Autor: Mª Belén Robles García Columnista Experto de SIIC Institución: Servicio de Pediatría Hospital de León León, España Artículos publicados por Mª Belén Robles García

Conclusión breve
El análisis refleja la importancia de criterios estandarizados para definir bacteriemia nosocomial, la emergencia desde la última década de los microorganismos gramnegativos y el papel de las bacteriemias nosocomiales en la mortalidad neonatal.

Resumen

Introducción: La bacteriemia nosocomial en la unidad de cuidados intensivos neonatal es una situación muy frecuente y seria con una alta tasa de mortalidad y una causa permanente de secuelas, en los EE.UU. y en todo el mundo. Objetivos: Identificar la incidencia, microbiología y mortalidad de la bacteriemia nosocomial en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos neonatal. Métodos: Estudio de cohorte prospectivo de 22 meses de seguimiento de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal con un peso al nacimiento ≤ 1 500 g y una estandía ≥ 48 h. Se estudiaron 72 neonatos con bacteriemia nosocomial y 147 recién nacidos sin bacteriemia nosocomial. Para identificar la relación entre la mortalidad y la bacteriemia nosocomial se realizó un análisis bivariado. Resultados: La incidencia de bacteriemia nosocomial fue de 32.87%. Los microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcus coagulasa negativo aislado en 41 recién nacidos (56.94%); Candida albicans, en 7 (9.72%); Staphylococcus aureus, en 5 (6.94%); Escherichia coli, en 4 (5.55%), y Pseudomonas aeruginosa, en 3 (4.16%). La mortalidad atribuible a la bacteriemia nosocomial fue de 51%. La mortalidad en recién nacidos con bacteriemia nosocomial fue de 19.44% vs. 9.52% en no infectados (RR = 2.04; IC95%:1.03-4.05; p < 0.05). Estos resultados fueron comparados con estudios recientes para establecer tendencias. Conclusiones: El análisis refleja la importancia de criterios estandarizados para definir bacteriemia nosocomial, la emergencia desde la última década de los microorganismos gramnegativos y el papel de las bacteriemias nosocomiales en la mortalidad neonatal.

Palabras clave
Recién nacido, peso al nacimiento, bacteriemia, nosocomial, mortalidad, unidad de cuidados intensivos neonatal

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Epidemiología, Infectología, Pediatría, 
Relacionadas: Administración Hospitalaria, Cuidados Intensivos, Diagnóstico por Laboratorio, Epidemiología, Infectología, Medicina Farmacéutica, Pediatría, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Mª Belén Robles García. Plaza de América nº 6 - 6º A. 33005 Oviedo. Robles García, María Belén

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: Deseamos expresar nuestro mayor agradecimiento a todos aquellos que de alguna manera contribuyeron a la realización de este trabajo, pero, de forma especial, quisiera trasmitírselo a todo el personal del Departamento de Infección Nosocomial de los CDC y del Servicio de Pediatría del Hospital de León.

EPIDEMIOLOGY OF NOSOCOMIAL BACTERIEMIA IN PREMATURE INFANTS IN THE LAST DECADE. HAVE THERE BEEN CHANGES

Abstract
Background: Bloodstream infection in the neonatal intensive care unit, is a common and serious condition with a high rate of mortality and consequent damage in the United States and throughout the world. Objective: To determine incidence, microbiology and mortality of bloodstream infection in neonatal intensive care unit patients. Methods: A prospective cohort study, during a 22 months period, was conducted in neonatal intensive care unit patients who had ≤ 1 500 g admission weight and a length of stay ≥ 48 hours. We studied 72 bacteriemic newborns admitted to a neonatal intensive care unit and 147 non bacteriemic neonates. A bivariant analysis was carried out to examine the relationship between mortality and bloodstream infection. The resulting data were compared with recent studies to study changes and trends in the last decade. Results: The overall nosocomial bacteriemia incidence rate was 32.87%. The most common microorganisms included Staphylococcus coagulasa negative isolated in 41 neonates (56.94%), Candida albicans in 7 (9.72%), Staphylococcus aureus in 5 (6.94%), Escherichia coli in 4 (5.55%) and Pseudomonas aeruginosa in 3 (4.16%). The associated mortality was 51%. The mortality in infants with bacteriemia was 19.44% vs. 9.52 % in non infected babies (RR = 2.04; IC95%: 1.03-4.05; p < 0.05). Conclusions: The analysis shows the importance of agreement on criteria for defining bloodstream infection, the emergence over the last decade of gram negative microorganisms, and the role of bloodstream infection in neonatal mortality.

