Autor: Yvonne Delevoye-Turrell Columnista Experto de SIIC Institución: Laboratoire URECA UFR Psychologie Université Lille III Villeneuve d'Ascq, France Artículos publicados por Yvonne Delevoye-Turrell

Conclusión breve
Los trastornos que los esquizofrénicos presentan durante la ejecución secuencial, tanto motora como cognitiva, podrían originarse en un proceso disfuncional a un nivel superior del proceso de integración.

Resumen

En 2003 presentamos algunos resultados que sugerían ciertos déficit secuenciales en los pacientes esquizofrénicos. La intención del presente manuscrito es dar a conocer una actualización de ese trabajo original. En el primer estudio, se utilizó una tarea que apuntaba a lo secuencial, en la cual se trabajó la complejidad secuencial. Los resultados revelaron que los controles sanos realizaban una planificación de la secuencia entera previamente a su ejecución. Los pacientes, en cambio, parecían planificar solo parte de la secuencia por vez; como consecuencia, sus movimientos se veían afectados por la complejidad de la secuencia. En general, estos resultados confirman la existencia de un trastorno en la fluidez de las secuencias motoras entre los pacientes esquizofrénicos y sugieren un déficit en su planificación motora. Con la manipulación del ambiente contextual, los resultados preliminares mostraron entonces que la ley de Fitts se mantiene en la indicación de movimientos únicos, pero se ve alterada en la indicación de movimientos secuenciales Por lo tanto, los trastornos en la fluidez de los pacientes esquizofrénicos podrían no deberse a procesos disfuncionales de integración. Finalmente, mediante el uso del paradigma de la doble tarea, los resultados preliminares sugieren que los trastornos en la fluidez están asociados con una distribución anormal de la atención, específicamente durante la planificación motora. Se requieren ahora futuros trabajos para revelar, en la esquizofrenia, la posible relación causal entre planificación secuencial anormal y disfunción atencional.

Palabras clave
Atención, fluidez motora, procesos de integración, esquizofrenia, movimientos secuenciales

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Salud Mental, 
Relacionadas: Medicina Interna, 

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Yvonne Delevoye-Turrell. Laboratoire URECA, UFR de Psychologie, Université Lille III, rue du Barreau BP 149, 59653 Villeneuve d’Ascq, Francia. Delevoye-Turrel, Yvonne

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: La autora agradece al Dr. A Giersch, Prs Y. Coello, J.M. Dañino, P. Thomas y A.M. Wing por su contribución a los avances en su proyecto de investigación. Gracias a todo el plantel médico por la derivación de los pacientes; gracias a todos los participantes por hacer posible esta investigación. La autora fue patrocinada por un subsidio otorgado por el INSERM (2001-2002) y por la Fundación Francesa de Investigaciones Médicas (2003-2004).

A MOTOR PLANNING DEFICIT FOR ABNORMAL MOTOR FLUENCY IN SCHIZOPHRENIA: AN ATTENTIONNAL HYPOTHESIS

Abstract
In 2003, we presented results that suggested sequencing deficits in patients with schizophrenia. The aim of the present manuscript was to report an update of this original work. In the first study, a sequential pointing task was used for which sequence complexity was manipulated. Results revealed that healthy controls pre-planned the entire sequence before its execution. Patients, however, seemed to plan only part of the sequence at a time and as a consequence, their movements were affected by sequence complexity. Overall, these results confirm a fluency problem for motor sequences in schizophrenia and suggest a deficit in motor planning. By manipulating the contextual environment, preliminary results then showed that Fitts’ law is preserved for single pointing but impaired in sequential pointing movements. Hence, fluency problems in schizophrenia may not be caused by dysfunctional integrative processes. Finally, using the dual task paradigm, preliminary results suggest that fluency problems are associated to subnormal allocation of attention, during motor planning specifically. Future work is now required to reveal a possible causal relationship between abnormal sequential planning and attention dysfunction in schizophrenia.

