Autor: Emanuelle Tacconi Columnista Experto de SIIC Institución: WHO Afghanistan Artículos publicados por Emanuelle Tacconi

Conclusión breve
Afganistán ha encarado un proceso de reconstrucción del sistema de salud, el cual casi colapsó durante los veintitrés años de guerra. En este contexto, la OMS ha promovido un proyecto destinado a subvencionar y asistir el Programa Nacional de Tuberculosis en dicho país.

Resumen

Introducción: Las dificultades logísticas para el aprovisionamiento de los centros de tuberculosis (TBC) y la implementación de actividades de control y supervisión se relacionan con la falta de infraestructura, malos caminos, condiciones climáticas, características del territorio, personal no entrenado e inseguridad. Objetivo: El mandato del programa de TBC de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Afganistán es brindar apoyo al Ministerio de Salud de dicho país para reconstruir el Programa Nacional de Tuberculosis. Desde un punto de vista logístico, este programa prevé lograr la distribución y el uso racionales de los suministros, la transparencia y la rendición de cuentas en la gestión, establecer procedimientos ordinarios, el adecuado manejo de la red logística y el entrenamiento del personal nacional. Intervención: Se llevó a cabo un análisis de situación en todos los niveles que reveló la existencia de importantes irregularidades en la administración de las finanzas y de las reservas. Se promovieron actividades cuyo objetivo fue mejorar aspectos tales como la identificación de las necesidades respecto de las reservas, la procuración de elementos relacionados con la calidad, almacenamiento, distribución y el control logístico. Resultados: La ausencia de indicadores verificables y objetivos respecto de los componentes logísticos obstaculizó la evaluación de la intervención. Por lo tanto, los datos epidemiológicos fueron remarcados para reflejar el cumplimiento de los objetivos del programa de TBC. Conclusión: Se estableció una red logística nacional, administrativa y técnica para el control de la tuberculosis. El sistema necesita ser consolidado y las directivas institucionales respecto de los diferentes cuadros sanitarios deben ser operativas, de modo tal que puedan llenar la brecha que 23 años de vacío institucional han dejado en todos los niveles administrativos y técnicos.

Palabras clave
Tuberculosis, DOTS, logística, almacenamiento de drogas, distribución de drogas

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/72406

Especialidades
Principal: Infectología, Salud Pública, 
Relacionadas: Administración Hospitalaria, Epidemiología, Medicina Interna, Neumonología, 

Enviar correspondencia a:
Emanuele Tacconi. Via del Convitto, 19 62100 Macerata, Italia

Patrocinio y reconocimiento
Agradezco a la Dra. Yolanda Barbera’ Lainez (IRC Afghanistan Health Coordinator) por su asistencia técnica para la confección de este artículo.

DOTS IN AFGHANISTAN: LOGISTIC ASPECTS

Abstract
Introduction: Logistic difficulties in the supply of TB centers and in the implementation of monitoring and supervisory activities are related to lack of infrastructure, poor roads, weather conditions, morphology of the territory, unskilled personnel and insecurity. Objective: The mandate of the WHO TB program in Afghanistan is to support the Ministry of Health in rebuilding the National Tuberculosis Program. The program, from a logistical point of view, foresees to achieve a rational distribution and use of supplies, transparency and accountability in the management, establishment of common procedures, good management of the logistic network, and training of national staff. Intervention: A situation analysis that revealed important store and stock management irregularities was conducted at all levels. Activities, which aimed to improve sectors such as identification of stock needs, procurement of quality TB items, storage and distribution, and logistic monitoring, were carried on. Results: The absence of objectively verifiable indicators at the results level of the logistic component hinders the evaluation of the intervention. Therefore, epidemiological data are highlighted to reflect the accomplishments of the TB program. Conclusion: A national logistic, administrative and technical network for TB control has been established. The systems need to be further consolidated and an institutional instruction for different health cadres must be operative to fill the gap that 23 years of educational vacuum have left at all managerial and technical levels.