Key words
Newborn, birth weight, bacteriemia, nosocomial, mortality, neonatal intensive care unit

Artículo completo
Introducción
En la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) la bacteriemia nosocomial (BN) es la causa predominante de infección nosocomial.¹ Definir la incidencia de BN en la UCIN es difícil ya que puede variar según la duración a partir de la cual se considera BN, según el tipo de vigilancia seguido o el denominador usado.^1-3
Hasta hace tres décadas los bacilos gramnegativos eran reconocidos como los patógenos nosocomiales más importantes dentro de las UCIN por su frecuencia y por la alta mortalidad a la que estaban asociados.^4,5 Sin embargo, esta frecuencia ha cambiado a lo largo del tiempo, incrementando las BN por microorganismos grampositivos.^6,7 Respecto de las BN por hongos, en la UCIN se producen generalmente en recién nacidos (RN) de muy bajo peso, aumentando de forma pareja a la mayor supervivencia de estos neonatos.^8,9 Además, hongos no frecuentes hasta ahora, como Candida lusitaniae y Malassezia pachydermatis, están emergiendo en la actualidad como patógenos nosocomiales en las UCIN.^10,11
Por todo lo anterior se llevó a cabo un estudio con el objeto de –utilizando una definición específica de BN– describir los microorganismos implicados en la BN en las UCIN y analizar el papel de la BN como factor de riesgo para la mortalidad. Los resultados se compararon con datos epidemiológicos recientes.
¿Existe un resurgir de los gramnegativos más agresivos ¿Debemos estar preparados
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio longitudinal, de cohorte, prospectivo, para identificar los pacientes que desarrollaron BN durante su ingreso en la UCIN.
Se estudiaron todos los RN de peso igual o inferior a 1 500 g ingresados en la UCIN del Grady Memorial Hospital, Atlanta, EE.UU., desde el 1 de enero de 1994 al 1 de noviembre de 1995. El Hospital Grady Memorial es un hospital público de 1 000 camas que está integrado en la red de hospitales de la Universidad de Emory.
Un total de 757 RN fueron admitidos en la UCIN durante el período del estudio; 449 (59.31%) en 1994 y 308 (40.68%) en 1995. De ellos, 219 (28.92%) presentaron al nacimiento un peso igual o inferior a 1 500 g. Los criterios de inclusión de casos fueron los siguientes: ingreso en la UCIN, peso al nacimiento igual o inferior a 1 500 g y tiempo de estandía en la UCIN superior a 48 horas, sin detectarse bacteriemia en las primeras 48 horas.
Definición de términos
Bacteriemia nosocomial primaria. Cuando se cumple uno de los siguientes criterios:

• germen aislado no contaminante habitual de la piel o sin relación con otro foco infeccioso
• obtención de dos hemocultivos positivos para el mismo contaminante habitual de la piel (Staphylococcus coagulasa negativo, Bacillus sp., Propionibacterium sp.) no realizados simultáneamente y sin relación con otro foco infeccioso,
• aislamiento de un solo hemocultivo positivo para un contaminante habitual de la piel en un RN portador de una cánula intravascular y sin relación con otro foco infeccioso² (figura 1).