Key words
il suggère un déficit spécifique pour la plan, séquences motrices, schizophrénie, processus d’intégration, fluidité motrice, spécifiquement pendant la phase de planificat, les résultats d’une troisième étude ont révél, en utilisant le paradigme de la double tâche, les troubles de la fluidité motrice ne serait, la seconde étude a permis de montrer que la l, Attention, leurs mouvements sont affectés par la complex, semblent ne planifier qu’une partie et par co, cependant, nous avons utilisé une tâche de pointage séqu, nos résultats ont suggéré un déficit dans l’e, sequential movementsRésuméEn 2003, schizophrenia, integrative processes, motor fluency

Artículo completo
Introducción
La esquizofrenia es un trastorno complejo e incapacitante que afecta al 1% de los adultos jóvenes; se asocia tradicionalmente con déficit cognitivos y de la memoria. No obstante, hace casi un siglo, Bleuler¹ y Kraepelin² describieron múltiples particularidades motoras en la mayoría de sus pacientes esquizofrénicos. Estos déficit consistían en una secuencia temporal y espacial irregular de los pasos durante la marcha, así como en una reducción en la eficiencia y coordinación de los movimientos finos durante el trabajo manual y artesanal (para una revisión, véase referencia 3). Comunicaciones clínicas posteriores describieron sincronía motora deficiente así como incoordinación y torpeza generalizadas en el comportamiento motor voluntario.⁴ Estos déficit motores parecían ser independientes de los efectos colaterales del tratamiento, dado que fueron observados tanto cuando los pacientes estaban recibiendo tratamiento farmacológico como cuando éste no se les dispensaba.⁵ Actualmente, la naturaleza y las causas exactas de las perturbaciones motoras no se han dilucidado. La intención general de nuestra investigación, iniciada en los hospitales universitarios de Estrasburgo (INSERM unidad 405) en 2001, fue implementar un procedimiento sistemático con el objeto de establecer la naturaleza y las causas de los déficit motores que caracterizan la esquizofrenia. En la siguiente exposición, se somete a consideración una breve perspectiva general de nuestro proyecto de investigación mediante la presentación de un resumen de los resultados publicados en American Journal of Psychiatry en 2003.⁶ Presento entonces una reseña de los nuevos hallazgos sobre los cuales se está realizando un informe.
Secuencia motora anormal
La participación combinada de los mecanismos de anticipación y reacción en la generación de la respuesta motora con un propósito determinado ha sido bien establecida. Debido a las dilaciones temporales que le son inherentes, el sistema motor no puede depender exclusivamente de los mecanismos reactivos.⁷ En consecuencia, se considera que el control anticipatorio es crucial para un desempeño motor competente.⁸ Se ha sugerido que la esquizofrenia es una enfermedad que afecta específicamente ciertos mecanismos predictivos relacionados con el control anticipatorio de las acciones motoras.^9,10 La intención del estudio publicado en American Journal of Psychiatry en 2003,⁶ fue establecer qué aspectos de estos ajustes predictivos están afectados durante la manipulación de los objetos en la esquizofrenia.
En la investigación clínica, frecuentemente se utiliza la prueba de levantar objetos debido a su simplicidad y a su naturaleza ecológica. Sin embargo, dado que la duración de esta tarea está en el orden de varios cientos de milisegundos, tanto el mecanismo anticipatorio como el reactivo pueden actuar en forma complementaria para asegurar la estabilidad durante la acción de asir el objeto. Por consiguiente, la tarea de levantar objetos no proporciona específicamente los medios para evaluar el estado funcional del mecanismo anticipatorio. En caso de un choque entre, por ejemplo, un péndulo y un objeto sostenido en la mano, no hay tiempo para una retroalimentación reactiva que permita la corrección.¹¹ Dado que nuestra intención era únicamente evaluar el estado funcional del mecanismo anticipatorio, además de la tarea de levantar objetos, empleamos dos pruebas de choque en las cuales los sujetos empleaban un manipulador ya sea para producir como para resistir un choque impuesto por un péndulo (véase referencia 12 para la validación de este enfoque en voluntarios sanos).
