TISSUE DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY: A NEW STANDARD FOR THE EVALUATION OF MYOCARDIAL FUNCTION

Abstract
Tissue Doppler echocardiography provides reliable information on segmental and global ventricular systolic and diastolic function. Additionally, it offers information that, in general, is not available by standard blood flow Doppler methods. It is also becoming a valuable clinical tool in the assessment of intraventricular mechanical asynchrony, altered myocardial architecture, transplant rejection, and pulmonary artery wedge pressures.

Key words
Cardiac function, Doppler echocardiography, asynchrony, myocardium, myocardial architecture

Artículo completo
Introducción
La ecocardiografía Doppler tisular (EDT) se está convirtiendo rápidamente en una herramienta estándar para cuantificar la función ventricular global y segmentaria. Durante un examen ecocardiográfico existen dos fuentes primarias de desplazamientos Doppler: el flujo de la sangre y el miocardio en movimiento. Mientras que las velocidades del flujo sanguíneo normal (glóbulos rojos) son más altas con menor reflectividad, las velocidades del miocardio son casi diez veces más lentas con una mayor reflectividad (mayor amplitud). Esta información básica se utiliza en los algoritmos de adquisición del programa de computación para fijar los filtros apropiados que permitan que la EDT grabe la velocidad del flujo y las señales de alta intensidad directamente a partir de la pared del miocardio. En consecuencia, la función sistólica y diastólica del miocardio puede ser evaluada en forma directa, en lugar del método utilizado previamente de la medición de la velocidad del flujo en la válvula mitral y las venas pulmonares.
Realización de la EDT
La motilidad miocárdica comprende el acortamiento circunferencial, el longitudinal y el enrollamiento ventricular debido a la orientación compleja de las fibras musculares cardíacas. La medida más sencilla y ampliamente utilizada de la EDT es la velocidad longitudinal regional en el nivel del anillo de la válvula mitral medida por una onda Doppler pulsada. El haz ultrasónico se alinea con facilidad con el eje longitudinal del corazón desde la ventana apical, con la velocidad máxima localizada típicamente en la unión auriculoventricular.
Sin embargo, durante el estudio, la localización precisa y la fijación del volumen de muestra son dificultosos. Se requiere un cuidado extremo para mantener el ajuste apropiado de ganancia y para mantener el ángulo (α) entre la línea de barrido y la dirección de la motilidad de la pared miocárdica al mínimo. Debido a que estas velocidades se ven afectadas por la traslación y la tracción y a que el encadenado del segmento miocárdico adyacente puede ser variable, sugerimos que las mediciones sean promediadas para disminuir al mínimo la variabilidad. La EDT pulsada se emplea para determinar la extensión y la velocidad de la motilidad longitudinal de los diferentes segmentos ventriculares izquierdos durante la sístole y la diástole mediante la medición del desplazamiento del anillo de la válvula mitral. Los estudios se obtienen a partir de seis sitios del anillo mitral: septal y lateral, de las vistas apicales de cuatro cámaras; anterior e inferior, a partir de las vistas apicales de dos cámaras, y anteroposterior y posterior, a partir de las vistas apicales del eje largo (mayor). Durante la sístole ventricular (Sa), el anillo se mueve en dirección al ápex (velocidad de acortamiento miocárdico), mientras que retrocede durante la diástole temprana (Ea) y tardía (Aa) (velocidades de alargamiento miocárdico) (figura 1). No es infrecuente observar dos ondas durante la diástole –la primera es el resultado de la contracción isovolumétrica mientras que la segunda representa la fase de eyección–. De igual forma, se puede visualizar una onda de relajación isovolumétrica antes de la Ea. Muchas veces los intervalos basados en Doppler, como la relajación isovolumétrica y los tiempos de contracción pueden medirse con facilidad a partir de la EDT pulsada, lo que permite las mediciones del desempeño miocárdico como el índice Tei.

Figura 1. Patrón espectral en ondas de pulso de un ecocardiograma Doppler tisular obtenido en el margen septal del anillo de la válvula mitral en un adolescente normal. Sa = perfil de velocidad sistólico; Ea = perfil de velocidad diastólico temprano; Aa = perfil de velocidad diastólico tardío (contracción auricular).

