ENTRANCE SKIN DOSES IN PEDIATRIC RADIOLOGY

Abstract
The medical use of ionizing radiation is the principal cause of human exposure to man-made radiation sources. Therefore, the techniques and the procedures must be constantly reevaluated, in order to reduce the doses to the patient and to the public in general. With respect to the patient, the radiological protection is extremely important, especially in pediatric radiology. In this case, the dose in each procedure must be as low as possible without compromising the diagnostic outcome, since children are more sensitive to the radiation and they have a longer life expectancy, if they are compared to adult patients. The aim of this work was to examine the panorama of Brazilian children entrance skin doses levels in thorax X-ray examinations. In addition, the relationship between the skin doses values obtained and the techniques and the characteristics of the X-ray machine utilized is discussed.

Key words
Pediatric radiology, radiographic techniques, entrance skin doses, international recommendations, reference levels

Artículo completo
Introdução
Segundo os princípios básicos da proteção radiológica, as exposições médicas devem ser baseadas na justificativa e na otimização da prática. Segundo estes princípios, nenhuma exposição à radiação deve ser feita se o benefício à saúde do paciente não for superior ao possível detrimento que possa causar ao mesmo, e as doses de radiação observadas devem ser as menores possíveis para se obter o resultado desejado (no caso da radiologia, imagens que permitam o diagnóstico médico).¹ A redução da dose ao paciente é de extrema importância na radiologia pediátrica uma vez que as crianças são mais sensíveis à radiação, e possuem uma expectativa de vida muito maior se comparada a um adulto, o que aumenta a probabilidade de apresentarem um efeito nocivo tardio relacionado a essa exposição. Assim, as técnicas e os equipamentos empregados devem passar por avaliações periódicas, procurando-se sempre garantir sua performance ou, quando cabível, a adequação a novos procedimentos.²
Um fator de extrema importância para que estes princípios sejam alcançados é a formação dos profissionais (técnicos, tecnólogos e médicos radiologistas): devem ser observadas as diferenças entre a radiologia pediátrica e a radiologia convencional. A necessidade de especialização em radiologia pediátrica surge devido às diferenças de tamanho e composição do corpo de crianças em relação ao adulto, à sua falta de cooperação para a realização do exame e às várias diferenças funcionais (respiração mais rápida, batimentos cardíacos mais acelerados etc.). Assim, os equipamentos e as técnicas radiográficas devem ser exclusivos para esta especialidade médica.
Recomendações internacionais
Segundo as recomendações internacionais, uma vez que não existem limites de doses para pacientes nas exposições médicas, devem ser estabelecidos níveis de dose de referência.³ Estes valores devem ser alcançados se boas práticas radiográficas forem utilizadas, e deve-se sempre procurar reduzi-los, sobretudo quando são verificados avanços nos equipamentos e nas técnicas. A Comissão da Comunidade Européia (CCE)³ estabeleceu as doses de referência para os principais exames em radiologia pediátrica, definida como a dose de entrada na superfície da pele; estes valores estão mostrados na tabela 1. Além disso, a CCE elaborou um documento com guias de boas práticas e técnicas radiológicas, que associam imagens de qualidade e baixas doses ao paciente. Este guia, para exames de tórax, está resumido na tabela 2.






Resultados de avaliações de dose de entrada na pele em pacientes pediátricos
Nos últimos anos, o número de estudos visando à avaliação de dose em radiologia pediátrica tem crescido. Dentre todos os levantamentos realizados, pode-se destacar o estudo realizado pela Comissão da Comunidade Européia,³ que teve por objetivo investigar a relação entre a dose ao paciente, os parâmetros utilizados (tais como tensão, filtração, o uso de grade etc.) e a qualidade de imagem. A partir das avaliações de dose, foram estabelecidos os valores dos níveis de dose de referência para tais exames (como, por exemplo, os valores mostrados na tabela 1), para a criança padrão de 5 anos, definidas como sendo o terceiro quartil dos valores de dose encontrados. É importante lembrar que tais valores devem ser minimizados para crianças menores de 5 anos e não devem variar muito para crianças mais velhas.
Em 1998, Merillas e colaboradores⁴ avaliaram a dose de entrada nos exames mais freqüentes em radiologia pediátrica: tórax, pélvis, coluna completa, crânio, seios da face e cavum. Os valores de dose de entrada na pele obtidos mostraram que, para as faixas etárias de interesse, as doses obtidas são superiores aos valores de referência, o que é causado principalmente pela utilização de equipamentos de raios-X monofásicos e, conseqüentemente, tempos de exposição relativamente mais longos. Os resultados, para os exames de tórax, são resumidos na tabela 3.



