CT-BASED VIRTUAL TRACHEOBRONCHOSCOPY IN CHILDREN-COMPARISON WITH AXIAL CT AND MULTIPLANAR RECONSTRUCTION: PRELIMINARY RESULTS

Abstract
Purpose: To evaluate if simultaneous reading of axial S-CT, multiplanar reconstruction (MPR) and virtual tracheobronchoscopy (VTB) is more precise and accurate than reading on axial S-CT and MPR alone in pediatric patients. Patients and methods: S-CT studies of fifteen symptomatic and four normal patients were investigated. Two radiologists read independently two sets of images for airway abnormalities: at first axial CT and MPR followed by axial CT, MPR and VTB. A final decision was made in consensus after wards and all results compared to fiberoptic bronchoscopy (FTB). Interobserver agreement was used as an indicator of precision for the used display technique. Results: At reading of axial S-CT and MPR: an interobserver agreement of 89.5% (psy107 = 0.776, p < 0.00103) was found. Based on the consensus decision a diagnostic accuracy of 89.5% at a sensitivity 84.6% and specificity of 100% (psy107 = 0.776, 95% CI 0.491-1.062, p < 0.00103) was achieved. At reporting on axial S-CT, MPR and VTB all cases were classified correctly by both readers, indicating 100% accuracy, interobserver agreement, sensitivity and specificity (psy107 = 1.00 95% CI 1.0-1.0, p < 0.000258). Conclusion: The simultaneous display of axial S-CT, MPR and VTB raises the precision, accuracy and sensitivity of radiological reports.

Key words
Computed tomography, three-dimensional imaging, trachea, endoscopy, computers, diagnostic help