La velocidad del desplazamiento del tejido miocárdico también puede medirse fuera de línea desde una imagen Doppler color con la ayuda de un programa de computación diferente.¹ Este método también permite la medición de parámetros como la deformación (strain) (S) y la tasa de deformación (SR). Esta metodología es relativamente nueva, con una disponibilidad limitada de ecógrafos adecuadamente equipados. Para este método resulta crucial el almacenamiento digital a un elevad número de cuadros, con preferencia 200 cuadros/segundo. Por ello es que un estudio puede requerir 100 megabytes de espacio en el disco. Además, el ruido de la señal es un desafío con este método; sin embargo, ya que los datos provienen de la comparación de velocidades adyacentes, la influencia del encadenamiento y de la traslación son mínimas con reproducibilidad elevada. Estas velocidades son velocidades modales medias, a diferencia de las mediciones provenientes de la onda Doppler pulsada, la cual es una velocidad máxima, y en consecuencia debe ser comparadas con datos normales apropiados. Con mayores avances, este método parece ser promisorio para el análisis por Doppler tisular (figura 2)² y puede convertirse en el método preferido para la ecocardiografía de estrés.³ Dos revisiones recientes ofrecen información excelente sobre la instrumentación básica, técnica y valores normales.^4,5

Figura 2. Imagen del lado izquierdo del corazón en la vista apical de cuatro cámaras mediante ecocardiografía Doppler tisular. Los trazados reconstruidos fuera de línea representan la velocidad modal media del borde septal del anillo de la válvula mitral en un niño normal (arriba) y en un paciente con miocardioparía dilatada (abajo). En el corazón anormal la velocidad de la onda E (Em) está disminuida. Además, nótese el incremento relativo en la razón E/A y el acortamiento relativo de la fase diastólica en el ciclo cardíaco. A wave = onda A; E wave = onda E; dilated cardioyopathy = miocardiopatía dilatada.

Es importante comprender que los parámetros sistólicos y diastólicos medidos con EDT declinan con la edad;^6,7 en consecuencia, es necesaria la comparación con valores normales apropiados para la edad. Los cambios del ventrículo izquierdo (VI) relacionados con la edad llevan a un descenso en las velocidades diastólicas tempranas (onda Ea), mientras que las velocidades diastólicas tardías (onda Aa) se incrementan, lo que provoca una menor relación Ea/Aa.^8,9 En personas sanas menores de 40 años, la relación Ea/Aa es generalmente > 1, mientras que en mayores de 60, la relación con frecuencia es < 1.¹⁰ Nos tenía intrigados el notar que los individuos que realizan ejercicios con una frecuencia regular luego de la tercera década pueden retrasar los cambios diastólicos en el VI relacionados con la edad mencionados más arriba.¹¹ Para los pacientes pediátricos, se hallan disponibles valores de referencia para fetos¹² y para niños más grandes, como cambios con el crecimiento del corazón.^13,14 Esta revisión ofrece información actual sobre el uso potencial de la EDT en diferentes situaciones clínicas.
Evaluación de la función sistólica ventricular izquierda
La EDT es útil para la medición de la función ventricular izquierda global, así como para la segmentaria. En ausencia de anormalidades de la motilidad de la pared, la función sistólica o diastólica longitudinal del VI en su pared libre ofrece una evaluación bastante precisa de la función miocárdica global. Por el contrario, la motilidad septal puede reflejar menor la función longitudinal ya que está influida por la motilidad del ventrículo derecho y tiene además preponderancia de fibras miocárdicas circulares. Como resultado, las velocidades de desplazamiento longitudinal de la pared posterior y lateral del VI son más altas en comparación con los segmentos septales o anteroseptales. Las velocidades Sa ofrecen ventaja sobre la fracción de eyección del VI convencional ya que son independientes de la definición endocárdica. Más aun, las velocidades Sa ofrecen buena correlación con las fracciones de eyección del VI. En 55 pacientes de 55 ± 15 años, la velocidad longitudinal promedio registrada en 6 segmentos del VI de > 5.4 cm/s tuvo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 97% para una fracción de eyección superior al 50% medida dentro de las tres horas mediante ventriculografía con radionucleidos. La velocidad máxima promedio del anillo mitral desde la pared septal y lateral de la vista apical de cuatro cámaras se correlacionó bien con la fracción de eyección del VI (r = 0.85).¹⁵ Se observan velocidades Sa más bajas en casos de disfunción sistólica global y regional del VI en pacientes con infarto de miocardio y miocardiopatía isquémica o dilatada previas.¹⁶