Schneider e colaboradores⁵ avaliaram doses em exames de tórax em radiologia pediátrica, comparando-se os valores de dose obtidos empregando-se uma técnica não otimizada e uma técnica otimizada (que no caso deste estudo, incluiu a escolha adequada da tensão, o uso apropriado de grades e a velocidade do sistema tela-filme compatível). Os resultados mostraram que o uso da técnica otimizada reduz significativamente os valores de dose, se comparada à técnica não otimizada (ver tabela 4).






Trabalhos mais recentes,⁶ realizados em 14 instituições nos Países Baixos, mostraram que os valores de dose de entrada na pele eram mais altos para exames de tórax utilizando-se, indevidamente, grades antiespalhamento de razão igual a 12.
Em 2003, Gogos e colaboradores⁷ publicaram a avaliação da dose na entrada na superfície da pele de 168 pacientes pediátricos submetidos a diferentes procedimentos radiográficos. Para os exames de tórax, os valores encontrados foram superiores às doses de referência da CCE devido ao uso de tensões baixas e filtração no tubo inapropriada.
Avaliações de dose de entrada na pele no Brasil
Avaliações de dose de entrada na pele de pacientes pediátricos têm sido cada vez mais freqüentes também no Brasil. Em 2003, Oliveira e Khoury⁵ publicaram o resultado de um estudo realizado entre os anos de 2001 e 2002, em Recife-Pernambuco, em três instituições de radiodiagnóstico. Além de avaliar equipamentos de raios-X e as técnicas radiográficas empregadas, este trabalho também avaliou a dose de entrada na pele de pacientes de 0 a 15 anos em exames de tórax, nas projeções AP/PA. Os resultados obtidos, mostrados na tabela 5, são superiores às recomendações internacionais, fato atribuído ao uso de equipamentos não apropriados, tensões baixas, tempos de exposição longos e utilização inadequada de grades antiespalhamento.⁵
Em maio do mesmo ano, em um congresso realizado em Porto Alegre três trabalhos independentes mostraram resultados de avaliações feitas em Porto Alegre, Rio de Janeiro e São Paulo.^6-8 Apenas no trabalho realizado no Rio de Janeiro, os valores de dose de entrada na pele foram inferiores aos recomendados; apesar disso, em todos os levantamentos realizados pôde-se notar uma grande variedade nas técnicas radiográficas utilizadas, o que acarretou variações nos valores de dose encontrados da ordem de 100% para um mesmo estudo.⁶
Conclusões
Devido a sua maior sensibilidade à radiação, as crianças merecem especial atenção quando submetidas a exames radiográficos. Por isso, nos últimos anos têm crescido o número de avaliações de dose de entrada na pele destes pacientes em todo o mundo, inclusive no Brasil. Trabalhos publicados recentemente apontam para a falta de uniformidade e de adequação das técnicas empregadas em clínicas e hospitais em diferentes regiões do Brasil. Os elevados valores de dose observados podem ser reduzidos se programas de controle e garantia da qualidade sejam implantados, fazendo com que sejam utilizados equipamentos e técnicas adequados a este tipo de exame, bem como se invista no treinamento dos profissionais envolvidos (médicos radiologistas e técnicos).
La autora no manifiesta conflictos.

Bibliografía del artículo

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3. European Community Commission, European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics, 1996, EUR 16261 EN.
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5. Merillas A, Guibelalde E, Vanó E et al. Evaluación de dosis al paciente pediátrico en exploraciones simples. Radioprotección 1998:132-134.
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