Artículo completo
Introducción
La tomografía computarizada helicoidal (TACH) posibilita la adquisición rápida de datos tomográficos volumétricos. La disminución de los artefactos por movimiento, así como la posibilidad de reconstrucción de cortes superpuestos sin incrementar la dosis de radiación que recibe el paciente, permite obtener imágenes tridimensionales (3D) de alta calidad posprocesamiento.^1,2 Los informes publicados hasta la fecha se refirieron a sus aplicaciones para los sistemas esquelético, cardiovascular, abdominal y nervioso central en adultos.^3-5 La endoscopia virtual es un método por imágenes 3D relativamente nuevo. En adultos se realizaron investigaciones sobre colonoscopia virtual^6-9 y traqueobroncoscopia virtual (TBV).^10-12 Según nuestro conocimiento sólo se publicó un estudio sobre TBV en niños.¹³
El objetivo de este ensayo prospectivo fue evaluar si la interpretación simultánea de la TACH, la reconstrucción multiplanar (RMP) y la TBV es más precisa y exacta que el análisis de la TACH y la RMP por separado en pacientes pediátricos. Todos los hallazgos se compararon con la fibrotraqueobroncoscopia (FTB), que fue utilizada como método de referencia. También se evaluaron los requerimientos en cuanto al tiempo para la computación de la TBV, la generación bronquial adecuada para el examen por TBV y la calidad de imágenes lograda con la TBV. Además, se analizaron las ventajas de la TBV en el grupo de edad pediátrica.
Pacientes y métodos
Datos de los pacientes
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes sometidos a TACH y FTB en razón de la valoración clínica de rutina por sus signos y síntomas, durante el período 1995-1999. El grupo total estudiado comprendió 19 niños, que fueron divididos en dos grupos separados. Un grupo incluyó 15 pacientes sintomáticos (edad entre 5 semanas y 24.2 años, promedio 6.3 años) evaluados por FTB y TACH de tórax por diversas razones. Cuatro niños sin anormalidades de la vía aérea superior se utilizaron como grupo control. En estos 4 pacientes tanto la TACH como la FTB se realizaron para la evaluación de enfermedades sin compromiso de la vía aérea superior tales como neumonía atípica durante quimioterapia debida a patología oncológica en 3 casos (2.1 a 4.2 años, promedio 3.5 años) y durante la valoración clínica de bronquiolitis obliterante en el caso restante (18 años). La TACH y la FTB se realizaron dentro del plazo de una semana.
Fibrotraqueobroncoscopia
La FTB se efectuó bajo sedación con anestesia tópica mediante un instrumento de 3.5 mm o 5.0 mm (Olympus BF 3C20 o BF P20D, Olympus Optical Co.; Hamburgo, Alemania). Todo el procedimiento se registró en una cinta de video y fue evaluado por un neumonólogo pediátrico (E.E.).
Imágenes de TACHTodas las TACH se realizaron con un escáner Somatom Plus-4 (Siemens Med AG, Erlangen, Alemania). En el grupo de pacientes sintomáticos el marco de colimación se estableció en 5.0 mm en 12 de 15 niños y en 2.0 mm en 2 de 15 pacientes porque se solicitó una tomografía computarizada angiográfica debido a presunción de anomalía vascular. En 14 pacientes se utilizó un grado de inclinación de 1.5 y un intervalo de reconstrucción del 50% del espesor de los cortes. El caso restante del grupo sintomático fue un bebé de 0.5 año al que se le efectuó TACH de emergencia debido a su enfermedad séptica. El radiólogo de guardia seleccionó un marco de colimación de 5.0 mm y un grado de inclinación de 1.5 y un intervalo de reconstrucción de 4.0 mm. Para 3 de los niños del grupo control, evaluados por neumonía atípica, el marco de colimación se estableció en 5.0 mm, un grado de inclinación de 1.5 y un intervalo de reconstrucción de 2.0 mm; mientras que estos parámetros se establecieron en 8.0 mm, 1.5 y 4 mm, respectivamente, para el paciente restante. En los 19 pacientes se seleccionó un tiempo de escaneo de 0.75 segundos. Los cortes axiales se reconstruyeron a partir de los datos crudos de la TACH mediante un núcleo para tejidos blandos (CB50 respectivamente AB50, Siemens, Med, AG Erlangen, Alemania). A todos los niños se les administró un medio de contraste intravenoso (Jopamidol, Bracco, Italia) y se suministró sedación intravenosa a los menores de 4 años. No se efectuó intubación endotraqueal en ningún paciente y todos respiraron espontáneamente durante la realización de la TACH. No se efectuó escaneo dinámico de la vía aérea.
Procesamiento de la imagen
Las imágenes de las TACH se transfirieron a una terminal gráfica de computadora (Indigo2 Maximum Impact, Silicon Graphics Inc.; Mountview, California) para el posprocesamiento, que consistió en RMP (ortogonal, oblicua y curva) y TBV. Todas las reconstrucciones 3D se efectuaron mediante un prototipo del software Prominence (Siemens Med AG, Erlangen, Alemania). La computación de la TBV comprendió 3 etapas: 1) segmentación de las vías áereas, 2) triangulación de los contornos de la vía aérea y 3) visualización de la TBV.
- Etapa 1. Segmentación de la vía aérea: se aplicó un método modificado de incremento de la región 2D en cada corte de la ventana pulmonar (centro/ancho -600/1 200 unidades Hounsfield [HU]). El operador seleccionó un punto de comienzo dentro de la vía aérea. Se agregaron voxeles colindantes si los coeficientes de atenuación se encontraban por debajo de un umbral especificado (usualmente menos de -150 HU).¹⁴ Para cada corte, este umbral podía adaptarse automáticamente para cada paciente de acuerdo con los datos de la TACH.¹⁵ El proceso completo estuvo bajo control del operador. Se utilizó un trazador manual cuando el proceso de segmentación semiautomático fracasó. Después se extractaron los contornos de la vía aérea segmentada.
- Etapa 2. Triangulación de los contornos de la vía aérea: a fin de obtener modelos de superficie poliédrica, estos contornos se convirtieron en modelos 3D mediante el método de triangulación Delaunay.¹⁶ Estos modelos pueden construirse a una velocidad interactiva en la terminal de computadora y se pueden manipular propiedades tales como color y transparencia.
- Etapa 3. Visualización de la TBV: para visualizar la TBV, la pantalla de la computadora se dividió en tres partes: una vista general, una vista endoscópica y una vista del corte (figura 1). En la vista general, los modelos poliédricos generados del árbol traqueobronquial pudieron inspeccionarse desde afuera. Además, se representó la posición de la cámara virtual, lo mismo que la RMP de los datos de la TACH, ortogonal al eje de la cámara virtual. La vista endoscópica mostró las superficies internas virtuales de la vía área. La cámara virtual podía ser movida interactivamente en cualquier dirección. La apertura de la cámara virtual podía ajustarse entre 0 y 179 grados. Durante el estudio se utilizó una apertura entre 70 y 110 grados. La detección de la colisión en tiempo real mantuvo la cámara virtual dentro del lumen de la vía aérea y asistió al operador durante la navegación por la vía aérea.¹⁷ La vista del corte representó el corte correspondiente de la TACH en la posición de la cámara virtual.