Bacteriemia nosocomial secundaria. Aislamiento en un RN de un hemocultivo positivo, para una bacteria o un hongo, compatible con una infección nosocomial encontrada en otro lugar (infección respiratoria, tracto urinario, gastrointestinal...). Cuando el foco de infección son los catéteres intravasculares se mantiene la clasificación de BN primaria, incluso cuando existan signos de infección en el lugar de inserción del catéter.²
Incidencia. Número de casos nuevos durante un período determinado de tiempo.¹²
Mortalidad cruda. Número de defunciones que ocurren durante el período de ingreso en la UCIN.¹³
Mortalidad atribuible. Proporción de RN fallecidos, siendo el fallecimiento debido a la BN.¹³ Se calcula por la fórmula:
Mortalidad en RN con BN-Mortalidad en RN sin BN/Mortalidad en RN con BN.
La recolección de datos fue diseñada específicamente para este estudio. Diariamente, tres enfermeras especializadas en el control de la infección nosocomial en la UCIN llevaron a cabo la recolección. Sólo determinados casos requirieron la revisión por un médico especialista en infección hospitalaria. Además se seleccionó aleatoriamente una parte de los datos para contrastarlos con la historia clínica y determinar su validez.
Recoleción e interpretación de hemocultivosEn todos los neonatos se realizó un hemocultivo en el momento del ingreso. El criterio para la indicación de la recolección de hemocultivos posteriores fue dictado por el estado clínico del enfermo. Para la interpretación de hemocultivos se siguieron los criterios recomendados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)² (figura 1).
Análisis estadístico
En el estudio descriptivo, la medida de morbilidad utilizada fue la tasa de incidencia. En el análisis bivariado entre la variable dependiente (mortalidad) y la variable independiente (BN) la medida de asociación utilizada fueron los riesgos relativos (RR), con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%) utilizando el método de Mantel y Haenszel.¹⁴ Estos resultados fueron comparados con estudios recientes para establecer tendencias.
Resultados
La incidencia de BN fue de 32.87% (72/219). De las 72 BN, 64 (88.89%) fueron primarias, y 8 (11.11%), secundarias.
Los microorganismos grampositivos fueron la causa del 70.83% (51/72) de las BN; los gramnegativos, del 16.67% (12/72), y los hongos, del 12.50% (9/72) (figura 2). Los más frecuentes, del total de microorganismos aislados, fueron Staphylococcus coagulasa negativo (ECN) que se aisló en 41 (56.94%) RN, Candida albicans en 7 (9.72%), Staphylococcus aureus en 5 (6.94%), Escherichia coli en 4 (5.55%) y Pseudomonas aeruginosa en 3 (4.16%) neonatos.



La mortalidad fue de 19.44% (14/72) en el grupo de RN con BN y de 9.52% (14/147) en los RN sin BN (RR = 2.04; IC95%: 1.03-4.05; p < 0.05). La mortalidad atribuible en los expuestos fue del 51%.
Entre los RN con BN, 50% (7/14) de los fallecidos estaban infectados por gramnegativos; 28.57% (4/14) por grampositivos, y 21.42% (3/14) por hongos (figura 3).



