EFFECTS OF PELVIC FLOOR MUSCLE TRAINING DURING PREGNANCY

Abstract
Pregnancy and delivery have been considered main etiological factors in the development of urinary incontinence. Women in most industrialised countries have been encouraged to engage in pelvic floor muscle exercise during pregnancy and after delivery to restore function in the pelvic floor and to prevent and treat urinary incontinence. The aims of the present study were to assess the effect of pelvic floor muscle training during pregnancy in prevention and treatment of urinary incontinence. In addition we wanted to study the effect of such exercises on labour. We conducted a single-blind randomized controlled trial. 301 healthy nulliparous pregnant women were randomly allocated to a training group and a control group. The training group followed a 12 weeks intensive pelvic floor exercise course between 20 and 36 weeks of pregnancy. The control group received the customary information from the midwife or the general practitioner. Primary outcome measure was self-reported urinary incontinence (once per week or more) and secondary outcome measures were duration of the second stage of labour and number of deliveries lasting over 60 minutes. In the training group a statistically significantly (p < 0.05) lower percentage of women reported urinary incontinence at 36 weeks of pregnancy and 3 months after delivery than in the control group. There was no statistically significant difference between the groups in the duration of the second stage of labour. However, we found significantly (p < 0.05) fewer women with prolonged second stage of labour in the training group compared to the control group.

Key words
Prevention, urinary incontinence, pregnancy, pelvic floor muscle training, labour

Artículo completo
Introducción
A pesar del marcado aumento de la expectativa de vida de las mujeres luego del parto, se ha otorgado escasa atención hacia la morbilidad materna. Sin embargo, el daño perineal durante el parto puede ejercer un efecto devastador en la esfera psicológica y social de las mujeres.¹ Algunas de las consecuencias del daño perineal, como la incontinencia y la dispareunia, pueden manifestarse o volverse intolerables posteriormente. La incontinencia y la dispareunia son síntomas sumamente molestos escasamente comunicados y varios estudios epidemiológicos mostraron que sólo el 25% de las pacientes solicitan asistencia.^2,3 Se demostró que a las mujeres les resulta difícil revelar los problemas que ocurren con frecuencia en el período posnatal.⁴ A pesar de la alta tasa de consultas con médicos generalistas durante los primeros seis meses posteriores al parto, la mayoría de las mujeres no recuerdan haber hablado acerca de su salud en estas visitas.⁴ En general, las mujeres no se sienten suficientemente preparadas para el período posparto, en parte debido a que las consecuencias de la salud funcional no son adecuadamente comprendidas y a que la salud materna puede ser deficiente durante los meses posteriores al parto aun en las pacientes sin complicaciones.⁵ Por lo tanto, la verdadera magnitud de las consecuencias del trauma perineal obstétrico no siempre es tenida en cuenta por los profesionales. Sin embargo, en la actualidad, los efectos del parto vaginal sobre la función del piso pelviano constituyen el centro de creciente investigación.⁶
Los fisioterapeutas están comprometidos en la atención prenatal y posnatal, tanto en el cuidado preventivo como en el tratamiento, en hospitales, así como en los servicios de salud comunitaria. Ellos se han concentrado en el tratamiento del dolor lumbar bajo y del dolor pélvico y en los problemas relacionados con el piso pelviano. Un aspecto principal es la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria. Esta última constituye un padecimiento crónico, que disminuye notablemente la calidad de vida.^7,8 Varias pacientes refieren efectos sobre sus actividades sociales, domésticas, físicas, ocupacionales y recreativas.^7,9,10 La incontinencia urinaria por estrés puede llevarlas a abandonar sus actividades físicas regulares.^10,11
Este abandono de la actividad física puede representar una amenaza a la salud general de la mujer y a su bienestar, debido a que el ejercicio regular moderado es importante para prevenir la obesidad, osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular coronaria, depresión y ansiedad.¹²
El embarazo y el parto han sido considerados los factores etiológicos principales de la incontinencia urinaria. Los cálculos de prevalencia de incontinencia urinaria por estrés durante el embarazo y luego del parto varían entre 7%¹³ y 67%,¹⁴ y en los 2 a 3 meses posparto entre 3%¹⁵ y 38%.¹⁶ Esta variación puede ser explicada por la investigación de poblaciones diferentes (nulíparas, multíparas), por la utilización de distintas definiciones de incontinencia (por comunicación espontánea, probada por urodinámica, de acuerdo con nuevas o viejas definiciones de la International Continence Society y porque el registro de incontinencia fue hecho en diferentes etapas del embarazo o del período posparto.