Figura 1. Composición en pantalla provista por el software: a la izquierda se representa la vista global: modelo poliédrico 3D con MPR ortogonal al eje de la cámara virtual. El cuadrante superior derecho muestra la vista endoscópica virtual, el cuadrante inferior derecho exhibe el corte axial donde se ubica la cámara virtual.

Se registraron los requerimientos de tiempo necesarios para el operador en las etapas 1 y 2.
Análisis de la imagenPara este estudio, dos radiólogos (E.S. y F.L.) informaron de manera independiente dos grupos de imágenes para las anomalías de la vía aérea: primero las de la TACH y la RMP seguidas por la interpretación simultánea de la TACH, la RMP y la TBV. Todas las veces que se detectó una anormalidad se registró su extensión y su naturaleza. Todos los informes se realizaron mediante el análisis de la copia en pantalla (softcopy), sin conocimiento de los resultados de la FTB. Luego se realizó un consenso entre ambos radiólogos y se llegó a la decisión final.
Generación bronquial adecuada para la TBV
Se registró la generación de bronquios adecuados para la exploración por TBV.
Calidad de la TBV
Dos radiólogos evaluaron la calidad de la TBV en forma independiente por medio del siguiente puntaje: excelente calidad (modelos de superficie poliédricos uniformes), buena calidad (sólo leves irregularidades en los modelos de superficie poliédricos) y mala calidad (movimientos respiratorios que producen artefactos escalonados). La decisión final se tomó de modo consensuado.
Análisis estadístico
La exactitud diagnóstica se calculó separadamente para ambos radiólogos y para cada grupo de imágenes como la proporción de las interpretaciones correctas en comparación con la FTB. La concordancia interobservador entre ambos radiólogos, que indicó la precisión de las técnicas por imágenes, se investigó para ambos grupos de imágenes separadamente mediante la estadística de Cohen psy107. Sobre la base de la decisión consensuada, para ambos grupos de imágenes se calcularon independientemente la exactitud diagnóstica, la sensibilidad y la especificidad, en comparación con la FTB. Además, la concordancia con la FTB se midió por la estadística de Cohen psy107, con los intervalos de confianza del 95% (IC). La concordancia interobservador para los puntajes de calidad también se midió por la estadística de Cohen psy107. Se consideraron significativos valores de p menores de 0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el software SAS (SAS Institute Inc., Cary, EE.UU.).
Resultados
FibrotraqueobroncoscopiaLa FTB demostró anomalías en la vía aérea en todos los pacientes sintomáticos: traqueomalacia en cinco niños, estrechez traqueal debida a compresión por vasos en cuatro, aspiración de maní en uno, oclusión subtotal del bronquio lobular superior derecho por moco en uno, hipoplasia del bronquio principal izquierdo en uno, indentación traqueal idiopática justo por encima de la carina en uno, impresión traqueal posterior en uno y papilomatosis traqueal en uno. Las FTB de la vía aérea de los cuatro pacientes que sirvieron como grupo control no revelaron anomalías.
Procesamiento de las imágenes
En cada paciente se realizó RMP y TBV. La computación de la TBV demoró 10 a 30 minutos (promedio, 20.1 minutos).
Análisis de las imágenes
Los informes de la TACH y la RMP por el observador 1 (E.S.) tuvieron una exactitud diagnóstica del 89.5% (17 de 19 pacientes) y los correspondientes al observador 2 (F.L.) del 79% (15 de 19 pacientes). Ambos radiólogos no concordaron en dos casos, de modo que hubo consenso en 17 de 19 casos (89.5%), lo que indicó un valor de psy107 de 0.776 (p < 0.00103).
Sobre la base de la decisión consensuada pudo calcularse una exactitud diagnóstica del 89.5%, una sensibilidad del 84.6% y una especificidad del 100%; el valor de psy107 fue de 0.776 (IC 0.491-1.062, p < 0.00103). Los detalles de los resultados basados en la decisión por consenso se muestran en la tabla 1.