En la isquemia y en la hipertrofia patológica, la contracción longitudinal, que es primariamente el resultado de las fibras subepicárdicas longitudinales, está deteriorada antes de la contracción circular, la cual proviene de las fibras circulares subendocárdicas. La EDT en pulsos mide como primera medida la función miocárdica longitudinal; de esta manera, se espera que sea más sensible para la detección temprana de la insuficiencia cardíaca. De acuerdo con los métodos ecocardiográficos convencionales, se estima que cerca del 50% de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una función sistólica normal del VI.¹⁷ Los estudios preliminares en estos pacientes indican que la EDT puede ser más sensible para la detección de esta patología. Una velocidad sistólica máxima del anillo valvular mitral (Sa) < 7.95 cm/s tiene sensibilidad y especificidad elevadas (83% para ambas) para la identificación de pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica de las personas empleadas como controles.¹⁸
En algunos pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, la función sistólica del VI agrandado se vuelve asincrónica, lo que puede ser independiente de la disincronía eléctrica. A diferencia de la disincronía auriculoventricular, que resulta de la disfunción del nodo sinusal y del auriculoventricular, las disincronías interventricular e intraventricular son resultado de la activación ventricular anormal que provoca la disincronía mecánica. La activación eléctrica asincrónica de los dos ventrículos provoca la disincronía interventricular. Debido a que la contracción normal del VI depende de la contracción ventricular coordinada, la asincronía interventricular resulta de la activación anormal del VI. Si una parte de este ventrículo se contrae prematuramente, puede llevar a una eyección escasa, mientras que una contracción tardía en cualquier área del VI se desperdicia en el elongamiento paradójico de los segmentos contraídos en forma prematura.
A pesar del éxito informado con la terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy [CRT]) en pacientes con insuficiencia cardíaca grave refractaria al tratamiento farmacológico para evaluar la asincronía mecánica del VI, en el 20% al 30% de los pacientes que fueron seleccionados de acuerdo con criterios electrocardiográficos no se observó respuesta. La evaluación de la asincronía mecánica mediante EDT,^19,20 el grado de asincronía interventricular e intraventricular y su combinación fueron predictores firmes de recuperación de la función del VI y del modelado inverso luego de la CRT.²¹ La CRT resultó en una reducción significativa e inmediata de la insuficiencia (regurgitación) mitral a través de la reducción del tiempo de retraso entre los sitios de inserción de los músculos papilares.²² La EDT fue útil para la predicción del modelado inverso del VI en la insuficiencia cardíaca isquémica y no isquémica²³ y puede permitir la identificación adicional de los pacientes con respuesta potencial,²⁴ la localización óptima de los cables o derivaciones y un mejor seguimiento para la CRT.^25,26
Evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo
La evaluación ecocardiográfica tradicional de la función diastólica del VI se basa en la evaluación Doppler pulsada del flujo sanguíneo transmitral. Estas mediciones son difíciles de interpretar debido a su dependencia de las condiciones de la precarga. Además, aunque en la disfunción diastólica temprana los patrones de llenado transmitral se vuelven anormales, por lo general revierten a un patrón normal con la disfunción progresiva, un hallazgo conocido como “seudonormalización”. En contraste, la velocidad diastólica precoz miocárdica del anillo mitral (Ea) es un índice de precarga relativamente independiente de la relajación ventricular izquierda y del retroceso elástico.^27,28 Estudios recientes sobre la deformación confirmaron también que la deformación del eje mayor del VI y las velocidades sistólicas resultaron independientes de la precarga.²⁹ Con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y función ventricular normal, la EDT es más sensible que el flujo de la válvula mitral en la determinación de la función diastólica.³⁰ En consecuencia, en la actualidad es un componente esencial en la valoración ecocardiográfica de la relajación ventricular izquierda.^31,32
En personas con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral significativas, tanto las velocidades sistólicas (Sa) como diastólicas (Ea y Aa) están disminuidas; sin embargo, las velocidades Sa en la válvula mitral, a diferencia del flujo Doppler mitral estándar, son independientes de la regurgitación de esta válvula.³³ La EDT también ofrece ventajas en la evaluación de la función diastólica del VI en pacientes con angina preinfarto³⁴ y es sensible para detectar cambios sutiles en la función regional del VI asociadas con estenosis coronaria en ausencia de infarto.³⁵ Las mediciones diastólicas Ea ≥ 8 cm/seg tuvieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva o de la amiloidosis cardíaca.³⁶
La detección temprana de anomalías diastólicas en pacientes con diabetes tipo 2 ha sido bien documentada.³⁷ También se ha señalado que los pacientes con diabetes tipo 1 sin signos clínicos de enfermedad cardíaca tienen anormalidades diastólicas que fueron relacionadas con el control glucémico de acuerdo con lo medido por la hemoglobina glucosilada A1_c.
