ULTRASONOGRAPHY FINDING IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS

Abstract
Objective: An early diagnosis of appendicitis is essential in order to minimize morbidity that is high when perforation occurs. Ultrasonography has demonstrated to be an important means of diagnosis due to its low cost and easy access. This study intended to show the main imaging findings of the many phases of appendicitis, thus helping the ultrasonographist to establish an early diagnosis. Materials and methods: From January 2001 to December 2004, 20 patients with acute abdominal pain were submitted to abdominal ultrasound using 3.5 MHz and 7.5-10 MHz transducers. Results: The ultrasound findings when perforation had not occurred demonstrated a non-compressible appendix, thickening and focal lack of definition of the walls. After perforation had occurred the appendix could no longer be visualized at ultrasonography. Secondary changes such as mass effect, phlegmous changes, liquefaction and abscess formation, and gas bubbles within a collection were identified. Conclusion: Ultrasonography is a first-line imaging modality for confirming or excluding acute appendicitis. Adjuvant techniques should be reserved to particular cases where ultrasonographic findings are inconclusive. The main diagnostic challenges are retrocecal, focal or perforated appendicitis.

Key words
Appendicitis, accute abdome, diagnosis, ultrasonography, computed tomography

Artículo completo
Introdução
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo e de cirurgia abdominal de emergência. Embora muitos pacientes apresentem quadro inicial clássico, alguns têm manifestações atípicas que dificultam o diagnóstico, particularmente as gestantes e as crianças.¹ Isso faz com que aproximadamente 35% dos casos de apendicite apresentem-se em fase adiantada no momento da cirurgia, já com perfuração e abscesso local.² Da mesma forma, aproximadamente 16% a 47% dos casos de laparotomia de emergência em um hospital geral são negativas, ou seja, acarretam a remoção de apêndices normais.³
A ultra-sonografia tem assumido um papel de destaque na avaliação inicial dos pacientes com abdome agudo, tendo em consideração a facilidade de acesso, baixo custo, imagem em tempo real e ausência de necessidade de preparo especial.⁴ Desde as primeiras descrições realizadas por Puylaert e cols. ,usando transdutores de alta freqüência e compressão gradual, vários estudos têm relatado uma sensibilidade de 68% a 96%, especificidade de 91% a 100%, valor preditivo positivo de 89% a 96% e valor preditivo negativo de 76% a 96%, demonstrando ser a ultra-sonografia um excelente método diagnóstico nos casos de apendicite aguda e de suas complicações.^4-10
Este estudo propôs-se a demonstrar os principais achados de ultra-sonografia nas diversas fases da apendicite, com o objetivo de auxiliar o radiologista no diagnóstico precoce desta afecção, além de correlacionar com o estudo de radiografias simples do abdome e tomografia computadorizada.
Materiais e métodos
São relatados 20 casos de ultra-sonografias abdominais realizadas no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2004, em pacientes provenientes do Pronto Atendimento do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e na Clínica CEDIP, que se apresentavam com quadro de dor abdominal difusa ou localizada na fossa ilíaca direita e hemograma infeccioso. O exame foi realizado inicialmente com transdutores convexos de 3.5 MHz e complementado com transdutores lineares de 7.5-10 MHz e com Doppler colorido. A compressão gradual foi realizada a fim de deslocar as alças intestinais e reduzir a distancia entre o processo inflamatório e o transdutor de alta freqüência. Após a realização da ultra-sonografia, os achados eram correlacionados com outros exames de imagem (radiografia simples de abdome e tomografia computadorizada), quando disponíveis.
Resultados
O estudo ultra-sonográfico demonstrou, nas fases iniciais, apêndice com diâmetro aumentado (76%) (Figura 1), não compressível (73%) (Figura 2), paredes espessadas (53%) (Figura 3), com calcificações no interior (apendicolito) (37%) (Figura 4), além de perda focal da definição das paredes (23%) (Figuras 5 e 6) e pequena quantidade de líquido ao redor (47%) (Figuras 7 e 8). Notou-se também aumento do fluxo na parede apendicular ao estudo por Doppler colorido (Figuras 9 e 10). Em casos mais avançados, observaram-se formação de plastrão (15%) (Figuras 11 e 12), liquefação (7%) (Figuras 13) e formação de abscesso (5%) (Figuras 14, 15 e 16), além de ar dentro da coleção (1%) (Figura 17). Observou-se, ainda, apêndice complicado em gestante de 23 semanas (18), em uma criança com um ano e meio de idade (Figura 19) e em um caso na região retrocecal (Figura 20).

