TREATMENT OF THE CHRONIC ASPIRATION SYNDROME AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN PATIENTS WITH RECURRENT RESPIRATORY MANIFESTATIONS IN CHILDHOOD

Abstract
The chronic aspiration syndrome and the gastroesophageal reflux, whether associated or not, are much more frequent in childhood than generally believed. These entities generate chronic or recurrent bronchopulmonary involvement which is very difficult to treat, due to a quite varying clinical presentation and the erratic response to treatment in many cases. In the first place, the base illness should be diagnosed and the predisposing factors should be defined. An adequate prevention should be realized. Rehabilitation, control and follow up through a multidisciplinary team are also basic for good results. The decision of medical treatment as thickened infant formula, reduction of the volume of what is ingested and postural therapy, or the use of H₂ receptor antagonists or proton pump inhibitors or prokynetic drugs should be evaluated. The necessity of implantation of a nasogastric or transpyloric tube or a gastrostomy, or surgery such as antireflux surgery or the tying of salivary glands or tracheostomy with surgery of laryngotracheal separation or epiglottoplasty will depend on the seriousness of the condition and the response to a treatment carried out in stages. Individualization of the treatment should be the norm in the control and follow up of these patients.

Key words
Recurrent aspiration syndrome, gastroesophageal reflux, lung involvement, clinical manifestations, medical treatment, surgical treatment