Se sabe que los niños obesos tienen una masa ventricular izquierda y un gasto cardíaco elevados.³⁹ Aunque se informaron anormalidades diastólicas mediante métodos Doppler convencionales en adultos obesos normotensos,⁴⁰ recientemente informamos este tipo de anormalidades mediante la EDT en niños obesos con ecocardiograma convencional normal.
La velocidad Ea del aflujo mitral, cuando es corregida por la influencia de la relajación con la velocidad diastólica temprana del anillo mitral refleja con precisión las presiones de llenado ventricular en los adultos. En personas con fracción de eyección normal, la onda E de la válvula mitral/Ea de la pared lateral tuvo la mejor correlación con la presión de enclavamiento.⁴² En general, un cociente < 8 representa una presión normal de llenado del VI. En pacientes con cardiopatía, el índice onda E mitral/Ea > 15 pudo predecir una presión de enclavamiento de los capilares pulmonares > 15 mm Hg con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 91%.⁴³
Función del ventrículo derecho
La EDT ofrece una evaluación más objetiva de la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho (VD) que la ecocardiografía convencional. Al igual que con las velocidades del anillo mitral, las del anillo tricuspídeo de la pared libre del VD en la vista apical de 4 cámaras ofrecen un abordaje sencillo, teniendo en cuenta una vez más que estas velocidades decrecen con el aumento de la edad. Se ha documentado su utilidad en fetos⁴⁴ y también en niños.⁴⁵ Como era de esperar, se han informado descensos en la velocidad de la pared libre del VD luego de infarto anterior de miocardio,⁴⁶ insuficiencia cardíaca⁴⁷ y en hipertensión pulmonar crónica.⁴⁸ La disfunción diastólica del VD también puede observarse en personas con hipertensión sistémica.⁴⁹
La EDT ofrece además una oportunidad para estudiar la función del VD en pacientes con defectos cardíacos congénitos y luego de la reparación de algunos de éstos. En pacientes que fueron sometidos a la reparación quirúrgica de su tetralogía de Fallot, hubo una reducción en la tasa de deformación sistólica máxima y en la deformación sistólica en los segmentos basales, medios y apicales de la pared libre del VD con una buena correlación entre la tasa de deformación sistólica máxima del segmento basal y la duración del complejo QRS.⁵⁰ En estos pacientes, la respuesta deteriorada al ejercicio se refleja en un incremento subóptimo de la Sa.⁵¹ Parece que la aceleración miocárdica isovolumétrica (AMI) de la pared libre del VD es un indicador sensible de la función contráctil de este ventrículo. Una AMI significativamente menor del VD (1.8 ± 0.5 versus 0.6 ± 0.4 m/s² en los casos empleados como controles) fue un índice sensible para la selección de pacientes con insuficiencia pulmonar grave para el reemplazo valvular luego de la reparación de la tetralogía de Fallot.⁵² La AMI es también un indicador sensible de la función del VD cuando éste funciona como un ventrículo sistémico luego de la reparación auricular por trasposición de los grandes vasos.⁵³ Los pacientes con defectos septales auriculares han sido estudiados también gracias a la ayuda de la EDT.^54,55 Es interesante señalar que el deterioro de la función del VD observado luego del cierre quirúrgico del defecto septal auricular secundario (ostium secundum) no ha sido visto luego del cierre transcatéter de estos defectos.^56,57
Arquitectura miocárdica alterada
Existen diversas enfermedades del miocardio que son difíciles de diagnosticar en ausencia de disfunción sistólica significativa. La EDT muestra potencial para la diferenciación de la actividad miocárdica anormal de la normal en pacientes con función aparentemente normal.