Figura 1. Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade. Imagem tubular na fossa ilíaca direita, com 10 mm de diâmetro transverso (A e B), não compressível.

Figura 2. Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade. Apêndice medindo 8 mm, sem mudança na conformação após compressão localizada.

Figura 3. Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade. Apêndice com paredes espessadas (4 mm) e perda da estratificação habitual.

Figura 4. Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade. Apêndice com imagem ecogênica com sombra acústica no interior (apendicolito), além de líquido ao redor.

Figura 5. Paciente do sexo feminino, 24 anos de idade. Imagem tubuliforme, com paredes espessadas e perda da definição na porção proximal, sugestivo de perfuração.

Figura 6. Paciente do sexo masculino, 37 anos de idade. Radiografia simples de abdome não demonstra alterações (A). A ultra-sonografia demonstra apêndice de diâmetro aumentado, não compressível, paredes espessadas, com imagem de calcificação no seu interior (apendicolito) (B).

Figura 7. Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade. Apêndice de calibre aumentado (13 mm), com conteúdo dismórfico no interior e pequena coleção líquida adjacente.

Figura 8. Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade. Apêndice com diâmetro aumentado, paredes espessadas e pequena quantidade de líquido ao redor.

Figura 9. Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade. Radiografia simples do abdome demonstra efeito de massa e borramento da linha de gordura na fossa ilíaca direita (A). A ultra-sonografia mostra apêndice com diâmetro aumentado, paredes espessadas, não compressível, apresentando calcificações no seu interior (apendicolitos) (B). O estudo com doppler colorido demonstra aumento do fluxo na parede apendicular (C).

Figura 10. Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade. Radiografia simples do abdome demonstra discreta escoliose anti-álgica (A). O apêndice apresenta calibre aumentado e imagem calcificada no interior (apendicolito) (B). O estudo com Doppler colorido demonstra aumento do fluxo na parede apendicular (C). A tomografia computadorizada demonstra apêndice com paredes espessadas e diâmetro aumentado, contendo calcificação no interior (apendicolito), além de obliteração da gordura peri-apendicular (D).

Figura 11. Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade. Observa-se pequena quantidade de líquido ao redor do apêndice.

Figura 12. Paciente do sexo masculino, 21anos de idade. Radiografia simples do abdome demonstra calcificação arredondada (apendicolito) situada junto ao bordo superior da assa do osso ilíaco em topografia do flanco direito (A). A ultra-sonografia mostra coleção líquida, heterogênea, situada anteriormente ao músculo psoas, com imagem de calcificação inclusa (plastrão com imagem de apendicolito).

Figura 13. Paciente do sexo masculino, 44 anos de idade. Imagem hipoecóica e mal delimitada na fossa ilíaca direita, medindo aproximadamente 3 cm no maior diâmetro.

Figura 14. Paciente do sexo feminino, 41anos de idade. Radiografia simples do abdome mostra escoliose anti-álgica e efeito de massa com borramento da linha de gordura em fossa ilíaca direita (A). A ultra-sonografia demonstra apêndice de calibre aumentado, paredes espessadas, não compressível e grande coleção líquida ao redor (abcesso) (B).

Figura 15. Paciente do sexo masculino, 27 anos de idade. Observa-se coleção hipoecóica, mal delimitada na fossa ilíaca direita, adjacente à porção terminal do apêndice.

Figura 16. Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade. Volumosa coleção líquida heterogênea, de limites mal definidos, situada na fossa ilíaca direita (plastrão).

Figura 17. Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade. Nota-se na fossa ilíaca direita, coleção hipoecóica, mal delimitada, com áreas ecogênicas no interior, compatível com ar fora da alça intestinal.