Es posible que la incontinencia por estrés posparto sea precursora de evolución desfavorable debida a los efectos de partos posteriores, envejecimiento y menopausia sobre el piso pelviano. En consecuencia, las estrategias para la prevención de la incontinencia durante el embarazo y luego del parto pueden ser importantes para evitarla en una etapa posterior de la vida.
Varios estudios sugieren que la cesárea electiva parece disminuir el riesgo de daño del piso pelviano y la incontinencia urinaria posparto.¹⁷ Otros estudios informaron resultados contradictorios al demostrar que la cesárea electiva no es completamente protectora.^18-20 Además, debemos recordar que pueden existir factores de confusión. Las estructuras anatómicas (el tamaño de la pelvis materna, los músculos, el tejido conectivo) pueden ser una razón para ofrecerles cesárea a algunas mujeres. Las mismas características anatómicas pueden también proteger de la incontinencia urinaria luego del parto.
De acuerdo con Brubaker²¹ ningún método para el tratamiento obstétrico del periné demostró reducir el riesgo de incontinencia. En consecuencia, aún existe la necesidad de estrategias para tratar y rehabilitar el daño del piso pelviano relacionado con el embarazo y el parto.
Los músculos del piso pelviano pueden ser un objetivo para la prevención de los síntomas producidos por el daño del piso pelviano. En 1948, el ginecólogo americano Arthur Kegel destacó el valor de los ejercicios de los músculos del piso pelviano para restablecer la función luego del parto. Sostenía que la relajación genital posterior al parto se debe a la lesión de los nervios, al estiramiento de los músculos y al desgarro de las fascias, y que el método para restablecer la condición es “estrechar” los músculos del piso pelviano.
Kegel²² informó que Hipócrates intentó “inyecciones de aceite, duchas calientes y ungüentos” para restablecer los músculos del piso pelviano luego del parto, y que Saranus intentó el sostén con la mano para ejercitar estos músculos. Además se aportó información acerca de un grupo de mujeres pertenecientes a tribus de Sudáfrica, cuyo periné es inusualmente firme, debido a que luego del parto las comadronas las hacen contraer los músculos del piso pelviano alrededor de sus dedos estirados.²² Como consecuencia de los estudios de Kegel,²³ las mujeres de la mayoría de los países industrializados han sido alentadas a practicar ejercicios del piso pelviano durante el embarazo y luego del parto para fortalecerlo y prevenir o tratar la incontinencia urinaria. A pesar de que esta práctica se introdujo hace 50 años, los efectos de estos ejercicios están escasamente documentados.²⁴
Los resultados originales del estudio citado en la siguiente sección del presente artículo fueron publicados previamente.^25,26 El objetivo principal de este estudio fue aumentar el conocimiento acerca de la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria relacionada con el embarazo y el parto.²⁵ El objetivo secundario fue valorar el posible efecto del entrenamiento de los músculos del piso pelviano en el trabajo de parto.²⁶
Métodos
Realizamos un estudio controlado, aleatorizado, a simple ciego, en el Trondheim University Hospital y en tres clínicas ambulatorias de fisioterapia en un área de atención primaria. Trescientas cuarenta y dos mujeres dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Cuarenta y una de ellas fueron excluidas o se retiraron antes del primer examen: 17 mujeres vivían demasiado lejos para asistir a los grupos de entrenamiento, 10 tuvieron complicaciones del embarazo, 4 no eran nulíparas, 5 no podían asistir a la primera evaluación y 5 mujeres se retiraron por razones desconocidas (Figura 1).
Figura 1Un total de 301 mujeres nulíparas sanas fueron asignadas aleatorizadamente a un grupo de entrenamiento (148) o a un grupo control (153). Antes de la aleatorización, todas ellas fueron instruidas individualmente por un fisioterapeuta acerca de la anatomía del piso pelviano y de cómo contraer estos músculos correctamente. La contracción correcta fue valorada mediante la palpación vaginal y la observación del movimiento del periné hacia adentro durante la contracción,²⁷ se citaron los resultados y el desempeño.