Para un desempeño óptimo, las tres tareas (levantar un objeto, producir y resistir un choque) requerían un incremento anticipatorio de la fuerza durante la acción de asir el objeto, así como una noción temporal de los eventos externos; la fluidez en la secuencia de los submovimientos de los dedos y de la mano era necesaria en las tareas de levantar y de golpear, pero no en la de resistir. Los resultados mostraron que para las tres tareas, ninguna escala pronóstica de respuestas motoras se vio afectada en ningún paciente, lo cual sustenta el concepto de que en la esquizofrenia, los mecanismos anticipatorios para el control del movimiento están preservados. Esto concuerda con otros trabajos publicados.^13-15 Sin embargo, los pacientes se caracterizaron por un patrón de movimiento incoordinado. (i) Durante la tarea de levantar el objeto, los pacientes mostraron un retraso anormal entre el momento de asir el objeto y el comienzo del movimiento ascendente para levantarlo. (ii) En la tarea de golpear, los pacientes comenzaron a incrementar los niveles de fuerza de puño después del comienzo del movimiento del brazo. De este modo, la respuesta de fuerza de puño alcanzó sistemáticamente su punto máximo luego del impacto; esto, en marcado contraste con el patrón observado en individuos sanos. Estos dos déficit del control no estaban relacionados con un trastorno en la secuencia temporal en que ocurría el evento, es decir, el momento de comenzar a levantar el objeto o el momento del impacto, porque los patrones motores en la tarea de resistencia –que también requerían una noción temporal– fueron normales en los pacientes. Considerados en conjunto, nuestros datos demostraron que la esquizofrenia no está asociada con un problema general en cuanto al control anticipado del movimiento, pero sí más bien con un déficit específico en la fluidez de la secuencia de la acción motora.
El circuito córtico-cerebelar-talámico-cortical (CCTC) ha sido postulado como el posible sustrato de la fluidez en la secuencia de los movimientos,¹⁶ en tanto que permite una retroalimentación en línea muy rápida entre la corteza cerebral y el cerebelo. Es interesante señalar que los resultados obtenidos en una serie de estudios de neuroimágenes sobre los déficit de la memoria en pacientes esquizofrénicos, llevaron a Andreasen y col.¹⁷ a proponer el circuito CCTC como el posible sustrato neurológico de la teoría de la dismetría cognitiva. Este modelo neobleuleriano presenta la esquizofrenia como una anomalía fundamentalmente cognitiva, reflejo de un trastorno en el circuito neurológico específico que subyace al control de la “sincronía”, un mecanismo necesario para la coordinación fluida de las secuencias, en la actividad motora y en el pensamiento. La información sobre el comportamiento motor de que se da cuenta en el presente estudio, se ajusta correctamente al marco teórico de la dismetría. Sin embargo, queríamos evaluar si los trastornos de fluidez aquí sugeridos se revelaban en otras tareas de la secuencia motora, por ejemplo, la tarea que apunta a lo secuencial.
Trastornos de la fluidez durante la secuencia motora
Se realizó una segunda serie de estudios para evaluar directamente la hipótesis que sugiere que los esquizofrénicos tienen un trastorno en la secuencia motora y, más específicamente, para dilucidar si los responsables de la afección son los mecanismos de nivel bajo (secuencias desencadenadas) o los de nivel alto (secuencias con planificación previa). Los resultados que siguen se presentan en detalle en “Fluency deficits in the sequencing of motor actions in Schizophrenia”, by Delevoye-Turrell, Giersch, Wing & Danion (submitted, July 2005).
En los adultos sanos la información táctil aferente no es esencial para la ejecución de una secuencia de acciones tipificadas; sin embargo, tiene un papel central en la fluidez de esta ejecución.^18,19 La fluidez en la ejecución de una acción podría estar afectada en la esquizofrenia debido a que la información sensorial no está bien integrada con los programas de respuesta motora. Esta hipótesis fue evaluada por medio de una tarea secuencial desencadenada, en la cual se solicitaba a los participantes que liberaran de su puño lentamente el objeto sostenido para permitir que se deslizara por efecto de la gravedad. Tan pronto como la célula de carga comenzaba a deslizarse, su tarea era detener la caída del objeto mediante un incremento en el nivel de la fuerza de puño aplicada a través de los dedos (para más detalles, véase 20). De este modo, la fluidez en la ejecución de esta tarea dependía del uso correcto de la retroalimentación sensorial, aproximadamente al comienzo del deslizamiento.