Figura 18. Gestante de 18 semanas, com 19 anos de idade, apresentando há uma semana dor de leve intensidade na fossa ilíaca direita. Observa-se adjacente ao útero, coleção hipoecóica, mal delimitada, com ar no interior, medindo aproximadamente 4 cm no maior diâmetro.

Figura 19. Criança com um ano de idade, apresentando dor abdominal há 12 horas. A radiografia simples demonstra imagem densa e arredondada na fossa ilíaca direita, compatível com apendicolito (A). Foi complementado o estudo com ultra-sonografia, que demonstrou imagem tubuliforme, com apendicolito no interior e líquido ao redor, compatível com apendicite perfurada (B).

Figura 20. Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade. Observa-se coleção hipoecóica, mal delimitada, localizada sobre o músculo iliopsoas à direita (A), compatível com apêndice retrocecal (B).

Discussão
A incidência máxima da apendicite ocorre na 2º e 3º décadas de vida (raramente nos extremos de idade), sendo os homens mais afetados que as mulheres (3:2). A perfuração e a mortalidade são mais freqüentes em lactantes e idosos. A localização anatômica variável do apêndice contribui para uma multiplicidade de apresentações clínicas da apendicite, que são atípicas em até 30% dos casos.^9,11-13
O apêndice vermiforme normal é de difícil identificação. A sua localização depende da visualização seqüencial do íleo terminal, válvula íleo cecal e polo cecal. O ceco determinará a posição correta do apêndice, que pode ser alta, baixa ou em região pélvica. Uma vez identificado o apêndice, o mesmo deve ser correlacionado com o ponto máximo de dor referido pelo paciente, a fim de confirmar se o mesmo é a causa da dor (sinal de McBurney ecográfico).⁴ O apêndice é habitualmente visualizado na ultra-sonografia como um órgão tubular, compressível, preenchido por fezes ou gás, com diâmetro menor que 6 mm e paredes estratificadas menores que 3 mm.¹ Nos casos onde é possível a identificação do apêndice normal, este se torna o critério isolado mais importante na exclusão da apendicite aguda.^4,8
A fisiopatologia da apendicite aguda inicia com a obstrução do lúmen apendicular, por material fecal ou apendicolito (visto em 35% dos casos).^14-16 As secreções mucosas aumentam a pressão intraluminal e comprometem o retorno venoso. A mucosa torna-se hipóxica e apresenta ulcerações. Sobrevém infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração. Ocorre então peritonite livre, podendo ser vistas coleções na pelve, flanco, regiões sub-hepáticas e subdiafragmáticas à direita, porém mais comumente observa-se abscesso encapsulado ao redor do apêndice, devido a bloqueio do processo pelo mesentério e alças da região.¹⁷
O diagnóstico ultra-sonográfico da apendicite aguda depende do estágio anatomopatológico desta. Na apendicite aguda simples o órgão conserva sua forma, porém apresenta-se edemaciado em toda a sua extensão. Os principais achados ultra-sonográficos são: apêndice não compressível com diâmetro transversal maior que 6 mm, paredes com espessura maior que 3 mm, ausência da camada ecogênica central (submucosa), ausência de gás no interior do apêndice, sendo este preenchido por líquido, presença de apendicolito, visível como uma imagem ecogênica com sombra acústica, independentemente do tamanho apendicular.¹⁷ Nota-se também aumento do fluxo sanguíneo na parede do apêndice vermiforme através do estudo com Doppler colorido.⁴
Na fase da apendicite gangrenosa observa-se necrose localizada ou extensa da parede apendicular, às vezes com perfurações microscópicas. No exame por ultra-som podem ser observados espessamento irregular da parede do apêndice, pequenas coleções intraparietais, anecóicas ou ecogênicas, causadas por pequenos abscessos ou ar, ou ainda pequenas coleções periapendiculares.¹⁸ Nota-se também aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular.⁴