Key words
Tuberculosis, DOTS, logistic, drugs storage, drugs distribution

Artículo completo
Introducción
Afganistán ha encarado un proceso de reconstrucción del sistema de salud, el cual casi colapsó durante los veintitrés años de guerra. De acuerdo con el perfil sanitario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto de la tuberculosis (TBC), Afganistán es el segundo país afectado por dicha enfermedad en la Región del Mediterráneo Oriental y uno de los veintidós países más afectados del mundo. Con un riesgo anual de infección estimado en 2.55%,¹ la incidencia de los casos positivos por citología de esputo (ss+) se calcula en 150 pacientes cada 100 000 personas por año¹ y todos los casos activos en 333/100 000 por año.¹ Si se asume una población de aproximadamente 23 900 000 habitantes,¹ la OMS estima que existen 79 000 nuevos casos¹ y 22 000 muertes por año en Afganistán.¹ De éstos, 15 000 podrían ser en mujeres en edad fértil,² un grupo sumamente vulnerable, el cual contribuye con el 65% de todos los casos de TBC que se presentan en los centros públicos de salud.
Con el apoyo de las donaciones internacionales y las agencias de implementación se han movilizado recursos para el refuerzo del Programa Nacional de Tuberculosis (PNT), el cual adoptó el Tratamiento de Corta Duración Directamente Observado (DOTS, por sus siglas en inglés) como una estrategia crítica para hacer frente a la TBC en Afganistán. Además, el Acuerdo Básico de Servicios Sanitarios (Basic Package of Health Services [BPHS]), una nueva política de salud subvencionada por la comunidad internacional, ha sentado las bases para la expansión de la cobertura de la TBC a través del aumento del acceso al cuidado primario de la salud en el nivel nacional.
Durante el régimen talibán, debido a la inseguridad, la oficina de la OMS operaba desde Pakistán y el personal técnico dirigía el programa de TBC llevando a cabo misiones de campo esporádicas y proveyendo suministros de manera irregular. La distribución y el empleo de las drogas no fueron racionales, éstas expiraban ocasionalmente y la pérdida de las existencias era bastante frecuente.
Las dificultades logísticas en el aprovisionamiento de los centros de TBC y la implementación y supervisión de las actividades se relacionaron con la falta de infraestructura, malos caminos, condiciones climáticas, características del territorio, falta de personal entrenado y la inseguridad. Además, el tratamiento con varias drogas a largo plazo para el control de la enfermedad representa un desafío logístico adicional, ya que un programa exitoso no permite, para un número dado de fármacos, la pérdida de existencias en ningún nivel del sistema de salud.
Objetivos
El mandato del programa de TBC de la OMS en Afganistán es apoyar al Ministerio de Salud en la reconstrucción del PNT a través del desarrollo de guías estandarizadas de planeamiento estratégico, promoción de la capacitación, reconstrucción de laboratorios y aulas de entrenamiento, distribución de vehículos y provisión de drogas antituberculosas de buena calidad, químicos y artículos de consumo. La OMS también procura facilitar la transición de un programa de TBC vertical en un programa integrado dentro del BPHS.
Desde un punto de vista logístico, este programa prevé lograr una distribución y uso racionales del aprovisionamiento, la transparencia y la rendición de cuentas de la gestión, el establecimiento de procedimientos ordinarios, el adecuado manejo de las redes logísticas y el entrenamiento del personal nacional.
Intervención
En enero de 2002, con el fin del régimen talibán, el personal de la OMS fue reubicado en Afganistán y los suministros, que se hallaban depositados en almacenes de Islamabad (Pakistán), fueron trasladados y almacenados en distintos depósitos de Kabul.
Luego de establecido el nuevo equipo de trabajo en TBC, un análisis de la situación a nivel regional y central reveló importantes irregularidades en cuanto al manejo de existencias y reservas.
Necesidades de existencias