Con la exhibición simultánea de la TACH, la RMP y la TBV, todos los casos fueron clasificados correctamente por ambos radiólogos (figuras 2, 3 y 4). En consecuencia, la concordancia interobservador fue de 100% y la exactitud diagnóstica para cada observador, así como para la decisión consensuada fue de 100%, lo que indica un valor de psy107 de 1 (IC 1-1, p < 0.000258). La sensibilidad y especificidad fueron del 100%. Los detalles de los resultados basados en la decisión consensuada se muestran en la tabla 2.

Figura 2. Seguimiento del síndrome de la arteria pulmonar izquierda aberrante (cabestrillo vascular). A la izquierda se muestra el corte de la TAC: la arteria pulmonar se origina en el lado derecho y cruza en forma retrotraqueal hacia el lado izquierdo. A la derecha se muestra la vista 3D de la pared posterior del mismo paciente (tráquea en rojo, vasos en azul).

Figura 3. Comparación de la VTB (izquierda) con la FTB (derecha) del paciente con el síndrome de la arteria pulmonar aberrante en posición supina (los pacientes yacen sobre el lado izquierdo de la imagen y viceversa): en ambas vistas puede observarse la indentación dorsal provocada por el curso anormal de la arteria pulmonar izquierda (flechas blancas).

Figura 4. Bronquio principal izquierdo hipoplásico en la FTB. La diferencia de tamaño entre ambos bronquios principales se muestra en la VTB (izquierda) y del mismo modo en la FTB (derecha).

En un paciente la TBV demostró una obstrucción en el bronquio lobular superior derecho. Sin embargo, al igual que con la FTB, el lumen del bronquio en los cortes de la TACH y de la RMP fue evaluado correctamente como ocluido en forma subtotal por moco. Esto pudo verse fácilmente con la interpretación simultánea de la TACH, la RMP y la TBV, como se describió más arriba. Por ende, este caso fue clasificado correctamente por ambos radiólogos y no contribuyó a los falsos positivos.
Generación bronquial adecuada para la TBVLa tabla 3 muestra la relación entre la generación bronquial, que pudo explorarse por TBV, y la edad: la tráquea y los bronquios principales pudieron investigarse por TBV en todos los pacientes, los bronquios lobulares en 15, los bronquios segmentarios en 5 y los bronquios subsegmentarios en 2. Con el incremento de la edad, pudo examinarse mayor vía aérea periférica mediante la TBV.



