NUTRICIONAL SUPPORT BY ENTERAL FEEDING TUBE. AN ALTERNATIVE IN PATIENTS WITH ADVANCED DEMENTIA

Abstract
Up to now, there is not a solid medical evidence that justifies nutritional support in patients who suffer from advanced dementia with swallowing disorders. As a matter of fact, such a determination is controversial. Opposite medical opinions plus ethic, moral and religious principles, emphasize the great difficulties that the patient’s relatives have to face when asked to decide on this issue. The use of nose-enteric catheter for a long time is a better alternative in comparison with implanting a percutaneous gastrostomy catheter, because it is less invasive, more secure, more effective and has a low incidence of complications. Lastly, it is easily removed to restore oral feeding as well as it helps to reduce medical attention costs.

Key words
Dementia, gastrostomy, swallowing problems, enteral feeding tube

Artículo completo
La demencia es la primera causa de deterioro conductual en el mundo y su creciente incidencia aumenta pari parssu con la mayor expectativa de vida. Este síndrome discapacitante, progresivo e irreversible de las funciones intelectuales superiores es un desafío entre otros para la medicina asistencial.
La aparición de trastornos deglutorios o disfagia orofaríngea debido a la pérdida de funciones motoras es un hecho frecuente en los estadios avanzados de la demencia que obligan a decisiones tales como el apoyo nutricional artificial. En la actualidad no existe evidencia que demuestre que el uso rutinario de esta práctica disminuya el riesgo de aspiraciones broncopulmonares, retarde la muerte o mejore la calidad de vida.^1,2 Por lo tanto, la decisión de nutrir artificialmente a un paciente con demencia avanzada trasciende la frontera médica y funde sus límites con planteos de índole filosófica, ético-moral y hasta religiosa. Sin embargo, Shega y col.³ publicaron los resultados de una encuesta aleatorizada llevada a cabo entre 195 médicos de la Asociación Médica Americana sobre los beneficios de utilizar sondas de alimentación en pacientes con demencia, y observaron que más de la mitad considera la utilización de las sondas como cuidado estándar en este grupo de pacientes, además piensan que reduce el ritmo de neumopatía aspirativa (76.4%), y mejora la curación de úlceras por decúbito (74.6%), el estado nutricional (93.7%) y la supervivencia (61.4%), estos resultados ponen en evidencia la discordancia en las opiniones.
La Carta de Declación de los Derechos del Paciente (1973)⁴ de la Asociación Norteamericana de Hospitales insta al “derecho a una atención considerada y respetuosa” del paciente, a “obtener de su médico la información completa y disponible sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos que sea razonable considerar como comprensible para el paciente”, o “proporcionarla en su lugar a alguna persona adecuada” en caso de imposibilidad de ser recibida por éste; estos fundamentos son necesarios para otorgar el “consentimiento informado”.
Estos derechos implican que tal decisión inexorablemente debe ser tomada en conjunto entre el médico y el familiar responsable, se debe explicar ante todo que la razón de tal procedimiento será evitar el sufrimiento que produce la muerte por inanición o deshidratación y no una instancia que intenta prolongar la vida.
Los problemas deglutorios y la falta de cooperación de los pacientes, más allá de aquellos provocados por tratamientos farmacológicos o los debidos a síntomas extrapiramidales, pueden ser reversibles; hecho que redunda en la necesidad de ser lo menos intervencionista posible en los procedimientos a seguir.
Nuestro estudio,⁵ apoyado por evidencia empírica, concluye en algunas ventajas acerca del uso apropiado de la sonda nasoentérica por sobre la gastrostomía endoscópica percutánea, más aun si se considera la posibilidad de que el paciente retome la alimentación oral.
Primero, durante nuestro período de seguimiento (12 meses) los índices nutricionales medidos (peso, albúmina, recuento de linfocitos, colesterol, etc.) no sufrieron variaciones ni diferencias con el grupo tratado con gastrostomía, aunque es cierto que el aporte calórico, ajustado a cada situación, guarda relación más con el modo de dispensar los nutrientes (bomba de infusión) que con el vehículo utilizado.
Segundo, la casi total ausencia de eventos adversos importantes (neumopatía aspirativa) y la no presentación de complicaciones vinculadas a la sonda (úlceras por decúbito) en los pacientes con sonda nasoentérica es sumamente significativa, si se la compara con los pacientes con gastrostomía; no así los vinculados con la calidad de vida (restricción de movimientos, uso de mitones) que presentaron igual incidencia en ambos grupos.
