DEPRESSION IN THE ELDERLY

Abstract
Increased prevalence of psychical disorders in the elderly constitutes a serious health problem which could evolve into a major problem when taking into consideration the progressive aging of population in many countries, as shown by demographic studies. It is important to point out that of all psychical disorders; depression is what most affects senior people. On the other hand, the aging process results in a series of physical and pathological changes. Special considerations are required when dealing with such conditions, and therapies that have proved efficient in young adults would have to be adapted to each case based on prior evaluation of patients. This work is aimed at providing a few useful tools for a better assessment of depression in the elderly.

Key words
Depression, elderly, treatment

Artículo completo
La prevalencia de la depresión en los ancianos varía entre los diferentes estudios, lo cual se atribuye a la dificultad para reconocer la depresión en este grupo etario. De acuerdo con los criterios establecidos, aproximadamente el 15% de los pacientes mayores de 65 años presentan un trastorno del estado de ánimo; un 4%, criterios de depresión mayor, y el 6.5%, cuadros depresivos asociados con otras enfermedades.¹
Varios son los factores que pueden predisponer el desarrollo de la depresión en los ancianos; los cambios que ocurren en el sistema nervioso central, como el aumento de la actividad de la monoaminoxidasa y la disminución de la concentración de neurotransmisores, las pérdidas físicas, laborales, económicas y de apoyo social, el estrés, la existencia de patologías orgánicas, enfermedades crónicas e invalidantes y la polifarmacia, son algunos de ellos.^1-4
Los episodios depresivos pueden presentarse como un trastorno recurrente de inicio en la vida adulta, o de inicio en la vejez, pero el principal problema diagnóstico lo constituye la dificultad de los propios ancianos para identificar un descenso en su estado de ánimo y verbalizarlo como tristeza, ya que en ellos a menudo predominan los síntomas somáticos y de ansiedad y no la tristeza subjetiva, por lo tanto, a pesar de que la prevalencia de depresión es alta, constantemente no es bien reconocida y tratada, entre otros factores porque a menudo es considerada una característica normal de la edad y por la complicación que supone utilizar fármacos en los ancianos^5-7 por lo que constituye un verdadero reto al que se enfrenta todo médico que atiende a un paciente mayor.
¿Cómo se trata la depresión en pacientes ancianos
Entre las modalidades de tratamiento se destacan el tratamiento farmacológico, la psicoterapia y la terapia electroconvulsiva, con los objetivos de aliviar los síntomas depresivos, disminuir el riesgo de recaída y recurrencia, mejorar la calidad de vida y el estado de salud y reducir los costos sanitarios y la mortalidad.⁸
Idealmente, los ancianos deberían tratarse con una combinación de psicoterapia y antidepresivos; la primera permite encontrar mecanismos más efectivos en la solución de los problemas de la vida, y los psicofármacos, por su parte, alivian más rápidamente los síntomas.^1,9,10 Un programa regular de ejercicios puede ser suficiente para mejorar el estado de ánimo^10-12 y, en este sentido, vale la pena mencionar los círculos de abuelos creados en Cuba desde hace muchos años, dirigidos a incrementar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes de la tercera edad.
En el momento de prescribir fármacos al paciente anciano, el médico debe tener en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen en el organismo que afectan la farmacodinámica y la farmacocinética de la mayoría de los medicamentos, con el consiguiente incremento de reacciones adversas y de la probabilidad de interacciones medicamentosas.^5,13,14
Hoy se cuenta con un amplio arsenal de fármacos antidepresivos, entre los que cabe destacar los antidepresivos tricíclicos de aminas terciarias y secundarias, los antidepresivos heterocíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa y otros como trazodona, nefazodona, bupropión y venlafaxina. Sin embargo, ya que el fármaco perfecto no existe, es recomendable indagar y conocer las variedades y características de los antidepresivos disponibles, profundizar en los efectos que producen y elegirlos en correspondencia con los antecedentes patológicos y la asimilación por parte de los ancianos.
Los antidepresivos tricíclicos de aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, clomipramina y doxepina) han sido hasta ahora los más usados por la familiarización del clínico con su empleo y su bajo costo, sin embargo, los trastornos del ritmo y la conducción cardíaca, la torpeza psicomotriz, la somnolencia, la hipotensión ortostática y los efectos anticolinérgicos, hacen que su uso en los ancianos resulte relativamente poco atractivo.¹⁵ Esta gran variedad de efectos adversos, a los que son más vulnerables los ancianos, está dada por su afinidad con receptores postsinápticos muscarínicos, alfa 1 y 2 adrenérgicos e histaminérgicos.^16,17
Los antiedepresivos tricíclicos de aminas secundarias (desipramina, nortriptilina, protriptilina y amoxapina) son preferibles a los de aminas terciarias, ya que éstos tienen efectos adversos más leves y menos interacciones farmacodinámicas que los de aminas terciarias. Para muchos autores la nortriptilina es el antidepresivo de elección en el anciano, porque es bastante seguro en aquellos con cardiopatías y produce menos hipotensión. La amoxapina se emplea en depresiones psicóticas, pero por su efecto bloqueante de los receptores dopaminérgicos puede producir reacciones extrapiramidales.^1,8,15
La maprotilina, antidepresivo heterocíclico, tiene pocos efectos anticolinérgicos e hipotensores, pero produce crisis epilépticas con mayor frecuencia que otros antidepresivos.^1,15
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina deben su especial interés a la falta de afinidad por otros sistemas neurotransmisores, por lo que muestran pocos efectos adversos, la mayoría de ellos dependientes de la dosis y limitados en el tiempo. Por ese motivo, y por la efectividad demostrada, a pesar de su mayor costo, muchos autores los consideran como los antidepresivos de elección en el anciano. Todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inhiben el citocromo P-450 hepático, por lo que pueden provocar graves interacciones con fármacos que sean su sustrato. El citalopram es el inhibidor menos potente del citocromo P-450, y la paroxetina, el más potente. La fluoxetina tiene una vida media muy larga y un metabolito activo, norfluoxetina, cuya vida media se prolonga hasta 7-15 días; es por ello que hay autores que opinan que no es la mejor opción para el paciente anciano, ya que prolonga en el tiempo los posibles efectos adversos e interacciones farmacológicas. La sertralina presenta una farmacocinética lineal, de manera que sus concentraciones plasmáticas aumentan proporcionalmente al incremento de la dosis, por lo que no requiere ajuste de dosis en el anciano.^8,15 A pesar de todo esto, las reacciones adversas producidas por este grupo son más frecuentes y potencialmente más graves en ancianos que en sus contrapartes jóvenes.⁴
Pese a las desventajas descritas en la literatura sobre el uso de los antidepresivos tricíclicos en los ancianos, sin lugar a dudas constituyen una alternativa terapéutica en aquellos pacientes en los que estén contraindicados los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o en los que su uso sea clínicamente inaceptable.¹⁸