Calidad de la TBV
La calidad de la TBV se calificó como excelente en 4 pacientes, buena en 9 y mala en 6, principalmente por artefactos respiratorios. La tabla 4 muestra detalles de la calidad de la TBV de acuerdo con la distribución correspondiente por la edad, basada en la decisión por consenso. El análisis de la concordancia interobservador reveló un valor de psy107 de 0.5366 (p < 0.005).



Discusión
La FTB demostró ser una herramienta diagnóstica y terapéutica valiosa y segura para la evaluación y tratamiento de los lactantes y niños con enfermedades respiratorias.¹⁸ La TACH torácica es considerada el método de elección para la detección de anomalías pulmonares, mediastinales y de la vía aérea con gran exactitud, sensibilidad y especificidad. Las terminales de computadoras de alto rendimiento permiten el uso de algoritmos de computación complejos para el posprocesamiento y técnicas de realidad virtual. La endoscopia virtual del sistema traqueobronquial es una técnica posprocesamiento relativamente nueva y se esperan soluciones técnicas para el uso de rutina en la práctica clínica en los adultos en un futuro cercano.¹⁹ Hasta ahora no se ha aclarado si la TBV agrega información a los cortes de TACH y RMP y si hay alguna ventaja en la interpretación simultánea de los cortes de la TACH, RMP y TBV.
En los pacientes pediátricos el valor de la TBV no está establecido.²⁰ En sólo un estudio se publicó la aplicación de TBV, con la descripción de la técnica y la comparación de la TBV con la FTB en ejemplos demostrativos de ocho casos.¹³ No se analizaron los temas relacionados con la precisión y exactitud diagnóstica de la TBV. Además, no se publicó información sobre la dependencia con la edad de la generación bronquial adecuada para el examen por TBV en pacientes pediátricos.
Este estudio evaluó si la descripción simultánea de TACH, RMP y TBV es más exacta y precisa que el análisis por separado de la TACH y la RMP. Además, se valoró la calidad lograda de la TBV, así como la dependencia con la edad de la generación bronquial adecuada para el examen por TBV. Para los informes de TACH y RMP, la exactitud de los radiólogos en forma individual osciló entre el 79% y el 89.5%. Se encontró una concordancia interobservador estadísticamente significativa (psy107 de 0.776), pero el intervalo de confianza del 95% osciló entre 0.491 y 1.062. Esto indica que en una población mayor la concordancia interobservador podría variar. Si se considera el peor escenario, esta concordancia podría disminuir. Con la presentación simultánea de TACH, RMP y TBV, ambos radiólogos concordaron completamente, lo que indica un valor de psy107 de 1, con un intervalo de confianza del 95% entre 1 y 1. Además, la técnica de visualización descrita de TACH, RMP y TBV produjo un incremento de la sensibilidad del 84.6% al 100%. La especificidad del 100% no cambió por la adición de la TBV a la TACH y la RMP. Por ende, la normalidad de la vía aérea superior pudo establecerse por cualquiera de las técnicas por imágenes. La mejora en la concordancia interobservador, así como la sensibilidad alcanzada, indican que el método presentado de análisis simultáneo de las imágenes de TACH, RMP y TBV es más preciso y exacto que el correspondiente al informe de la TACH y RMP por separado. Estos hallazgos pueden explicarse por el hecho de que la visualización de la vía aérea en la tomografía axial computarizada (TAC) depende del ángulo entre la estructura per se y el plano del corte: si el ángulo es 90psy176 grados al eje longitudinal de la estructura tubular, se muestra el verdadero corte transversal y puede evaluarse cualquier estenosis, concéntrica o excéntrica. Sin embargo, si el ángulo es oblicuo o se aproxima a cero, puede pasarse por alto la estenosis excéntrica. Lo mismo se aplica a la RMP. Este problema se reduce con el uso de la TBV, lo que permite al radiólogo “navegar” por la vía área en toda dirección interactivamente e inspeccionar cada parte desde diferentes vistas y evaluar los cambios en el diámetro y la forma directamente, de modo similar a la FTB.