Na fase de apendicite francamente perfurada ocorre rompimento da parede com extravasamento do conteúdo para a cavidade abdominal, muitas vezes com destruição total do apêndice. Nesta fase, a sensibilidade do ultra-som diminui, porque não se visualiza mais o apêndice, mas apenas as alterações adjacentes, como massa periapendicular, coleções intra-abdominais ou adenopatia mesentérica. Os abscessos, forma mais comum de apresentação da perfuração, podem apresentar-se de formas variadas, desde imagens anecóicas semelhantes a cistos, até imagens complexas, mal definidas, acompanhadas de sombra acústica causada pelo ar em cavidade. Podem simular alças intestinais, com diferenciação através da observação dos “movimentos brownianos”, característicos de alças intestinais.¹⁹
As principais dificuldades e fontes de erros no diagnóstico da apendicite são: exames de qualidade técnica ruim ou com profissionais não habilitados; exames incompletos, que podem levar à falsa impressão de apêndice normal quando, na verdade, a inflamação está confinada à sua ponta; a posição do apêndice, particularmente quando é retrocecal; erro na identificação das estruturas, como a visualização do íleo terminal como o apêndice; tipo de paciente, principalmente os obesos e com distensão abdominal, onde o transdutor de alta freqüência pode falhar na visualização das estruturas profundas do abdome, podendo levar a um diagnóstico falso-negativo.^4,9,13,20
Algumas manobras tem sido descritas a fim de auxiliar na detecção da apendicite aguda. A compressão manual posterior ajuda a reduzir a distancia entre o apêndice e o ponto focal do transdutor, melhorando a visualização das estruturas nos casos de apêndices localizados na profundidade da cavidade.⁴ A posição de decúbito lateral oblíquo esquerdo auxilia a visualização do apêndice retrocecal. Nesta posição, o ceco e o íleo terminal são deslocados medialmente sobre o músculo psoas e a distancia até a região retroileal e subcecal é reduzida. Esta técnica pode ser particularmente útil nos casos de gestantes.⁴ Exames seriados também são recomendados, já que a apendicite é uma patologia dinâmica, que evolui num período de 24 a 36 horas.¹⁰
Nos casos onde o diagnóstico de apendicite é excluído, o ultra-sonografista deve procurar as patologias que podem mimetizar a clínica da apendicite aguda, como a diverticulite colonica direita, infarto omental direito, enterocolite aguda, doença de crhon, cálculo uretral, doença inflamatória pélvica e gravidez ectópica.^4,8,10,21
Outros métodos de imagem podem auxiliar o diagnóstico da apendicite. O Raio-X pode auxiliar o diagnóstico, através da visualização de sinais indiretos, como borramento da gordura adjacente ao músculo psoas, escoliose anti-álgica e efeito de massa em região de fossa ilíaca direita. A visualização do apendiculito pode auxiliar o diagnóstico, embora isso ocorra em 10-14% dos casos. Nos casos de radiografias normais, não é possível excluir a presença de apendicite aguda.¹¹
A tomografia computadorizada tem sido utilizada com bons resultados. Desde a descrição inicial por Rao e cols., vários estudos demonstram uma excelente acuracidade, com níveis de sensibilidade variando de 87-100% e especificidade de 91-97%.²² O grande dilema da tomografia é a dificuldade em demonstrar o apêndice normal. Mesmo em paciente sem evidencias de inflamação na região íleo cecal, no qual o apêndice não é visualizado, existem chances de existir um processo de apendicite aguda inicial. Outro problema é o retardo no diagnóstico que ocorre nos pacientes que são submetidos à tomografia (11.9 horas), quando comparados com o grupo de pacientes que não são submetidos ao exame (6.5 horas). Outro inconveniente é a necessidade, em alguns casos, de contraste oral, retal ou endovenoso. Nos países subdesenvolvidos, também devemos levar em consideração o alto custo do exame. Dessa forma, a tomografia computadorizada poderia ser reservada para casos onde a ecografia tem sensibilidade reduzida ou não conseguiu definir o diagnóstico.^4,8-10,12,13
Portanto, a ultra-sonografia com compressão gradual freqüentemente oferece uma boa visualização do apêndice vermiforme, podendo ser usada como o método inicial de escolha devido a sua rapidez, baixo custo, disponibilidade, não invasividade e imagem em tempo real.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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