La utilidad de la EDT para la detección temprana de anormalidades cardíacas no visualizables mediante ecocardiografía convencional fue documentada en pacientes con ataxia de Friedreich,⁵⁸ miocardiopatía distrofinopática,⁵⁹ distrofia muscular progresiva de Duchenne,⁶⁰ miocardiopatía de Fabry,⁶¹ hemocromatosis herediataria,⁶² amiloidosis,⁶³ VI no compactado⁶⁴ y talasemia mayor.⁶⁵ La función del VI puede variar en pacientes con hipertensión de acuerdo con la gravedad de las anormalidades morfológicas y hemodinámicas.⁶⁶ La EDT también ofrece una forma no invasiva única para detectar daño miocárdico luego de la terapia con antraciclinas en niños aparentemente sanos.⁶⁷
Un dilema frecuente que encuentran los cardiólogos en su práctica es la diferenciación de la HVI benigna en los atletas de la hipertrofia patológica. En ratas con sobrecarga de presión, en comparación con la HVI inducida por el ejercicio, se vio descenso en Sa y en Ea –una diferenciación no visualizada con la ecocardiografía convencional–.⁶⁸ La EDT del VI y del VD para las anomalías sistólicas y diastólicas es más sensible que el ecocardiograma convencional para el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica.⁶⁹ En un estudio con 30 personas portadoras de miocardiopatía hipertrófica familiar se observaron reducciones en las velocidades de la EDT en 17 pacientes con HVI; la EDT tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% para la identificación de los restantes 13 individuos con mutaciones positivas que no presentaban HVI.⁷⁰ La combinación de fracción de eyección ≥ 68% y de velocidad de EA < 15 cm/s fue 100% específica y 44% sensible para la detección de la miocardiopatía hipertrófica provocada por las mutaciones del complejo mayor de histocompatibilidad β antes del desarrollo de la HVI.⁷¹ De igual forma, en 32 atletas de resistencia, comparados con 27 hombres con miocardiopatía hipertrófica con índice de masa del VI similar, la velocidad máxima Em del VD > 0.16 m/s fue capaz de diferenciar los grupos con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93%.⁷² La EDT color ha permitido la estimación del gradiente de velocidad miocárdico, descrito como la diferencia en las velocidades del miocardio entre el epicardio y el endocardio corregidas por el grosor de la pared del miocardio. Esta medición tiene potencial para diferenciar además el miocardio normal del anormal, así como para ayudar a la medición de la función diastólica.^73,74
Aplicaciones varias
La EDT también puede ayudar a la localización de las vías accesorias que se observan en el síndrome de Wolff-Parkinson-White.^75,76 Con la ayuda de imágenes de velocidades tisulares con una alta frecuencia de cuadros, las vías accesorias pueden ubicarse con precisión, lo que posibilita el ahorro de tiempo valioso durante la realización de estudios invasivos.⁷⁷ Como prueba de pesquisa para descartar rechazo en receptores de trasplantes cardíacos, una valor normal de función sistólica y diastólica mediante EDT es extremadamente valioso para reducir el número potencial de biopsias miocárdicas, ya que la velocidad del anillo mitral > 135 mm/s tuvo una sensibilidad del 93%, una especificidad del 71% y un valor predictivo negativo del 98% para la detección de rechazo.⁷⁸ Dandel y col. informaron hallazgos similares.⁷⁹
Dos nuevas aplicaciones modificadas de la EDT son el cinetocardiograma fetal y las imágenes tisulares del locus. Los cinetocardiogramas fetales, que realizan un mapeo de la motilidad miocárdica de los diferentes segmentos del corazón, tienen un gran potencial y utilidad en el diagnóstico y la comprensión de las arritmias fetales.⁸⁰ Las imágenes tisulares del locus ofrecen una forma simple para la medición de la función sistólica del VI.⁸¹ Con la ayuda de la caracterización ultrasónica, se documentó la carencia de distrofina en el miocardio de niños con distrofia muscular de Duchenne mucho antes del inicio de la disfunción sistólica.⁸²
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Bibliografía del artículo

1. Sutherland GR, Stewart MJ, Grounstroem KWE, et al. Color Doppler Myocardial imaging: A new technique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:441-458.
2. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, et al. Quantitative assessment of intrinsic regional myocardial deformation by Doppler strain rate echocardiography in humans: validation against three-dimensional tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2002;106:50-56.
3. Voigt J, Exner B, Schmiedehausen K, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003;107:2120-2126.
4. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler Imaging: A useful echocardiographic method for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1143-1152.