La capacidad del software para la exhibición simultánea de los cortes de la TACH, RMP y TBV permite correlacionar la anatomía extraluminal e intraluminal. Como consecuencia, la relación topográfica del proceso patológico con sus estructuras circundantes puede mostrarse en cualquier dirección del espacio 3D junto con los cortes de la TACH, tanto desde afuera como desde adentro. Por lo tanto, este tipo de presentación posibilita la visualización de la patología y la anatomía de las regiones vecinas. Esto cierra la brecha entre los estudios por imágenes transversales y los endoscópicos. Además, satisface casi todos los requerimientos de imágenes para la endoscopia virtual, como fue formulado por Higgins y col.:²¹ evaluación interactiva de la imagen, superficie representada y vistas endoscópicas virtuales, proyección de imágenes, vistas de la sección oblicua e imágenes transversales. Las TACH se indicaron por la enfermedad de cada paciente. La técnica de visualización descrita se basó en la TACH estándar y comprendió sólo el procesamiento digital de la imagen. Por ende, no se incrementó la dosis de radiación para cada paciente.
Se informó que otras técnicas posprocesamiento 3D para las imágenes de las vías aéreas, tales como el sombreado de la superficie, las proyecciones de intensidad mínima y la reconstrucción por volumen fueron útiles para la generación de las proyecciones seleccionadas a fin de mejorar el panorama.^22-24 Dado que los tejidos circundantes son eliminados mediante la etapa de edición, estas técnicas no brindan información sobre la anatomía extraluminal y la patología. Obviamente, la preselección de las vistas por el operador impide la posibilidad de la inspección interactiva. En un paciente se describió una obstrucción bronquial por medio de TBV. En el corte de la TACH y la RMP pudo demostrarse un bronquio ocluido en forma subtotal por moco, lo cual se confirmó por FTB. Este paciente, fue referido para efectuar TACH de emergencia, antes de la FTB, por su condición séptica. Debido a la edad del niño, 0.5 año, fue inapropiada la realización de cortes de 5 mm y una superposición del 20% para la reconstrucción de la imagen. Dada la diferencia en el tamaño entre el lumen del bronquio segmentado lobular superior derecho estrechado y la vía aérea principal dentro de la región vecina, el algoritmo de triangulación no incluyó este bronquio para la computación del modelo de superficie poliédrica 3D final. En consecuencia, la TBV reveló oclusión bronquial. Con la interpretación de las tres vistas simultáneamente pudo realizarse el diagnóstico correcto con facilidad, lo cual subraya la necesidad de presentar las imágenes de TACH, RMP y TBV en conjunto, como se describió previamente.
Cuando se encuentra una divergencia marcada en los hallazgos positivos de la TBV y los cortes de la TACH debe excluirse la posibilidad de un artefacto. La calidad de la TBV fue buena o excelente en el 73.3% de los pacientes, con una concordancia estadísticamente significativa entre los puntajes de ambos radiólogos (p < 0.005), lo cual avala las afirmaciones arriba mencionadas acerca de que la TBV parece ser una técnica precisa.
En niños mayores, la calidad de la TBV fue mejor y se pudo examinar más vía aérea periférica. Con esta técnica pudieron observarse los bronquios lobulares en los niños de 7 años o más; mientras que sólo fue posible visualizar los bronquios subsegmentarios en los adolescentes. Una explicación de este hallazgo puede ser el mayor diámetro de las vías aéreas y la mayor cooperación durante la TACH de los niños mayores. Por ende, debe considerarse la intubación endotraqueal en pacientes pequeños si el objetivo de interés es el examen de la vía aérea periférica, si se planea TBV computarizada y si es imposible la realización de FTB por otras razones. Por otro lado, si sólo es de interés la evaluación de la tráquea y los bronquios principales, suele ser suficiente la sedación en este tipo de pacientes.