El microorganismo más frecuentemente asociado con mortalidad fue Pseudomonas aeruginosa en el 21.42% (3/14); entre los grampositivos, ECN en 28.57% (4/14) y, entre los hongos, Candida albicans en 14.28% (2/14).
Discusión
Las infecciones nosocomiales constituyen uno de los principales problemas no sólo de la neonatología, sino de los hospitales. Los protocolos de vigilancia de la infección nosocomial demostraron su efectividad en la reducción de la mortalidad y morbilidad de los pacientes.¹⁵ Este artículo describe y analiza la epidemiología de la BN, en pacientes de alto riesgo, en un hospital público de EE.UU. y compara estos datos con los observados en estudios realizados en la última década, que utilizan una metodología similar.
Las ventajas del diseño de cohorte nos permiten no sólo el seguimiento de pacientes de alto riesgo, sino cometer un menor número de sesgos al establecer comparaciones de incidencias, etiología y mortalidad.¹³ Por ello se eligió este diseño para estudiar una población tan específica y de riesgo tan elevado como la de esta investigación. Además, estos estudios estiman la proporción de casos que pueden atribuirse al factor de riesgo (fracción atribuible) y además tienen especial valor para la medición de variables predictoras en enfermedades con consecuencias mortales.¹³
Una infección es nosocomial si los signos, síntomas y cultivos son positivos después de 48 a 72 horas de la admisión.² Una infección no se considera nosocomial si está asociada a una complicación o diseminación de otra infección que ya estaba presente en el momento del ingreso y, además, no existió cambio de microorganismo, ni aparecieron síntomas sugestivos de que el paciente adquirió una nueva infección.² Sin embargo, la infección nosocomial en el neonato adquiere connotaciones propias, fundamentalmente a la hora de explicar el factor tiempo. Cuando se presenta una infección tras el parto no es fácil determinar si los microorganismos proceden de la madre o son adquiridos en el hospital. Por esta razón todavía existe gran controversia acerca del punto de corte, en términos de tiempo, para definir una infección neonatal como nosocomial. Los CDC decidieron definir todas las infecciones neonatales como nosocomiales, una excepción son las infecciones fetales adquiridas durante el parto por vía placentaria (herpes simple, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y sífilis).² Hace una década, López Sastre y col. establecieron que el punto de corte puede llegar a 96 horas.¹⁶ Recientemente, Rangel-Frausto y col. establecieron el límite cronológico en mayor o igual a 72 h y Lachassinne y col., al describir la epidemiología de la infección nosocomial, excluyen la infección neonatal por estreptococos beta hemolíticos.^17,18 Sin embargo, a pesar de estas diferencias, cada vez son más los estudios internacionales que usan los criterios estandarizados de los CDC.^19-21 Todos estos problemas en la homogenidad de criterios para definir una infección como nosocomial influyen en su incidencia. Las cifras de incidencia de BN continúan aún siendo dispares. En poblaciones similares a las de este trabajo, estudios recientes muestran incidencias variadas, como 19.1%,²² 27.1%²³ y 36.6-45.8%.⁶ Carrieri y col. establecen una variabilidad en la incidencia de infección nosocomial en la UCIN que depende del tipo de centro.²⁴ También influyen en la dificultad para las comparaciones las características intrínsecas de los microorganismos, así como las diferencias en los tratamientos infecciosos, en los protocolos de actuación, en las tasas de prematurez y las medidas de prevención.^25-27 Por lo tanto, la variabilidad en las cifras de incidencia continúa necesitando revisión.
En esta investigación, ECN es el patógeno más frecuente, lo que está de acuerdo con la mayor parte de la bibliografía publicada. Por ejemplo, Urrea y col. encontraron en un estudio prospectivo que los grampositivos fueron responsables del 76.4% de las bacteriemias nosocomiales y, de ellas, ECN constituyó 72.5%.⁷ Sin embargo, recientemente, Nambiar y col. encontraron un resurgimiento de los gramnegativos, similar al de los años ’80.²⁸ Gupta y col. describen y analizan un incremento de los brotes por Klebsiella pneumoniae multirresistente.²⁹ Quizás estemos ante el comienzo de una nueva época... Los microorganismos gramnegativos pueden estar creando nuevos mecanismos de resistencia para cada uno de los nuevos antimicrobianos, diseminándose más fácilmente entre los neonatos ingresados. Sin embargo, aún existe consenso en que la mortalidad es mayor en neonatos con BN por gramnegativos. Tseng y col. encontraron una incidencia de mortalidad en neonatos con bacteriemia nosocomial por Pseudomonas aeruginosa del 45.5%.⁶ En este trabajo, la mortalidad cruda es de 19.44% (14/72) comparable a estudios anteriormente publicados, por ejemplo, Khadilkar y col., 15% (6/40)³⁰ y Townsend y col., 27% (13/49).³¹ Parece clara la relación a lo largo del tiempo entre BN por gramnegativos y mortalidad. El problema continúa estando en conocer la fuerza que tiene la infección por gramnegativos entre todos los factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad.
En relación con la BN por hongos la frecuencia de 12.50% (9/72) encontrada en este estudio para Candida sp. es superior a la de trabajos realizados en la década del ’80, inferior a la encontrada por otros autores recientemente.^32,33 La especie más frecuente responsable de la etiología de la BN continúa siendo Candida albicans.^17,33 Los factores de riesgo que más influyen en la infección por Candida sp. son el uso de respiradores y los politratamientos antibióticos prolongados.³⁴ Además, estos microorganismos continúan asociados a una gran mortalidad. Chapman encontró que la mortalidad cruda en neonatos infectados por Candida sp. fue del 30%.³⁵
Se puede concluir que existe una tendencia al aumento de las BN por gramnegativos y hongos y un incremento de la mortalidad cruda por estos microorganismos. Parece claro que existen ciclos epidemiológicos y microbiológicos que se repiten en el tiempo y que debemos conocerlos. Probablemente el pronóstico de estos pacientes sería aun mejor si estudiando y analizando profundamente datos históricos pudiéramos predecir las tendencias.
Los autores no manifiestan conflictos.

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