Tercero, el emplazamiento de la sonda nasoentérica es un procedimiento poco invasivo, carente complicaciones y bien tolerado. La técnica, al no requerir control radiológico, puede ser realizado por personal de enfermería debidamente entrenado.
Cuarto, su bajo costo –tanto el vinculado al procedimiento cuanto el relativo a las complicaciones futuras– convierte la sonda nasoentérica en una alternativa posible. En tal sentido, Mitchell y col.⁶ observaron los elevados costos en salud de los pacientes con demencia avanzada residentes en instituciones especializadas y alimentación oral, comparados con aquellos portadores de gastrostomía. Los autores atribuyen los resultados a que tales pacientes demandaron mayor dedicación del personal médico y paramédico, sufrieron más hospitalizaciones por deshidratación, internaciones de emergencia y tratamientos con antibióticos, entre otros. Sin embargo, para Medicare, los mayores costos se dan en los pacientes portadores de gastrostomías y estarían asociados con el emplazamiento del tubo y el manejo de la complicaciones agudas, hecho éste que avalaría el uso de sondas nasoenterales.
Quinto, luego de 36 meses de seguimiento, dos pacientes del grupo con gastrostomía fallecieron (uno a causa de neumopatía aspirativa) y uno retomó la alimentación oral. En tanto, en el grupo con sonda nasoentérica fallecieron cinco por otras causas no vinculadas a la alimetación por sonda; dos continúan con igual y uno reinició la alimentación oral.
Para muchos profesionales, la alimentacion oral con “cuchara” es la elección para estos pacientes con demencia avanzada, sin embargo, éste será el caso sólo cuando la disfagia se encuentre relacionada con falta de cooperación y no con un verdadero trastorno motor. No obstante, tal método no sólo incrementará los costos, habida cuenta del tiempo dedicado por el personal o “cuidador” personalizado, sino que tendrá como agravante desconocer tanto el aporte calórico real que el paciente recibe, cuanto la hidratación, con el consabido riesgo de desnutrir progresivamente al paciente. En tal sentido, será menester definir con exactitud “demencia avanzada” y el “método diagnóstico” adecuado para evaluar la disfunción deglutoria.
Contraria a la indicación de implantar gastrostomía a los pacientes que requieran apoyo nutricional prolongado (> 30 días),⁷ nuestra experiencia continúa utilizando sondas nasoentéricas de silicona con lastre. Anderson y col.⁸ adaptaron una nueva técnica de implante para la sonda nasoentérica: llamada nasal loop, en pacientes con stroke, y concluyen que es segura, bien tolerada, efectiva y evita la inserción innecesaria de una gastrostomía en aquellos pacientes con posibilidad de recuperar la deglución normal o en quienes por la gravedad inicial de su stroke tendrán un mal pronóstico.
Finalmente, creemos que nuestros hallazgos son interesantes, aunque el pequeño número de pacientes estudiados no pemite emitir conclusiones definitivas. Los resultados responden más a la observación, y como tales sólo deben considerarse como datos preliminares. Será necesario diseñar estudios prospectivos de plazo más largo, con mayor número de pacientes y aleatorizados, que permitan obterner conclusiones óptimas, basadas en la evidencia médica.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. Sherman FT. Nutrition in advanced dementia. Tube-feeding or hand-feeding until death Geriatrics 2003; 58:10-12.
2. Jeejeebhoy KN. Enteral Feeding. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 6:695-8.A
3. Shega JW, Hougham GW, StokingCB, Cox-Hayley D, Sachs GA. Barriers to limiting the practice of feeding tube placement in advance dementia. J Palliat Med 2003; 6:885-93.
4. Cartas de Derechos del Paciente. Declaración de la Asociación Norte Americana de Hospitales, 1973. Declaración de Lisboa, 1981. Bioética y Perspectiva. Publicación Científica # 527. OPS. 1990:239-40.
5. Vicario A, Taragano EF, García LA. Soporte Nutricional por sonda naso-entérica en pacientes con demencia avanzada y severo compromiso deglutorio. Rev Neurol Arg 2003; 28:217-221.
6. Mitchell SL, Buchanan JL, Littlehale S, Hamel MB. Tube-feeding versus hand-feeding nursing home residents with advanced dementia: a cost comparison. Am med Dir Assoc 2004; 5:S22-9.
7. Rombeau JL, Rolandelli RH. “Enteral and tube feeding”. In: Rombeau JL Editor. “Clinical Nutrition” 3^rd Ed.1997. W.B.Saunders Company. Chapter 11. Pg.176-7.
8. Anderson MR, O’Connor M, Mayer P, O’Mahony D, Woodward J, Kane K. The nasal loop provides an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy un high-risk dysphagic stroke patients. Clin Nutr 2004; 4:501-6.