SALVAGE AUTOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION FOR RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY

Abstract
In order to determine the clinical outcomes following the exclusive use of salvage autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy, a Medline [Jan 1966 - Sept 2004] search was undertaken. 22 studies involving 797 cases of rupture ectopic pregnancies treated with salvage autotransfusion were identified. The data on clinical features, operative findings and, clinical outcomes were collected. Data analysis showed that the commonest mode of presentation in women who had autotransfusion was hypovolaemic shock with significant haemoperitoneum. In contrast to the developing countries that practiced the simple method, the developed countries relied on machine devices to accomplish intraoperative cell salvage and autotransfusion. In general, the mean volume of salvaged and autotransfused blood was over 1 000 ml. The mean post transfusion haemoglobin levels were consistently higher than pre transfusion levels. Only one death was reported and this was thought to be due to pulmonary embolism; however, there were nine major and minor complications associated with salvage autotransfusion. Intraoperative cell salvage and autotransfusion appears to be safe and should be encouraged in the management of ruptured ectopic pregnancy.

Key words
Ectopic pregnancy, autologous blood transfusion, cell salvage, haemoperitoneum

Artículo completo
Introducción
La ruptura del embarazo ectópico (REE) es una causa importante de mortalidad en el mundo. Por ejemplo, en el Reino Unido representa el 5.3% de todas los fallecimientos maternos directos e indirectos¹ y la proporción de casos mortales es de 2.79% en Ghana y de 5.9% en Nigeria.^2,3 El fallecimiento por REE es resultado del shock secundario a hemorragia intraperitoneal masiva. Esta condición clínica es sumamente evitable mediante la intervención quirúrgica rápida y, más importante, por el reemplazo adecuado de la pérdida de sangre. Sin embargo, la sangre humana es un recurso limitado. Además, aunque se cree que la transfusión alogénica de sangre es razonablemente segura, todavía existen preocupaciones no sólo acerca de los riesgos de transmisión de infecciones (como las variantes de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob), sino también acerca de otros peligros asociados con la transfusión alogénica.^4-6 Así, en respuesta a estas preocupaciones, la transfusión autóloga de sangre, y en particular la autotransfusión de rescate, ha surgido como una alternativa útil. El procedimiento es utilizado con frecuencia en la cirugía cardíaca, vascular, traumatológica, ortopédica, trasplante de hígado y neurocirugía. En ginecología, por el momento no existe un ensayo prospectivo formal que evalúe su seguridad. No obstante, la REE es una patología en donde el valor de la autotransfusión de rescate es ilimitado. Aquí, la pérdida de sangre es enteramente intraperitoneal y puede ser recolectada para su reinfusión.^7-9 En la actualidad, están surgiendo datos acerca de los resultados clínicos luego de la autotransfusión de rescate exclusiva para el manejo de la REE, y éste constituye el punto principal de este trabajo.
Metodología
Se realizó una búsqueda en Medline (desde enero de 1996 a septiembre de 2004) empleando las palabras clave “embarazo ectópico” y “transfusión de sangre autóloga” de artículos publicados en inglés. Se examinaron las listas de las referencias de todos los artículos para la identificación de artículos adicionales relevantes. Fueron excluidas aquellas publicaciones sobre la autotransfusión de rescate sin información sobre el número de casos tratados. Se llevó a cabo un estudio profundo de cada publicación y se extrajo información sobre el uso exclusivo de la autotransfusión de rescate. El análisis se basó en los datos disponibles.
Resultados
Se identificaron 22 estudios, 16 de países desarrollados y 6 de países en vías de desarrollo, con un total de 2 036 casos de REE. De éstos, 797 fueron tratados exclusivamente con autotransfusión de rescate. Entre los estudios se incluyeron 13 estudios de investigación,^10-22 7 series de casos^23-29 y 2 cartas^30-31 (Tabla 1).
Como se esperaba, la forma más común de presentación fue el shock hipovolémico, especialmente entre los trabajos provenientes de países en desarrollo.²¹ El hallazgo de un hemoperitoneo significativo (> 500 ml) en presencia de hipotensión fue la indicación primaria para la autotransfusión.