5. Gilman G, Khandheria BK, Hagen ME, et al. Strain rate and Strain: A step-by-step approach to image and data acauisition. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1011-1020.
6. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. Noninvasive quantification of regional myocardial function using Doppler-derived velocity, displacement, strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:132-138.
7. Wilkenshoff UM, Hatle L, Sovany A, et al. Age-dependent changes in regional diastolic function evaluated by color Doppler myocardial imaging: a comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:959-969.
8. Tighe DA, Vinch CS, Hill JC, et al. Influence of age on assessment of diastolic function by Doppler tissue imaging. Am J Cardiol 2003;91:254-257.
9. Yamada H, Oki T, Mishiro Y, et al. Effect of aging on diastolic left ventricular myocardial velocities measured by pulsed tissue Doppler imaging in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:574-581.
10. De Boeck BWL, Cramer MJM, Oh JK, et al. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146:411-419.
11. Mehta SK, Holliday C, Hayduk L. Effect of regular exercise after third decade on Doppler-derived left ventricular filling. Am J Card 2004; 94:1595-1597.
12. Harada K, Tsuda A, Orino T, et al. Tissue Doppler imaging in the normal fetus. Int J Cardiol 1999;71:227-234.
13. Swaminathan S, Ferrer PL, Wolff GS, et al. Usefulness of tissue Doppler echocardiography for evaluating ventricular function in children without heart disease. Am J Cardiol 2003;91:570-574.
14. Eidem BW, McMahon CJ, Cohen RR, et al. Impact of cardiac growth on Doppler tissue imaging velocities: a study in healthy children. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:212-221.
15. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, et al. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996;77:979-984.
16. Fukuda K, Oki T, Tabata T, et al. Regional left ventricular wall motion abnormalities in myocardial infarction and mitral annular descent velocities studied with pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:841-848.
17. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327.
18. Bruch C, Gradaus R, Gunia S, et al. Doppler tissue analysis of mitral annular velocities: evidence for systolic abnormalities in patients with diastolic heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1031-1036.
19. Lin F, Chang SH, Hsieh I, et al. Time to peak velocity measurements by pulsed wave Doppler tissue imaging to quantify ischemia-related regional myocardial asynchrony. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:299-306.
20. Rambaldi R, Bax JJ, Boersma E, et al. Value of pulse-wave tissue Doppler imaging to identify dyssynergic but viable myocardium. Am J Cardiol 2003;92:64-67.
21. Penicka M, Bartunek J, Bruyne BD, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-983.
22. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D, et al. A mechanism for immediate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:619-625.
23. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
24. Natabartolo D, Merlino JD, Smith AL, et al. Usefulness of the peak velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94:817-820.
25. Sun JP, Chinchoy E, Donal E, et al. Evaluation of ventricular synchrony using Novel Doppler echocardiographic indicies in patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. . J Am Soc Echocardiogr 2004;17:845-850.
26. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use J Am Coll Cardiol 2004;44:1-9.
27. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-1533.
28. Ohte N, Narita H, Hashimoto T, et al. Evaluation of left ventricular early diastolic performance by color tissue Doppler imaging of the mitral annulus. Am J Cardiol 1998;82:1414-1417.
29. Andersen NH, Terkelsen CJ, Sloth E, et al. Influence of preload alterations on parameters of systolic left ventricular long-axis function: A Doppler tissue study. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:941-947.
30. Naqvi TZ, Neyman G, Broyde A, et al. Comparison of myocardial tissue Doppler with transmitral flow Doppler in left ventricular hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1153-1160.
31. Garcia M, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-875.
32. Swaminathan S, Ferrer PL, Wolff GS, et al. Usefulness of tissue Doppler echocardiography for evaluating ventricular function in children without heart disease. Am J Cardiol 2003;91:570-574.
33. Alam M, Wardell J, Andersson E, et al. Assessment of left ventricular function using mitral annular velocities in patients with congestive heart failure with or without the presence of significant mitral valve regurgitation. . J Am Soc Echocardiogr 2003;16:240-245.
34. Baykan M, Yilmaz R, Celik S, et al. Assessment of left ventricular systolic and diastolic function by Doppler tissue imaging in patients with preinfarction angina. . J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1024-1030.
35. Yuda S, Fang Z, Marwick TH. Association of severe coronary stenosis with subclinical left ventricular dysfunctin in the absence of infarction. . J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1163-1170.