Se realizaron inventarios para verificar la disponibilidad de aquellos aspectos relacionados con las cantidades, fechas de expiración y el número de pacientes que podrían ser tratados con las existencias disponibles. En muy pocos casos se comunicó la existencia de drogas que hubieran expirado y se observaron diferencias notables respecto de las distintas clases de drogas (por ejemplo, etambutol para 300 pacientes, estreptomicina para 500, pirazinamida para 50).
Con una plataforma extraordinaria y con el fin de cubrir las necesidades inmediatas del existencias, se calcularon los requerimientos de 1 año teniendo en cuenta los balances de las existencias y el número pronosticado de pacientes. Además, se incluyó un 20% de fondos de emergencia.
Posteriormente, se estableció un sistema para estimar las necesidades de las existencias y con el fin de promover la requisición correcta de los distintos aspectos relacionados con la TBC, se crearon dos tablas Excel, instruyéndose a los farmacéuticos TBC y los encargados de los depósitos locales en su utilización. Las dos tablas podían ser completadas por computadora o manualmente y esta última posibilitó su utilización en instalaciones sin medios informáticos y por el personal no entrenado en el uso de éstos.
Gestión de artículos de calidad relacionados con la TBC
Se realizó una orden de compra a través de la Oficina Logística de la OMS de El Cairo, Egipto, y los artículos TBC se adquirieron para llenar las brechas existentes y asegurar medicamentos de buena calidad.
Posteriormente se gestionó una segunda orden de compra directamente a la Global Drug Facility y se procuraron medicamentos combinados de dosis fijas (FDC). La introducción de los FDC constituyó un gran logro, ya que esta presentación contribuye significativamente al uso racional de los fármacos y facilita la implementación de una estrategia DOTS efectiva así como su desarrollo. Las terapias FDC reducen el número de tabletas que un paciente necesita ingerir, evitando la monoterapia y por lo tanto disminuyendo los riesgos de desarrollar una TBC resistente a múltiples drogas.
Almacenamiento y distribución
Durante las misiones de campo, se observó una variedad de problemas en la administración de los depósitos, como suciedad, cajas no marcadas, malas condiciones de almacenamiento y registros inapropiados.
Al entrenar al personal de los depósitos se remarcó la necesidad de que el personal cuidara del rotulado, la limpieza y la división racional del área de almacenamiento. Se adoptó el método de rotación de existencias “el primer artículo que se retira es el primero que expira”. Las malas condiciones de almacenamiento se debieron principalmente a las tormentas de polvo y a la gran variabilidad de la temperatura, que oscila entre 40ºC en el verano y -20ºC en invierno. Este fenómeno se presenta en todo el país y se deben tomar las precauciones necesarias para garantizar la estabilidad de las drogas. Con este propósito se suministraron estantes, plataformas de madera para almacenar y transportar mercancías y láminas de plástico y se sometió a los depósitos a una pequeña reestructuración. Para mejorar el sistema de registros se preparó una tabla Excel, que brindó una situación actualizada de los balances de existencias (tipo de droga, unidad de presentación, cantidad y fecha de expiración) los antecedentes de ingreso y egreso de cada ítem (fecha, cantidad y lugar de donde cada ítem provino o hacia dónde fue remitido).
En Kabul se estableció un nuevo Almacén Médico Central (AMC) dentro del Instituto Nacional de Tuberculosis (INT), lo que proprocionó un espacio de almacenamiento más adecuado, tanto en términos de medio ambiente más seguro para los trabajadores como para las condiciones más apropiadas para las drogas y químicos más alterables. Sin embargo, debido a la expansión del programa de TBC, las áreas existentes para el almacenamiento ya no responden a las necesidades y se ha enviado a los donantes internacionales una propuesta de proyecto que prevé la rehabilitación de un almacén de 1 600 metros cuadrados. Entretanto, se han colocado nuevos contenedores junto al AMC y se los utilizó para el almacenamiento de insumos, como frascos de esputo, jeringas, microscopios y portaobjetos. Los contenedores fueron apoyados sobre bases de concreto y cubiertos con techos de aluminio para proteger los artículos mencionados del polvo, la humedad y las temperaturas muy altas o muy bajas.