Los resultados revelaron que el tiempo entre el deslizamiento del objeto y el comienzo del incremento de la fuerza de puño era de 94 ms y 95 ms para controles y pacientes, respectivamente. Esto sugiere que los pacientes esquizofrénicos no estaban afectados en su proceso de retroalimentación sensorial.
Para evaluar la posibilidad de que los déficit en la secuencia motora se debieran a un trastorno en los procesos correspondientes a un nivel superior de integración se utilizó una prueba secuencial cuya sincronización para todos los elementos de la secuencia fuera iniciada por el propio paciente, al igual que su ritmo. Por lo tanto, la secuencia completa podría ser planificada previamente como un movimiento único. Se incorporó un golpeteo de igual tenor dentro de secuencias motoras de complejidad creciente. Se instruyó a los participantes para que produjeran la secuencia lo más fluidamente posible mediante la minimización del tiempo de contacto entre el dedo y el objeto, es decir, produciendo el golpeteo sobre la tapa de una célula de carga (que cuantifica tanto la fuerza como la duración del contacto entre el dedo y el objeto) mediante el contacto más breve posible. En la secuencia de un elemento (1-elm), los participantes golpetearon la tapa de la célula sin ningún movimiento de la muñeca, la cual descansaba sobre la mesa. En la secuencia de dos elementos (2-elm), los sujetos comenzaban cada ensayo con la mano al costado de su cuerpo, descansando sobre una almohadilla táctil que estaba alineada con el hombro ipsilateral. La tarea del participante era dirigirse hacia la célula de carga y golpetear su tapa. Finalmente, en la secuencia de tres elementos (3-elm), los individuos comenzaban con su muñeca en reposo sobre la almohadilla táctil y su tarea consistía en dirigirse hacia la célula de carga, golpetear su tapa, antes de levantar la mano para estabilizarla exactamente 30 cm por sobre la superficie de la mesa. La duración del golpeteo fue utilizada como un indicador de la fluidez de la secuencia.
Los resultados se presentan en la figura 1. Primero, éstos revelan que entre los controles, la dilación temporal entre los sucesivos elementos fue similar para las secuencias 1-elm, 2-elm y 3-elm. Esto sugiere que la complejidad de la secuencia no interfirió con la fluidez de la ejecución motora. Segundo, la dilación temporal entre los sucesivos elementos fue menor en las secuencias planificadas (70 ms) que durante las secuencias desencadenadas (96 ms). En general, estos resultados sugieren que durante las secuencias planificadas los controles sanos planificaron previamente tanto el orden como los tiempos de los elementos de la secuencia motora.
Entre los pacientes se observaron diferencias considerables en el patrón de los resultados. Primero, su actuación se caracterizó por duraciones del golpeteo anormalmente prolongadas con respecto a los controles sanos. Además, la duración del golpeteo fue mayor en las secuencias planeadas que en las desencadenadas. La planificación otorga normalmente la posibilidad de acortar el intervalo entre el final de un elemento y el comienzo del próximo dentro de una secuencia motora. Como consecuencia de ello, la gran dilación temporal entre los elementos que presentaron los pacientes, sugiere que en la esquizofrenia existe un déficit en la planificación de las acciones motoras. Finalmente, los resultados revelaron que en los pacientes, la duración del golpeteo se incrementaba con la complejidad de la secuencia motora, lo cual indica que la complejidad interfería con su fluidez en la secuencia. En general, estos resultados revelan que los pacientes esquizofrénicos tienen dificultades para planificar una secuencia motora completa con anterioridad a su iniciación, y sugieren que en esos pacientes tuvo lugar una programación en línea, en tanto que los grupos de controles sanos sólo necesitan la planificación previa.