36. Ha JW, Ommen SR, Tajik AJ, et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler Echocardiography. Am J Cardiol 2004;94:316-319.
37. Kosmala W, Kucharski W, Przewlocka-Kosmala M, et al. Comparison of left ventricular function by tissue Doppler imaging in patients with diabetes mellitus without systemic hypertension versus diabetes mellitus with systemic hypertension. Am J Cardiol 2004;94:395-399.
38. Shishehbor MH, Hoogwerf BJ, Schoenhagen P, et al. Relation of hemoglobin A1c to left ventricular relaxation in patients with type 1 diabetes mellitus and without overt heart disease. Am J Cardiol 2003;91:1514-1516.
39. Humphries MC, Gutin B, Barbeau P, et al. Relations of adiposity and effects of training on the left ventricular in obese youths. Med Sci Sports Exerc. 2002;34:1428-1435.
40. Morricone L, Malavazos AE, Coman C, et al. Echocardiographic abnormalities in normotensive obese patients: relationship with visceral fat. Obes Res. 2002;10:489-498.
41. Mehta SK, Holliday C, Hayduk L, et al. Comparison of myocardial function in children with body mass indexes >25 versus those <25 kg/m2. American Journal of Cardiology 2004; 93:1567-1569.
42. Rivas-Gotz C, Manolios M, Thohan V, et al. Impact of left ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling pressures using tissue Doppler and flow propagation velocity. Am J Cardiol 2003;91:780-784.
43. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, et al. Optimal noninvastive assessment of left ventricular filling pressures. Circulation 2004;109:2432-2439.
44. Aoki M, Harada K, Ogawa M, et al. Quantitative assessment of right ventricular function using Doppler tissue imaging in fetuses with and without heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:28-35.
45. Frommelt PC, Ballweg JA, Whitstone BN, et al. Usefulness of Doppler tissue imaging analysis of tricuspid annular motion for determination of right ventricular function in normal infants and children. Am J Cardiol 2002;89:610-613.
46. Alam M, Wardell J, Andersson E, et al. Right ventricular function in patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity. Am Heart J 2000;139:710-715.
47. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion; a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001;22:340-348.
48. Moustapha A, Lim M, Saikia S, et al. Interrogation of the tricuspid annulus by Doppler tissue imaging in patients with chronic pulmonary hypertension: implications for the assessment of right-ventricular systolic and diastolic function. Cardiology 2001;95:101-104.
49. Cicala S, Galderisi M, Caso P, et al. Right ventricular diastolic dysfunction in arterial systemic hypertension: analysis by pulsed tissue Doppler. Eur J Echocardiogr 2002;3:135-142.
50. Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, et al. Quantification of regional right and left ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes after surgical repair of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 2002;90:133-138.
51. Harada K, Toyono M, Yamamoto F. Assessment of right ventricular function during exercise with quantitative Doppler tissue imaging in children late after repair of Tetralogy of Fallot. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:863-869.
52. Frigiola A, Redington AN, Cullen S, et al. Pulmonary regurgitation is an important determinant of right ventricular contractile dysfunction in patients with surgically repaired Tetralogy of Fallot. Circulation 2004;110 (Suppl II):II-153-II157.
53. Vogel M, Derrick G, White PA, et al. Systemic ventricular function in patients with transposition of the great arteries after atrial repair: a tissue Doppler and conducntance catheter study. J Am Coll Cardiol 2004;43:100-106.
54. Iwasaki Y, Satomi G, Yasukochi S. Analysis of ventricular septal motion by Doppler tissue imaging in atrial septal defect and normal heart. Am J Cardiol 1999;83:206-210.
55. Arce OX, Knudson OA, Ellison MC, et al. Longitudinal motion of the atrioventricular annuli in children:reference values, growth related changes, and effects of right ventricular volume and pressure overload. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:906-916.
56. Cheung Y, Lun K, Chau AKT. Doppler tissue imaging analysis of ventricular function after surgical and transcatheter closure of atrial septal defect. Am J Cardiol 2004;93:375-378.
57. Hanseus KC, Bjorkhem GE, Brodin LA, et al. Analysis of atrioventricular plane movements by Doppler tissue imaging and M-mode in children with atrial septal defects before and after surgical and device closure. Pediatr Cardiol 2002;23:152-159.
58. Dutka DP, Donnelly JE, Palka P, et al. Echocardiographic characterization of cardiomyopathy in Friedreich’s ataxia with tissue Doppler echocardiographically derived myocardial velocity gradients. Circulation 200;102:1276-1282.