Se halló una marcada diferencia en los métodos de autotransfusión de rescate entre los países en vías de desarrollo y las regiones más avanzadas del mundo. Mientras que en los países desarrollados el procedimiento se basó en máquinas, en los menos desarrollados se practicó el método simple de autotransfusión. Los procedimientos de autotransfusión de rescate simple y basado en máquinas están detallados por Selo-Ojeme y col.⁹
El volumen medio de sangre transfundida en el método simple fue mayor que en los basados en máquinas. En áreas con escasez de servicios de hemoterapia, la cantidad de sangre transfundida fue significativamente mayor entre las mujeres que recibieron sangre rescatada que las que la recibieron de donaciones.^10,18 No se hallaron signos de hemólisis en la sangre autotransfundida^10,21 y no se encontraron microorganismos en los cultivos.^10,14 Sin embargo, en la mayoría de los casos se empleó antibioticoterapia profiláctica posoperatoria. En todas las receptoras de la autotransfusión se halló un incremento apreciable en la concentración de hemoglobina luego de la autotransfusión.
En solo un estudio¹⁹ se comparó un grupo que recibió autotransfusión de rescate con otro que recibió sangre de dadores y las tasas de complicaciones fueron similares entre ambos. Se debe señalar que dichas complicaciones ocurrieron en forma aleatoria y que no estuvieron relacionadas con la técnica de la autotransfusión de rescate. De los 2 036 casos de REE, se informaron 17 fallecimientos. De éstos, 6 fueron informados por un autor,¹⁰ de los cuales ninguno fue atribuible a la autotransfusión ya que “tres pacientes ingresaron moribundas y las otras tres fallecieron luego de la cirugía a causa de hipoxia cerebral”. Otro autor¹⁸ informó siete muertes, con dos fallecimientos durante la cirugía, dos por shock irreversible y las restantes tres por coagulación intravascular diseminada al segundo día posoperatorio. No hubo detalles sobre si éstas pertenecieron al grupo que recibió autotransfusión de rescate o no. Una paciente falleció “luego del ingreso sin presión arterial”,¹⁵ y Jongen¹⁷ registró dos fallecimientos: “una paciente con hemoperitoneo muy grave murió en el período posoperatorio inmediato debido a shock hipovolémico grave” y “la otra falleció súbitamente un día después de la laparotomía con autotransfusión intraquirúrgica, posiblemente debido a embolismo pulmonar”. No se encontró información acerca de la muerte informada por Obiechina y col.¹⁹
En total, se encontraron 71 complicaciones mayores y menores en los 2 036 casos de REE; 32 de las menores se informaron en un estudio.²¹ De los informes, solamente 9 de estas complicaciones fueron atribuibles a la autotransfusión de rescate, lo que resulta en una incidencia de 1.1% (9 de 797). Estas complicaciones incluyeron fiebre, infección de la herida y edema pulmonar.
Comentarios
La autotransfusión de rescate es un procedimiento que puede salvar la vida en muchas regiones subdesarrolladas del mundo. Es, en estas situaciones difíciles y en hospitales pequeños, donde la cirugía de emergencia debe realizarse en condiciones menos óptimas. Pueden no existir bancos de sangre o hemoterapistas y habitualmente existe escasez de sangre o de sangre del grupo adecuado. Es, desafortunadamente, en estas áreas donde las pacientes con REE acuden y consultan tardíamente, con shock debido a hemorragia intraperitoneal significativa. Esta muy mala presentación inicial es una rareza en las regiones más avanzadas del mundo, en donde existe una mayor conciencia y un fácil acceso a buenos servicios. Esta combinación de factores es, supuestamente, responsable de las diferencias en el número y en la naturaleza de los informes sobre el empleo de la autotransfusión de rescate en el manejo de la REE entre países en desarrollo y desarrollados.
La sangre intraperitoneal posee propiedades que la hacen adecuada para la autotransfusión. Por ejemplo, la hemoglobina de la sangre de la cavidad peritoneal en el embarazo ectópico agudo es casi enteramente intracelular,¹¹ lo que disminuye en consecuencia la ansiedad asociada con la transfusión de hemoglobina libre. Además, la concentración de 2,3-difosfoglicerato es más alta (por lo tanto la capacidad de liberación de oxígeno es mayor) en glóbulos rojos reinfundidos que en la sangre homóloga que se encuentra en los bancos de sangre.³² Estos glóbulos rojos son, en consecuencia, capaces de un transporte normal de oxígeno. Sin embargo, luego de la autotransfusión, es prudente comenzar con una terapia hematínica adecuada ya que los eritrocitos de la cavidad peritoneal tienen un tiempo de supervivencia más corto que los de la sangre venosa.³³ Debido a la rápida formación de coágulos, la cual está seguida de fibrinólisis,^12,34 la sangre intraperitoneal es deficiente en fibrinógeno y en los factores V, VII y X, y puede contener niveles aumentados de productos de degradación de fibrina. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina están prolongados.^12,35,36 En consecuencia, la sangre no es coagulable¹² y la sangre rescatada no es hemostáticamente intacta en comparación con la derivada de la hemodilución.³⁷