El grupo de entrenamiento siguió un curso de ejercicios especialmente diseñado que incluía ejercicios generales y de los músculos del piso pelviano. Se entrenaron con un fisioterapeuta en grupos de 10 a 15 mujeres por períodos de 60 minutos, una vez por semana durante 12 semanas (entre las 20 y 36 semanas de edad gestacional). Cinco fisioterapeutas participaron en un total de 14 grupos. El fisioterapeuta alentó a las mujeres a realizar contracciones máximas de la musculatura del piso pelviano, y a mantenerlas durante 6 a 8 segundos. Al final de cada contracción, se les solicitó a las mujeres agregar 3 a 4 contracciones rápidas. El período de descanso era de aproximadamente 6 segundos. El entrenamiento del grupo fue realizado en las posiciones de decúbito, sentado, de rodillas y de pie con las piernas separadas para destacar la fuerza del entrenamiento específicamente en los músculos del piso pelviano y relajar otros músculos. Se realizaron ejercicios de reconocimiento del cuerpo, de respiración y relajación y de fortalecimiento de los músculos abdominales, lumbares y de los muslos, acompañados con música. Además, las mujeres fueron alentadas a utilizar su posición preferida y a realizar 8 a 12 contracciones intensivas de los músculos del piso pelviano dos veces al día en sus casas. El protocolo de entrenamiento de los músculos del piso pelviano fue publicado previamente por Bø y col.²⁸ y coincide con las recomendaciones para el entrenamiento general para aumentar la fuerza de los músculos esqueléticos.²⁹ El registro del cumplimiento del protocolo de entrenamiento fue realizado sobre la base del diario de entrenamiento personal de las mujeres (dos series de 8 a 12 contracciones por día) y los informes de los fisioterapeutas que condujeron el entrenamiento del grupo (participación en 6 o más sesiones de entrenamiento). Las mujeres en el grupo control recibieron la información habitual administrada por su obstétrica o médico generalista. Se les permitió realizar los ejercicios de los músculos del piso pelviano por su cuenta.
Objetivo primario: efecto sobre la incontinencia urinaria
Medidas de resultados
El objetivo primario de valoración fue la información espontánea de incontinencia urinaria. Las participantes comunicaron la frecuencia de la incontinencia urinaria durante el último mes (nunca, menos de una vez por semana, una vez por semana, más de una vez por semana, una vez por día, más de una vez por día). Las mujeres que refirieron más de un episodio por semana durante el último mes, fueron clasificadas como incontinentes.
La medición del objetivo secundario fue la fuerza de los músculos del piso pelviano (presión de estrechamiento vaginal en cm H₂O). La fuerza de la musculatura del piso pelviano fue medida mediante un catéter balón vaginal (tamaño del balón 6.7 x 1.7 cm) conectado a un transductor de presión (Camtech Ltd. 1300 Sandvika, Noruega). El método fue hallado confiable y válido en un estudio previo.²⁷
Resultados
Las variables basales se muestran en la tabla 1 y el diagrama de flujo de las participantes a través del estudio se observa en la figura 1. En el grupo de entrenamiento, 120 de 148 mujeres (81%) siguieron el protocolo de ejercitación. Las 28 (19%) mujeres restantes fueron introducidas al programa, pero participaron en menos de la mitad de las sesiones de entrenamiento del grupo y no devolvieron su diario de entrenamiento personal luego de 12 semanas.



El porcentaje de mujeres con incontinencia urinaria fue significativamente menor en el grupo de entrenamiento en comparación con el grupo control, a las 36 semanas de edad gestacional (p = 0.005) y a los 3 meses posparto (p = 0.014) (tabla 2).



Encontramos se pudo prevenir la incontinencia urinaria durante el embarazo en una mujer por cada seis mujeres (número necesario a tratar [NNT]) que practicaron los ejercicios de entrenamiento de los músculos del piso pelviano, y que se pudo prevenir la incontinencia urinaria a los tres meses del parto por cada ocho mujeres tratadas. La fuerza de la musculatura del piso pelviano (media e intervalo de confianza del 95%) fue significativamente mayor en el grupo de entrenamiento en comparación con el grupo control a las 36 semanas de edad gestacional (p = 0.008) [39.9 cm H₂O (37.1-42.7) versus 34.4 cm H₂O (31.6-37.1)], y a los tres meses posparto (p = 0.048) [29.5 cm H₂O (26.8-32.2) versus 25.6 cm H₂O (23.2-27.9)].
Los análisis por intención de tratar y los que incluyeron sólo las mujeres que asistieron antes y después de la evaluación, mostraron los mismos resultados. Los análisis de los riesgos relativos por subgrupos en las mujeres que no experimentaron incontinencia durante el embarazo, y en el grupo de mujeres sin incontinencia urinaria al inicio, coincidieron con los resultados generales a las 20 semanas de gestación ya que favorecieron al grupo de entrenamiento.