59. Agretto A, Politano L, Bossone E, et al. Pulsed Doppler Tissue imaging in dystrophinopathic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:891-899.
60. Mori K, Edagawa T, Inoue M, et al. Peak negative myocardial velocity gradient and wall-thickening velocity during early diastole are noninvasive parameters of left ventricular diastolic function in patients with Duchenne’s progressive muscular dystrophy. . J Am Soc Echocardiogr 2004;17:322-329.
61. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, et al. Early detection of Fabry cardiomyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003;107:1978-1984.
62. Palka P, Macdonald G, Lange A, et al. The role of Doppler left ventricular filling indexes and Doppler tissue echocardiography in the assessment of cardiac involvement in Hereditary Hemochromatosis. . J Am Soc Echocardiogr 2002;15:884-890.
63. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis. Circulation 2003;107:2446-2452.
64. Williams RI, Masani ND, Buchalter MB, et al. Abnormal myocardial strain rate in noncompaction of the left ventricle. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:293-296.
65. Vogel M, Anderson LJ, Holden S, et al. Tissue Doppler echocardiography in patients with thalassaemia detects early myocardial dysfunction related to myocardial iron overload. Eur Heart J 2003;24:113-119.
66. Tada T, Oki T, Abe M, et al. The role of short- and long-axis function in determining late diastolic left ventricular filling in patients with hypertension: assessment by pulsed Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1211-1217.
67. Kapusta L, Thijssen JM, Groot-Loonen J, et al. Tissue Doppler imaging in detection of myocardial dysfunction in survivors of childhood cancer treated with anthracyclines. Ultrasound Med Biol 2000;26:1099-1108.
68. Derumeaux G, Mulder P, Richard V, et al. Tissue Doppler imaging differentiates physiological from pathological pressure-overload left ventricular hypertrophy in rats. Circulation 2002;105:1602-1608.
69. Cardim N, Perrot A, Ferreira T, et al. Usefulness of Doppler myocardial imaging for identification of mutation carriers of familial hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;90:128-132.
70. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation 2001;104:128-130.
71. Ho CY, Sweitzer NK, McDonough B, et al. Assessment of diastolic function with Doppler tissue imaging to predict genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002;105:2992-2997.
72. D'Andrea A, Caso P, Severino S, et al. Different involvement of right ventricular myocardial function in either physiologic or pathologic left ventricular hypertrophy: a Doppler tissue study. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:154-161.
73. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol 1997;30:760-768.
74. Kato T, Noda A, Izawa H, et al. Myocardial velocity gradient as a noninvasively determined index of left ventricular diastolic dysfunction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;42:278-285.
75. Nakayama K, Miyatake K, Uematsu M, et al. Application of tissue Doppler imaging technique in evaluating early ventricular contraction associated with accessory atrioventricular pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J 1998;135:99-106.
76. Nagai H, Takata S, Sakagami S, et al. Two-dimensional guided M-mode color tissue Doppler echocardiography in artificial preexcitation models. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:582-589.
77. Miyasaka Y, Nakatani S, Suyama K, et al. A simple and accurate method to identify early ventricular contraction sites in Wolff-Parkinson-White syndrome using high frame-rate tissue velocity imaging. Am J Cardiol 2003;92:617-620.
78. Mankad S, Murali S, Kormos RL, et al. Evaluation of the potential role of color-coded tissue Doppler echocardiography in the detection of allograft rejection in heart transplant recipients. Am Heart J 1999;138:721-730.
79. Dandel M, Hummel M, Muller J, et al. Reliability of tissue Doppler wall motion monitoring after heart transplantation for replacement of invasive routine screenings by optimally timed cardiac biopsies and catheterizations. Circulation 2001;104:I184-191.
80. Rein AJJT, O’Donnell C, Geva T, et al. Use of tissue velocity imaging in the diagnosis of fetal cardiac arrhythmias. Circulation 2002;106:1827-1833.
81. Natsugoe K, Otsuji Y, Zhou X, et al. Evaluation of left ventricular ejection fraction by tissue locus imaging. Am J Cardiol 2004;94:273-275.
82. Giglio V, Pasceri V, Messano L, et al. Ultrasound tissue characterization detects preclinical myocardial structural changes in children affected by Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 2003;42:309-316.