Teóricamente, los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa deberían ser muy eficaces en el tratamiento de las depresiones del anciano, puesto que los sujetos de edad avanzada presentan un aumento de la actividad de esta enzima, sin embargo, son menos eficaces que los tricíclicos, y sus reacciones adversas, especialmente la hipotensión ortostática e interacciones, los hacen peligrosos. La moclobemida es el primer antidepresivo que inhibe sólo a la MAO-A de forma reversible, de manera que únicamente produce cambios en la tensión arterial sistólica con dosis muy altas de tiramina, por lo tanto, tiene un posible papel en la depresión atípica y refractaria en el anciano, sobre todo si existe deterioro mental, por su escaso efecto anticolinérgico y porque podría mejorar aspectos cognitivos concretos.^8,15
La trazodona fue recomendada en el anciano por la escasez de efectos anticolinérgicos y sobre la conducción cardíaca. Su utilidad es máxima en depresiones agitadas por su efecto sedante. Su vida media es corta (3 a 9 horas), por lo que requiere varias dosis diarias.
La nefazodona tiene acción similar a la anterior, sin embargo no produce hipotensión ortostática ni sedación.
El bupropión es un inhibidor de la recaptación de dopamina que destaca ante todo por sus mínimos efectos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares y, en consecuencia, lo hace muy útil en la población anciana con pluripatología.
La venlaflaxina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina y es muy útil en pacientes que no responden a otros antidepresivos, por tanto, se utiliza como fármaco de segunda línea en el tratamiento de la depresión en el anciano.
Las dosis del antidepresivo en la fase aguda deben ser, en la mayoría de los casos, menores a las usadas en un adulto joven; y una respuesta significativa tiene lugar muchas veces más tarde, entre 6 y 12 semanas de tratamiento.⁸
El riesgo de recaídas tras retirar el tratamiento puede ser algo mayor en el anciano que en los más jóvenes, por lo que debe prolongarse 6 meses tras la recuperación después de un primer episodio y un mínimo de 12 meses después de un segundo episodio. Algunos autores recomiendan mantener el tratamiento después de un segundo episodio indefinidamente, aunque habría que valorar el riesgo-beneficio de un tratamiento tan prolongado en este grupo de edad.^8,17,19
Conclusiones
La depresión en el anciano puede pasar inadvertida en nuestra práctica clínica diaria, cuando son muchos los beneficios que se obtendrían con diagnóstico y tratamiento adecuados. Existen fármacos seguros y razonablemente efectivos que, asociados a psicoterapia, ejercicio físico o terapia electroconvulsiva, permiten controlar los síntomas y mejorar la función del anciano deprimido.
De acuerdo con el perfil de efectos adversos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, aunque también los tienen, se consideran de primera elección. La nortriptilina, con menores efectos anticolinérgicos y cardíacos, puede ser usada con precaución en ancianos sanos. La trazodona, al estar prácticamente desprovista de efectos anticolinérgicos es también una buena elección. El bupropión, por sus efectos mínimos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares es muy útil en la población anciana con pluripatología. El resto de los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la enzima monoaminoxidasa se consideran de segunda o tercera línea.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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