Hay dos limitaciones de este estudio. Primero, los pacientes pediátricos raramente son examinados por FTB y TACH dentro de un período de tiempo razonable. Tomó cuatro años el estudio de 19 niños que cumplieron los criterios de inclusión para ser evaluados por TACH torácica y FTB. Debido al número limitado de participantes en la cohorte estudiada no fue posible el muestreo ulterior de pacientes de diferentes grupos etarios. Por esta razón no pudo estudiarse la influencia del marco de colimación, el índice de reconstrucción y el grado de inclinación de la TACH sobre el orden bronquial, adecuado para TBV. Este problema requiere ser analizado en más estudios prospectivos. Segundo, para la valoración de la dinámica de la vía aérea durante el ciclo respiratorio, por ejemplo en la traqueomalacia, debe realizarse TAC espiratoria o cine-TAC.^25,26 Debido a que todos los pacientes de este estudio fueron sometidos a FTB, no se efectuó TACH dinámica de la vía aérea superior a fin de mantener la dosis de radiación lo más baja posible. Por ende, durante la realización de la TACH no se obtuvo información respecto de los cambios del calibre de la vía aérea durante el ciclo respiratorio; aunque en todos los pacientes afectados por traqueomalacia pudo demostrarse en la TACH la estrechez del segmento traqueal.
Seguidamente se mencionan las ventajas adicionales de la TBV. Dado que la TACH es parte del estudio por imágenes de las enfermedades respiratorias, la TBV permite una preorientación no invasiva, que puede realizarse en forma interactiva. Por lo tanto, la TBV podría ser utilizada para el mapeo preendoscópico. Si bien la biopsia transbronquial es un procedimiento empleado raramente en los pacientes pediátricos, el mejor lugar para la toma de la muestra puede elegirse interactivamente.⁶ Los riesgos potenciales de lesión de los vasos u otras estructuras vitales pueden simularse sin ningún peligro para los pacientes. Si se utiliza la representación transparente de la pared traqueal, puede inspeccionarse la anatomía segmentaria extraluminal dentro del espacio 3D. Esto está más allá de las posibilidades de la FTB. Las vías áreas estrechadas pueden ser pasadas con el endoscopio virtual y las vistas endoscópicas retrógradas también pueden ser computarizadas. Si hay presunción de compresión vascular de la vía aérea en los pacientes pediátricos, la mejor estrategia para la obtención de las imágenes parece ser la realización de TACH de tórax seguida por la computación de la TBV.
Desde la publicación original del estudio en 2002, se produjeron diversas mejoras.²⁷ La introducción del detector multisecuencial en la TAC incrementó la velocidad del escáner, la cobertura y la resolución. De este modo, los artefactos de movimiento pueden reducirse considerablemente y puede explorarse más vía aérea distal por la TBV, aun en niños pequeños.^28,29 El mayor rendimiento del hardware de la computadora permite usar algoritmos de segmentación perfeccionados, así como efectuar reconstrucciones 3D como la TBV en las computadoras personales estándar equipadas adecuadamente. Para este estudio, las vías áreas segmentarias se mostraron como modelos de superficie poliédricos. El proceso de segmentación pudo acelerarse por medio de la utilización de un algoritmo de conexión difuso, por el cual los contornos de la vía aérea se definieron en 200 a 300 cortes axiales en 15 a 20 segundos.^30-32 Nuestras investigaciones demostraron que en el 90% de los casos debieron ser corregidos manualmente menos de 5 cortes.³³Actualmente, la reconstrucción por superficie puede reemplazarse por la reconstrucción por volumen, lo cual produce vistas de TBV más reales (figura 5).³² La bibliografía reciente sugiere que el detector multisecuencial de la TAC en combinación con la TBV es superior a la TAC de tórax estándar para la detección de lesiones endoluminales.³⁴ Por otra parte, una vez que se detecta el cambio de calibre de la vía aérea, el problema es la cuantificación. Los datos publicados por Hope y col. demostraron que hubo una correlación excelente entre la FTB y la TBV para la graduación de la estenosis de la vía aérea,³⁵ mucho mejor que con los cortes de la TAC solos. Se sabe que para la FTB la determinación del grado de estenosis traqueal depende en gran medida del observador.³⁶ Por lo tanto, puede especularse que para la graduación de la estenosis, la TBV tendrá el mismo sesgo de error que la FTB. Una posible solución para establecer con mayor exactitud el grado de cambio en el calibre de la vía aérea es el cálculo del perfil transversal 3D, donde se calcula la línea central de las vías aéreas segmentarias y este proceso se repite para todos los puntos de la línea central. El perfil final transversal 3D se genera por la representación de estas áreas como un gráfico de líneas respecto de la distancia a las cuerdas vocales, de modo que el número, longitud y grado de cambio del calibre de la vía aérea pueden evaluarse fácilmente (figura 6).