Aplicación
La objetivo primario de valoración sugiere que las gestantes y las puérperas deberían ser alentadas a realizar ejercicios de la musculatura del piso pelviano para prevenir la incontinencia urinaria. Sin embargo, al momento de aplicar los hallazgos, los asistentes suelen mencionar el posible efecto negativo que el entrenamiento de los músculos del piso pelviano puede ejercer sobre el trabajo de parto. Existe el mito de que el entrenamiento de dichos músculos durante el embarazo puede provocar un trabajo de parto prolongado. Y en teoría, los músculos fuertes y voluminosos del piso pelviano pueden obstruir el trabajo de parto. Una suposición teórica opuesta consiste en que el entrenamiento de los músculos del piso pelviano puede mejorar tanto la fuerza como el conocimiento de ellos y produce una musculatura fuerte, flexible y controlable, que facilitará el trabajo de parto. En consecuencia, analizamos también los resultados del estudio relacionados con el trabajo de parto. El objetivo fue evaluar cualquier efecto del entrenamiento de los músculos del piso pelviano durante el embarazo, sobre el trabajo de parto.
Objetivo secundario: efecto sobre el trabajo de parto
Medidaes de resultados
Los criterios de valoración principales fueron la duración del segundo período del trabajo de parto y la tasa de segundo período del trabajo de parto prolongado. En este estudio, el segundo período de trabajo de parto fue definido como tiempo de “pujo activo”. El segundo período prolongado fue definido como pujo activo durante más de 60 minutos.
Revisamos los archivos del hospital y registramos el modo de parto, la aplicación de analgesia epidural o aumento de ocitocina durante el trabajo de parto, la episiotomía, los desgarros perineales y los resultados neonatales. La extensión del primer y segundo períodos del trabajo de parto fue obtenida de los partogramas del hospital. El inicio del trabajo de parto fue definido como el comienzo de la fase activa del primer período del trabajo de parto, o desde la hora de admisión si el cérvix tenía una dilatación mayor de 3 cm al ingreso. El primer período del trabajo de parto fue registrado en minutos desde el inicio definido hasta que la mujer comenzó el “pujo activo” luego de que el cérvix alcanzó la dilatación completa. El examinador no estuvo involucrado en el entrenamiento de las mujeres y desconocía a qué grupo pertenecían al realizar el registro y los gráficos de los datos. La obstétrica a cargo del trabajo de parto juzgó la necesidad de aumentar la ocitocina o de realizar episiotomía. El obstetra de guardia determinó la necesidad de un parto operatorio. Quienes atendieron los partos desconocían a qué grupo pertenecían las mujeres.
Se incluyeron en el análisis 111 mujeres del grupo de entrenamiento y 113 mujeres del grupo control, que comenzaron espontáneamente el trabajo de parto luego de las 37 semanas, con feto único en presentación cefálica (figura 1).
Resultados
La mediana de extensión del segundo período del trabajo de parto fue de 40 minutos en el grupo de entrenamiento y de 45 minutos en el grupo control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.06) (tabla 3). Sin embargo, el número de mujeres en el grupo de entrenamiento cuya duración del segundo período excedió los 60 minutos, fue significativamente menor (p = 0.03) (Tabla 3). El análisis del número necesario a tratar muestra que el entrenamiento intensivo de la musculatura del piso pelviano durante el embarazo evitó un segundo período del trabajo de parto prolongado en aproximadamente una de cada ocho mujeres.



Encontramos menos episiotomías en el grupo entrenado (p = 0.05); sin embargo, no se observaron otras diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los resultados relacionados con el trabajo de parto (tabla 3).
Las diferencias en la edad gestacional promedio en días (280 versus 283), la longitud (cm) (50.4 versus 50.8) y el peso de nacimiento (g) (3 514 versus 3 622) tuvieron significación estadística limitada, mientras que la diferencia en la circunferencia cefálica (cm) (35.3 versus 35.9) fue sumamente significativa. El análisis de regresión de Cox que incluyó estas variables no cambió las estimaciones. No hubo otras diferencias en los resultados neonatales.
Conclusión
Los resultados del presente estudio muestran que el entrenamiento intensivo de la musculatura del piso pelviano durante el embarazo puede evitar la incontinencia urinaria durante la gestación y en los tres meses posteriores al parto. El mito de que el entrenamiento de estos músculos durante la gestación causa trabajo de parto prolongado no fue confirmado en este estudio.
Sobre la base del conocimiento actual deberíamos aconsejar a las mujeres que realicen ejercicios de los músculos del piso pelviano sistemáticamente, tanto durante el embarazo como luego del parto. El entrenamiento no tiene efectos colaterales negativos y no es costoso, y los ejercicios las ayudan a cuidar su propia salud por sí mismas.
Un asunto importante para la salud pública sería elaborar estrategias para alentar a las mujeres a que hablen acerca de la morbilidad posparto, y a que busquen métodos efectivos de prevención y tratamiento. Es esencial que los futuros servicios para mujeres durante la gestación y luego del parto sean organizados de acuerdo con los resultados de estudios clínicos controlados.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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