Artículo completo
El síndrome aspirativo recurrente (SAR) y el reflujo gastroesofágico (RGE) asociados o no, son bastante más frecuentes en la edad pediátrica de lo que se cree.
Estas entidades generan patología broncopulmonar crónica o recurrente muy difícil de tratar, debido a la errática respuesta al tratamiento en muchos casos.
Los mecanismos protectores frente a las aspiraciones recurrentes son el reflejo laríngeo, el reflejo de la tos, el aclaramiento mucociliar y la acción de los macrófagos alveolares; cuando éstos fallan se produce el paso del contenido oral o esofagogástrico a las vías aéreas generando diferente tipo de patología, muy grave, en ocasiones.
Los mecanismos de producción de patología respiratoria en el RGE son la aspiración, con efecto directo sobre la vía aérea, y el mecanismo reflejo por afección del esófago inferior o de la vía aérea con estímulo de diversos receptores. Por otro lado, las enfermedades respiratorias pueden a su vez favorecer el RGE debido a la hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático y cambios en la presión intraabdominal o efectos secundarios a la fisioterapia respiratoria y medicación (teofilinas).
Es importante tener en cuenta, por lo tanto, que la relación entre RGE y sintomatología respiratoria no necesariamente implica aspiración.
La clínica de estos procesos puede ser muy abigarrada y, en muchas ocasiones, silente en individuos con ciertos factores predisponentes, aunque también puede tener lugar en niños sin patología previa. También complican la evaluación de estos procesos las situaciones de inmadurez para coordinar la succión, deglución y respiración que pueden aparecer en recién nacidos y sobre todo en prematuros o en enfermos neurológicos o neuromusculares, en los que la falta de coordinación de los músculos orofaríngeos permite la presencia de alteraciones deglutorias. Además, en este tipo de pacientes existe un aumento de la prevalencia de RGE como productor de microaspiraciones o de fenómenos reflejos hacia la vía aérea que favorecen la hiperreactividad bronquial y síntomas y signos de obstrucción bronquial crónica.
Es esencial, por lo tanto, diseñar un protocolo terapéutico perfectamente estandarizado que minimice las importantes secuelas que en muchas ocasiones producen las microaspiraciones repetidas, el RGE o ambos en el aparato respiratorio, y que impida la realización de terapias sin fundamento.
Tratamiento
Lo más importante antes de decidir cualquier tipo de actitud terapéutica es diagnosticar la enfermedad de base y definir los factores predisponentes. De esta forma se podrá tratar la enfermedad subyacente con mayor o menor agresividad, según la intensidad y frecuencia de la sintomatología acompañante, y se podrán controlar los factores predisponentes.
Otra cuestión fundamental es realizar una adecuada profilaxis manteniendo una buena higiene oral, medidas físicas, nutrición óptima y antibioticoterapia si existe sospecha de infección. La rehabilitación y el control y seguimiento a través de un grupo de trabajo multidisciplinario son también básicos para una buena evolución.
No debemos olvidar que existe en muchos lactantes inmadurez fisiológica con retraso en la adquisición del desarrollo neuromuscular normal de la deglución, que se resuelve hacia el año de vida. En muchos de estos casos no es necesario instaurar tratamiento, sino ser cautos y realizar una espera activa sin agresiones terapéuticas, si no existe sintomatología importante o si no ceden estos síntomas con la manipulación de la densidad y cantidad de alimento y con tratamiento postural.
La disfunción leve de la deglución se trata espesando la alimentación, reduciendo el volumen de la ingesta y con terapia postural.
La disfunción moderada que no cede con espesamiento de las comidas puede necesitar sonda nasogástrica o nasoyeyunal o gastrostomía, con retirada posterior cuando el estudio demuestre ausencia de alteración en la deglución mediante videofluoroscopia.
En el caso de disfunción grave de la deglución, tras falta de respuesta al tratamiento medicamentoso o debido a la presencia de alteraciones anatómicas, será necesario recurrir a la cirugía.
La aspiración recurrente de saliva se debe tratar con antimuscarínicos en los casos leves, recurriendo a la ligadura de glándulas salivales y con traqueotomía con cirugía de desviación laringotraqueal o epiglotoplastia en casos graves o que no respondan a tratamiento médico.
En cuanto al reflujo gastroesofágico,¹ y como se comentó previamente, en el lactante dicho reflujo es frecuente y autolimitado, siendo una variante fisiológica de lo normal; por ello no precisa tratamiento, sino asesoramiento y educación sanitaria a la familia sobre el problema en cuestión, ya que está demostrado fehacientemente que con el conocimiento de la enfermedad se mejora la actuación familiar a todos los niveles. En el caso de que el RGE se complique estará indicado un tratamiento más o menos agresivo según las circunstancias.
Existe evidencia de beneficio terapéutico de los antagonistas de los receptores H₂ o inhibidores de la bomba de protones sobre esofagitis por reflujo, aunque su efectividad en la mejoría de la afección respiratoria secundaria no está bien documentada.^1,2
Por otra parte, existen datos que evidencian que la terapia antirreflujo mejora la sintomatología del niño asmático y reduce la necesidad de medicación antiasmática pero no mejora la función pulmonar.^3-7 Por el contrario, en una revisión sistemática realizada recientemente no se observó mejoría tras diversas terapias antirreflujo en pacientes con asma; aunque estos enfermos no fueron reclutados por síntomas respiratorios relacionados con RGE, lo que podría indicar que existen diferentes subgrupos de pacientes asmáticos que responden o que no responden a la terapia antirreflujo⁸. No obstante, se necesitan más estudios controlados que determinen qué tipo de pacientes con asma requieren medición del pH o gammagrafía y cuáles se beneficiarán con una terapia antirreflujo exclusivamente.^9,10
Aun así, en los pacientes con asma o síntomas respiratorios recurrentes y sospecha de RGE está indicada una terapia supresora de la acidez durante al menos tres meses. Hay autores que opinan que existe un mayor beneficio si se utilizan los inhibidores de la bomba de protones en dosis dobles.¹¹
Los antiácidos no deben ser utilizados crónicamente por sus efectos secundarios.
La terapia procinética –como el cisapride– se debe instaurar en pacientes seleccionados mayores de 2 años con asma, sin respuesta a terapias postural y antisecretora previas y con afección de la calidad de vida, con una adecuada monitorización (arritmias) y con dosis correcta (0.2 mg/kg/dosis 4 veces al día).¹ En cambio, para otros autores, no es aconsejable utilizar dicha medicación.¹² Se pueden emplear otros procinéticos diferentes si se considera conveniente.
Otros tratamientos sin evidencias serias de beneficio terapéutico, consisten en el cambio del estilo de vida con elevación de la cabecera de la cama (decúbito lateral izquierdo en niños y adolescentes), disminución del consumo de grasas, chocolate, alcohol, café, ajo y cebolla, dejar el tabaco y evitar el decúbito supino hasta tres horas luego de la ingesta.
Para otros grupos es conveniente ensayar una o dos semanas de terapia con fórmula hipoalergénica o espesar la leche o utilizar fórmulas especiales antirreflujo.¹³
El broncoespasmo por reflejo secundario a RGE mejora con el tratamiento con bloqueantes H₂. Sin embargo, en el broncoespasmo secundario a aspiración pura, el mejor tratamiento suele ser el quirúrgico.
La cirugía mejora espectacularmente los síntomas, aunque no hay estudios de índice riesgo-beneficio y costo-calidad de vida entre la terapia medicamentosa prolongada y el tratamiento quirúrgico.
La cirugía antirreflujo se puede realizar mediante laparoscopia,¹⁴ ya que es segura y efectiva en reducir el reflujo y la aspiración. Es más efectiva que el tratamiento médico para el control de los síntomas respiratorios asociados al reflujo.¹⁵ Se están investigando nuevas técnicas quirúrgicas endoscópicas que todavía deben ser consideradas experimentales.^12,16,17
En pacientes con neumonía aspirativa de repetición que no responde al tratamiento puede ser necesaria también traqueotomía con cirugía de desviación laringotraqueal o epiglotoplastia.^18-21
Por lo tanto, se debe ser cuidadosos en la indicación de cirugía a todos estos pacientes, ya tengan SAR secundario a alteraciones en la deglución o por microaspiraciones, o tengan RGE. Este tipo de terapia se debe llevar a cabo en centros especializados, sobre enfermos seleccionados, cuando los síntomas respiratorios sean graves o en los que no responden a la terapia postural, dietética y farmacológica, tras una adecuada revisión de las pruebas diagnósticas realizadas (radiología, LBA, medición del pH y dinámica deglutoria). Muchos pacientes incluso con pH normal pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico, habiéndose observado que es más efectivo en niños que en adultos.^22,23
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