Estos artículos fueron distribuidos semestralmente a las siete suboficinas de la OMS que operan actualmente en Afganistán y a dos organizaciones no gubernamentales (ONG) que habían firmado un acuerdo tripartito entre la OMS y el PNT. Las suboficinas y las ONG recibieron los insumos de acuerdo con el número de pacientes previstos comunicado.
La OMS firmó un acuerdo con el Programa Mundial de Alimentos a fin de asegurar que los pacientes con TBC se beneficien e incentivó a los trabajadores de la salud a participar en el programa de control de la TBC. La OMS está constituyendo establecimientos de almacenamiento para los alimentos recibidos.
Control logístico
La OMS provee incentivos a los 46 expertos nacionales en TBC que se desempeñan en el área gerencial del PNT, es decir director, director adjunto, jefe nacional de vigilancia (epidemiológica), jefe nacional de logística, director del NTI, su director adjunto, 8 coordinadores regionales y 32 provinciales.



El jefe de logística internacional de la OMS y el del PNT se encargan directamente de fiscalizar el funcionamiento de los sistemas logísticos en el nivel nacional mientras que los coordinadores regionales y provinciales son responsables de sus respectivas áreas de competencia.
No obstante, los problemas de inseguridad generalmente no permiten las tareas programadas de supervisión y control y algunas áreas permanecen sin inspeccionarse por largos períodos.
Con el fin de mejorar y apuntalar el programa y para llevar a cabo las actividades de control y supervisión, se distribuyeron 84 vehículos todo terreno en las áreas regionales y 32 motocicletas en las provinciales.
Resultados
La ausencia de indicadores válidos, objetivos y verificables obstaculizó la evaluación de la intervención a través de los resultados del componente logístico del programa TBC. Por lo tanto, se remarcaron los datos epidemiológicos para reflejar el cumplimiento de los objetivos del programa, con el cual la OMS ha contribuido significativamente.
De acuerdo con el informe sobre Afganistán realizado por la OMS en 2001, antes de la intervención de esta organización en los programas de control de la enfermedad, la cobertura DOTS de la población era del 12%,³ la tasa de notificación de todos los casos de 46/100 000³ y la tasa de notificación de los casos ss+ era de 21/100 000.³ Los datos de 2003 muestran que la cobertura DOTS de la población se incrementó al 53%,³ la tasa de notificación de todos los casos fue de 58/100 000³ y la tasa de notificación de los casos ss+ fue de 27/100 000.³
En tanto estas mejoras debeíran ser compartidas por todos los protagonistas de la lucha contra la tuberculosis en Afganistán, es probable que el apoyo directo de la OMS al PNT haya sido crucial para la obtención de estos resultados en tan corto período de tiempo.
Conclusiones
Con muchas dificultades se estableció una red logística nacional, administrativa y técnica para el control de la TBC. A pesar del incuestionable progreso obtenido, queda aún mucho por hacer; los sistemas todavía necesitan ser consolidados y la instrucción institucional de los diferentes cuadros sanitarios debe ser operativa para llenar la brecha que 23 años de vacío educativo han dejado en todos los niveles administrativos y técnicos.
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

Bibliografía del artículo

1. WHO Report 2005 “Global TB Control” Surveillance, Planning, Financing (www.who.int/tb/publications/global_report/2005/annex1/en/index.html.
2. Field reports.
3. WHO Report 2004 “Global TB Control” Surveillance, Planning, Financing (www.who.int/tb/publications/global_report/2004/en/Afghanistan.pdf.