Figura 5. “Endoscopia virtual.” Composición utilizada actualmente en la pantalla de la terminal de computadora mediante la reconstrucción por volumen. Hay 4 imágenes: en la parte superior izquierda se muestra la reconstrucción 3D semitransparente del tórax mediante la reproducción por volumen, en la parte superior derecha se exhibe la MPR sagital, mientras que en la parte inferior izquierda se muestra el corte axial en la ventana pulmonar. En todas estas tres imágenes está superpuesta la posición y ángulo de apertura de la cámara virtual. En el cuadrante inferior derecho se muestra la vista endoscópica virtual mediante reconstrucción por volumen.

Figura 6. Lado izquierdo: Reconstrucción esquemática 3D que incluye la línea central en un paciente con estenosis traqueal. Parte derecha: Gráfico transversal 3D del tracto laringotraqueal (LTT) que corresponde al mismo paciente del lado izquierdo. Para una mejor referencia anatómica se muestran tres señales como barras verticales cortas - posición de las cuerdas vocales (representa el punto cero elegido), borde caudal del cartílago cricoides y fosa yugular. Distal al borde caudal del cartílago cricoides puede verse una pendiente del área transversal que representa el segmento estenótico. Para una mejor correlación entre los cambios de calibre en el gráfico transversal 3D y el “mundo real” se dibujaron cuatro círculos en tamaño real debajo del gráfico, que cubren la gama de áreas transversales diagramadas. Además, se muestra la tabla con la cuantificación de los resultados. Se utilizaron las siguientes abreviaturas: degree = grado de los cambios de calibre en porcentaje, length = longitud de los cambios de calibre del LTT, calculados por la diferencia entre end pos menos begin pos (ver más abajo), min pos = posición del área transversal mínima en el gráfico transversal 3D (igual a la distancia a las cuerdas vocales), min cross = valor absoluto del área transversal mínima en la min pos, begin pos = punto inicial del cambio de calibre de la vía aérea local - punto donde comienza la deflección del perfil transversal 3D, end pos = punto final del cambio de calibre de la vía aérea - similar al pos inicial.

En conclusión, cuando se considera la FTB como el método de referencia, la interpretación simultánea de la TACH, la RMP y la TBV en el monitor de la terminal de computadora aumenta la precisión y exactitud de los hallazgos radiológicos. La interpretación simultánea, así como la navegación interactiva a lo largo de la vía aérea posibilitan la correlación de la anatomía intraluminal y extraluminal. Dado que la técnica de reconstrucción e imagen de los hallazgos de la TACH de tórax comprende sólo el procesamiento digital de la imagen no es necesario el incremento de la dosis de radiación para cada paciente. Los nuevos avances tecnológicos mejoraron la calidad de adquisición de la imagen, así como el procesamiento, con respecto a la reconstrucción 3D, como en el caso de la TBV y los perfiles transversales 3D. Si se consideran las ventajas mencionadas para el mapeo de la vía área, la cantidad adicional de minutos requeridos parece estar justificada.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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