Bibliografía del artículo

1. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, et al; North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 Suppl 2:S1-S31.
2. Richter JE. Medical management of patients with esophageal or supraesophageal gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2003; 115 Suppl 3A:179S-187S.
3. Tucci F, Resti M, Fontana R, Novembre E, Lami CA, Vierucci A. Gastroesophageal reflux and bronchial asthma: prevalence and effect of cisapride therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17:265-70.
4. Eid NS, Shepherd RW, Thomson MA. Persistent wheezing and gastroesophageal reflux in infants. Pediatr Pulmonol 1994; 18:39-44.
5. Khoshoo V, Thao Le, Haydel RM Jr, Landry L, Nelson C. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003; 123:1008-13.
6. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux A critical review of the literature. Chest 1998; 114:275-83.
7. Khoshoo V, Le T, Haydel RM Jr, Landry L, Nelson C. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003; 123:1008-13.
8. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev; 2003; (2); CD001496.
9. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. 24-h esophageal testing in asthmatics: respiratory symptom correlation with esophageal acid events. Chest 1999; 115:654-9.
10. Thomas EJ, Kumar R, Dasan JB, Kabra SK, Bal CS, Menon S, Malhothra A. Gastroesophageal reflux in asthmatic children not responding to asthma medication. A scintigraphic study in 126 patients with correlation between scintigraphic and clinical findings of reflux. Clin Imaging 2003; 27:333-6.
11. Kiljander TO. The role of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease-related asthma and chronic cough. Am J Med 2003; 115 Suppl 3A:65S-71S.
12. Moss SF, Armstrong D, Arnold R, Ferenci P, Fock KM, Holtmann G, et al. GERD 2003 - a consensus on the way ahead. Digestion 2003; 67:111-7.
13. Vanderhoof JA, Moran JR, Harris CL, Merkel KL, Orenstein SR. Efficacy of a pre-thickened infant formula: A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux. Clinical Pediatrics 2003; 42: 483-95.
14. Powers CJ, Levitt MA, Tantoco J, Rossman J, Sarpel U, Brisseau G, et al. The respiratory advantage of laparoscopic Nissen fundoplication. J Pediatr Surg 2003; 38:886-91.
15. Oelschlager BK, Pellegrini CA. Surgical treatment of respiratory complications associated with gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2003; 115 Suppl 3A:72S-77S.
16. Oleynikov D, Oelschlager B. New alternatives in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 2003; 186:106-11.
17. Neuhauser B, Bonatti H, Hinder RA. Treatment strategies for gastroesophageal reflux disease. Chirurg 2003; 74:617-25.
18. Yamana T, Kitano H, Hanamitsu M, Kitajima K. Clinical outcome of laryngotraqueal separation for intractable aspiration pneumonia. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63:321-4.
19. Wang D, Dulguerov P. Laryngeal diversion and tracheotracheal speech fistula for chronic aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:602-4.
20. Remacle M, Marza L, Lawson G. A new epiglottoplasty procedure for the treatment of intractable aspiration. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255:64-7.
21. Takamizawa S, Tsugawa C, Nishijima E, Muraji T, Satoh S. Laryngotracheal separation for intractable aspiration pneumonia in neurologically impaired children: Experience with 11 cases. J Pediatr Surg 2003; 38:975-7.
22. Ahrens P, Heller K, Beyer P, Zielen S, Kühn C, Hofmann D, et al. Antireflux surgery in children suffering from reflux-associated respiratory diseases. Pediatr Pulmonol 1999; 28:89-93.
23. Allgood PC, Bachmann M. Medical or surgical treatment for chronic gastrooesophageal reflux A sistematic review of published evidence of effectiveness. Eur J Surg 2000; 166:713-21.