Figura 1. Intervalo de tiempo promedio (con desvíos estándar) del grupo, entre el final del primer elemento y el comienzo del segundo elemento de una secuencia; para controles y pacientes con esquizofrenia.

Los déficit en la planificación de la acción secuencial que tienen lugar en los pacientes esquizofrénicos han sido referidos en otros campos cognitivos.²¹ Por ejemplo, el trabajo de Dominey y col. mostró que la comprensión sintáctica distorsionada que se presenta en los esquizofrénicos no es simplemente una disfunción lingüística sino que refleja un daño en el proceso secuencial cognitivo que se revela a medida que la complejidad de la tarea se incrementa.²² Por lo tanto, el trastorno en la fluidez que los esquizofrénicos presentan en la ejecución secuencial, tanto motora como cognitiva, podría originarse en un proceso disfuncional a un nivel superior en el proceso de integración. En la sección final, presentamos un estudio que exploró una posible repercusión en la atención. Ciertamente, la disfunción ejecutiva ha sido concebida como una característica central de la esquizofrenia.^23,24
Una hipótesis atencional
Las funciones ejecutivas son interpretadas como los procesos de control que modulan el foco de atención y coordinan los procesos cognitivos y motores básicos.²⁴ La afección de estas funciones parece ser una característica central de las disfunciones cognitivas asociadas con la esquizofrenia.^25,26 No obstante, es muy poco lo que se ha realizado para una mejor comprensión de la posible relación existente entre la disfunción ejecutiva y el déficit motor en la esquizofrenia. La intención de este último estudio fue evaluar si los déficit de fluidez motora que se describen en la esquizofrenia podrían estar asociados con algún trastorno en su cuota de atención.
El principio de los paradigmas de doble tarea consiste en evaluar la reducción en el rendimiento en una tarea que se asocia con un determinado tiempo de reacción, cuando se realiza simultáneamente otra tarea que demanda la atención primaria. En los grupos de control saludables, por ejemplo, el tiempo de reacción se incrementa con la dificultad de la tarea cognitiva concurrente, lo cual sugiere que cuanto más difícil es la tarea cognitiva, mayor atención requiere.²⁷ En el presente estudio y en condiciones de desempeñar una doble tarea, se solicitó a los participantes que respondieran tan rápidamente como les fuera posible (con el pie) a consignas recibidas mediante un dispositivo auditivo –que cumplía asimismo funciones de evaluación–, mientras asían un objeto de tres maneras diferentes. (1) GRI: Los sujetos sostenían un objeto en el aire e incrementaban la fuerza de prensión sobre el objeto durante 2 segundos. (2) SEQ: Los sujetos desempeñaban la acción de asir un objeto y, a continuación, movían el objeto rápidamente desde el punto A al punto B, e inversamente, es decir secuenciaban la acción de asir el objeto y el movimiento. (3) SIN: Los sujetos iniciaban la acción de asir un objeto exactamente al mismo tiempo que movían el objeto desde A a B, es decir sincronizaban la acción de asir el objeto y el movimiento. La evaluación se realizó en forma parcialmente aleatoria (1) antes, (2) durante o (3) después de la producción de la acción, lo cual proporcionaba un indicador de la cuota de atención prestada durante las tres fases motoras: (1) planificación, (2) ejecución y (3) regreso a la situación inicial.
En apariencia, ni los pacientes ni los controles sanos tuvieron dificultades en la ejecución de las diferentes acciones de asir el objeto, ni en condiciones de desempeñar una tarea simple ni en las de realizar una doble tarea. El porcentaje de incremento del tiempo de reacción (TR) entre las condiciones de tarea simple y las de doble tarea (ΔTR) fue en general similar entre los pacientes (desvío estándar [DE] 65; 48%) y los controles sanos (DE 73; 48%). Sin embargo, la interacción grupo x fase fue significativa (figura 2). Para los controles, ΔTR fue progresivamente más corta antes, durante y después; para los pacientes, ΔRT fue similar antes y después, y ambas instancias fueron más breves que la correspondiente a la realización de la tarea. La segunda observación de importancia fue que, entre los controles, el patrón de la cuota de atención estaba modulado en función de la naturaleza de la acción de asir el objeto; los pacientes presentaron una falta total de modulación de la atención en función de las tareas. Estos resultados sugieren que en la esquizofrenia existe una cuota de atención anormalmente baja durante la planificación motora, además de un trastorno en la modulación de la cuota de atención en función de los requerimientos de la tarea.

Figura 2. Tiempos de reacción promedio (con desvíos estándar) en el grupo, en función del momento en el cual se realizó la evaluación (antes, durante, después); para los controles y los pacientes con esquizofrenia.

De acuerdo con lo que sabemos, éste es el primer estudio que revela observaciones semejantes en el dominio motor. Se requiere ahora un trabajo ulterior para determinar, en la esquizofrenia, una posible relación causal entre los trastornos en la cuota de atención y los existentes en el planeamiento de la secuencia motora. A través de la fluidez motora anormal en la secuencia de las acciones se revelaría un déficit funcional a uno de estos niveles.
Conclusiones
La intención del presente manuscrito fue presentar una actualización del trabajo original, publicado en American Journal of Psychiatry en 2003. Luego de presentar un resumen de esos resultados, presenté información complementaria que confirmaba la existencia de un trastorno en la ejecución fluida de las secuencias motoras. En referencia a otro trabajo publicado, parece que en los pacientes esquizofrénicos, los déficit en la planificación de las secuencias complejas no afectan solamente el sistema motor; se han observado resultados similares en las secuencias cognitiva y lingüística. Nuestro programa de investigación está ahora dirigido a una evaluación en cuanto a si el trastorno de la fluidez en la secuencia motora se debe a un trastorno de orden serial, a un trastorno en la secuencia temporal para la coordinación fluida de múltiples elementos, o a ambos.
La autora no manifiesta conflictos.

Bibliografía del artículo

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