Aunque existe amplia experiencia con el rescate intraoperatorio de sangre y la autotransfusión, las complicaciones graves parecen ser poco frecuentes. En esta revisión no se detectaron fallecimientos directamente relacionadas con el proceso de autotransfusión de rescate, y la tasa de complicaciones menores fue del 1.1%. Las complicaciones potenciales incluyen infección, edema pulmonar y coagulopatía. El edema pulmonar es, con frecuencia, complicación de la reposición excesiva de fluidos antes de la autotransfusión. La morbilidad infecciosa es una complicación temida luego de la autotransfusión de rescate. Por lo general, la sangre para la transfusión no debe utilizarse si existen signos de infección intraperitoneal o si la sangre tiene un olor desagradable o está sucia o manchada. Sin embargo, es prudente administrar antibióticos profilácticos para la reducción de este riesgo. El único caso de coagulopatía sobre los 797 examinados en esta revisión correspondió a una paciente que recibió 8 500 ml a través de una unidad de autotransfusión. Este potencial riesgo debe ser considerado en presencia de hemorragia masiva, shock y transfusión de grandes volúmenes de sangre. Es por ello que no se recomienda la transfusión de más de 4 000 ml de sangre recuperada, para evitar la coagulopatía. Además, la autotransfusión debería realizarse dentro de las cuatro horas de la recolección de la sangre.¹⁶ Para evitar la reinfusión de sangre hemolizada resulta sensato analizar la hemoglobina libre de la sangre intraperitoneal antes de la autotransfusión. Sin embargo, la duración de los síntomas parece ser una guía para el riesgo de hemólisis. El análisis de los datos mostró que las pacientes que tenían hemólisis intraperitoneal presentaron una duración significativamente más prolongada de los síntomas que aquellas que no los tenían (7.37 días [desvío estándar 6.46] contra 3.11 días [desvío estándar 2.27]).¹⁶
Por el momento no existen datos suficientes para comparar las tasas de complicaciones entre los casos que recibieron autotransfusión y las que no fueron transfundidas o que recibieron sangre de dadores. Aunque se cree que los procedimientos de rescate que comprenden la reinfusión de sangre no lavada parecen no estar establecidos, la baja incidencia de coagulopatía puede justificar el empleo de autotransfusión simple en circunstancias desesperantes como las que se pueden hallar en muchos países en desarrollo en donde escasea la sangre de dadores.⁹
Las ventajas primarias de la autotransfusión de rescate son que (1) elimina el riesgo de reacciones transfusionales causadas por incompatibilidades, (2) no hay dificultades para obtener el tipo de sangre de la paciente aún si éste es raro y (3) que se elimina la transmisión de patologías adquiridas por vía sanguínea como el HIV y la variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob. En general, el procedimiento de recuperación de la sangre no es complicado y es sencillo de efectuar. En el caso de la autotransfusión de rescate simple no se requieren equipos sofisticados, electricidad o instalaciones de almacenamiento. Esto es particularmente adecuado para los países en vía de desarrollo. La autotransfusión se logra más rápido que la transfusión de sangre donada ya que no existe necesidad de identificación del grupo y factor y de reacciones cruzadas. En lugares donde no se halla disponible, la dextrosa ácida con citrato puede prepararse con la mezcla de 3 gramos de dextrosa y 2 gramos de citrato de sodio en agua estéril para hacer un volumen total de 120 ml. Esto resulta suficiente para una unidad de sangre.²⁸ La autotransfusión de rescate puede también ser aceptable para aquellas pacientes que rechazan la donación de sangre por motivos religiosos o culturales.
Es prudente, por lo tanto, considerar la autotransfusión de rescate cada vez que exista hemoperitoneo significativo (más de 500 ml) y la necesidad clínica de que la paciente reciba sangre. Si una paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico y el hemoperitoneo es menor de 500 ml, la reposición con cristaloides debería ser suficiente.¹⁶ En algunos centros, se calculó que el costo de la autotransfusión es de dos unidades de sangre de banco. Así, cuando la pérdida sanguínea supera las dos unidades, este procedimiento aporta una ventaja económica.¹⁴ Sin embargo, otros estudios señalan que la pérdida de sangre debería ser de tres o más unidades de sangre antes que la autotransfusión de rescate sea rentable.³⁸ Selo-Ojeme y col.¹⁸ discuten las contraindicaciones para la autotransfusión.
En conclusión, con las preocupaciones crecientes acerca de la seguridad de la transfusión alogénica de sangre, junto con el aumento en la experiencia en el uso y la seguridad del rescate celular intraoperatorio, existe una mayor justificación para considerar la autotransfusión de rescate cada vez que una paciente presente ruptura de embarazo ectópico. La declaración del American Council of Scientifics Affairs acerca de que “la sangre más segura que un paciente puede recibir es la suya propia” siempre será verdadera.³²
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

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