR, Sheffield T, Tristani FE. Significance of silent myocardial ischemia during exercise testing in patients with diabetes mellitus: a report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. The American Journal of Cardiology 1991; 68:729-34.
3. Langer A, Freeman MR, Josse RG, Steiner G, Armstrong PW. Detection of silent myocardial ischemia in diabetes mellitus. The American Journal of Cardiology 1991; 67:1073-8.