A REVIEW OF AND COMMENT ON PATIENT-DELIVERED PARTNER THERAPY FOR SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES IN THE UNITED STATES

Abstract
Interest in patient-delivered partner therapy (PDPT) for sexually transmitted diseases is growing among public health professionals in the United States. Until recently, there were few data with which to judge the relative efficacy of this approach to partner treatment, but, beginning with a randomized, controlled trial in the mid 1990s, the body of data has grown substantially. In that trial, which compared rates of chlamydial reinfection among women randomized to receive PDPT to those managed with standard partner management, the investigators found a 20% reduction in chlamydial reinfection among participants randomized to PDPT (12% reinfection), compared with participants randomized to standard partner management (15%). In this paper we describe the initial RCT conducted to evaluate PDPT in detail, reference several newly-completed trials of PDPT; discuss current practices of PDPT in the state of California - where a law was passed to explicitly permit PDPT for chlamydial infection - and describe PDPT practices for chlamydial infection and gonorrhea reported in a national survey of US physicians in private and public practice settings. Finally, we comment on issues requiring further evaluation to improve our understanding of all aspects of PDPT.

Key words
Sexually transmitted disease, infection control

Artículo completo
En los Estados Unidos, como en muchos otros países, el personal de los organismos de salud pública afectado al tratamiento de las enfermedades infecciosas, recibe y registra comunicaciones sobre casos de diversas enfermedades de transmisión sexual (ETS). En el momento de recibir informes sobre casos de ETS, estas agencias sanitarias públicas pueden implementar intervenciones para evitar la transmisión de la enfermedad. Tales intervenciones incluyen asegurar un tratamiento adecuado para el paciente infectado así como obtener los nombres y detalles del contacto con las parejas sexuales expuestas a ese paciente.
El proceso de obtención de los nombres y detalles del contacto de las parejas sexuales y la posterior notificación para informarles acerca de su exposición y recomendarles evaluación y tratamiento, es conocido como notificación de la pareja sexual. Además de proporcionarles tratamiento, la notificación a las parejas sexuales ayuda en la prevención de las secuelas adversas de las ETS al reducir las probabilidades de reinfección, que se produce cuando los pacientes reanudan su actividad sexual con parejas sin tratamiento. La notificación a la pareja sexual puede adoptar diferentes formas según los recursos disponibles y la ETS de que se trate.
En general, en los EE.UU. la notificación a la pareja sexual adopta una de tres formas. Para la sífilis, cuyos antecedentes en cuanto a los esfuerzos para el control de la infección son los más vastos en los EE.UU., el modo más frecuente de notificación a la pareja sexual es la referencia por un profesional. En este sistema, un profesional de la salud pública conocido como Especialista en Control y Seguimiento Sanitario (ECSS) obtiene de los casos tratados el nombre de sus parejas sexuales así como otra información identificatoria y se encarga entonces de localizar, notificar y alentar a las parejas de los pacientes para que busquen evaluación y tratamiento. Aunque este sistema de ECSS basado en la referencia por un profesional parece efectivo en comparación con otras formas de notificación a las parejas sexuales,^1,2 es también relativamente costoso. En 2002, el año más reciente del cual se cuenta con información completa, hubo aproximadamente 32 871 casos de sífilis comunicados en los EE.UU. (de los cuales 6 862 correspondían a casos de sífilis primaria y secundaria, los estadios más contagiosos de la enfermedad), pero se informaron asimismo 351 852 casos de gonorrea y 834 555 de infección por clamidias.³ Más aun, las comunicaciones correspondientes a las dos últimas patologías son probablemente subestimaciones sustanciales de la verdadera prevalencia.^4,5 Para estas ETS, mucho más prevalentes que el resto, los recursos necesarios para implementar un sistema de referencia por un profesional sobrepasan ampliamente el número de ECSS disponibles. Por esta razón, la autorreferencia es el procedimiento estándar para la asistencia de los casos de gonorrea y clamidiasis. En el sistema de autorreferencia, se solicita a los pacientes con diagnóstico de ETS que ellos mismos sean los que notifiquen y deriven a sus parejas sexuales para evaluación y tratamiento. En general, el sistema de autorreferencia no parece ser tan efectivo como el de la referencia por un profesional para asegurar el tratamiento de la pareja sexual.^1,2 El tercer método, el contrato de referencia, es un híbrido entre los dos primeros. Mediante el contrato de referencia, el ECSS obtiene información del paciente infectado sobre los nombres, etc. de sus parejas sexuales, y el paciente conviene en realizar un contacto con ellas en un lapso de tiempo especificado. Si las parejas no son contactadas dentro de ese lapso, el propio ECSS tomará la responsabilidad de hacerlo.
Idealmente, debería realizarse la notificación a las parejas sexuales en alguna forma asistida por un profesional en todos los casos de ETS, pero la gran cantidad de casos notificados por los organismos de salud pública hacen este sistema poco práctico, por razones económicas y logísticas. Asimismo, los casos diagnosticados en el ámbito médico privado podrían no ser comunicados en absoluto o, en caso de que existiera un informe, esos pacientes podrían estar menos dispuestos a aceptar una intervención oportuna por parte de las agencias de salud pública. Un estudio reciente realizado por Golden y col., encontró que en las áreas de los EE.UU. con altos índices de incidencia de ETS, solamente el 12% al 17% de los casos de gonorrea y clamidiasis diagnosticados en el ámbito de la asistencia pública son interrogados en cuanto a sus parejas sexuales.⁶ Dado que la mayoría de las ETS en los EE.UU. no son diagnosticadas en el marco de la asistencia pública,⁷ estas cifras sugieren que, como máximo, menos de 20% de los casos de gonorrea y clamidiasis podrían ser asistidos ya sea por un profesional o mediante un contrato de referencia. En estas circunstancias, una estrategia como la terapia suministrada por el propio paciente a su pareja (TSPP) –en el caso de que sea efectiva– podría proporcionar un incremento sustancial en los índices de parejas sexuales que reciben tratamiento.
Hacia mediados de la década de 1990, los datos provenientes de estudios retrospectivos con que se contaba sugerían que el TSPP podría ser un promisorio abordaje para el tratamiento de la pareja sexual,⁸ pero no se disponía de información prospectiva. En los EE.UU., entre 1996 y 2000, Schillinger y col.⁹ realizaron la evaluación prospectiva de TSPP más amplia publicada hasta la fecha, en seis ciudades del país: Seattle, Washington; San Francisco y Long Beach, California; Indianápolis, Indiana; Nueva Orleáns, Louisiana, y Birmingham, Alabama. Cada una de las ciudades tenía índices de infección por clamidia (la ETS de interés) que excedían el promedio nacional. Se consideraron para el estudio las mujeres de entre 14 y 34 años con diagnóstico de una infección urogenital por clamidias no complicada, a menos que ellas o sus parejas sexuales ya hubieran sido tratadas. Las mujeres no fueron consideradas para el estudio si no habían mantenido relaciones sexuales durante los 60 días previos, si estaban embarazadas, si tenían infección concomitante por HIV o causada por al menos una de varias otras ETS, o si tenían antecedentes de reacciones adversas durante un tratamiento con antibióticos macrólidos. Las participantes fueron tratadas en la visita inicial con 1.0 g de azitromicina en polvo y distribuidas aleatoriamente y en bloque¹⁰ a un grupo de autorreferencia o al de TSPP. En este último, se les proporcionaron hasta cuatro dosis de 1.0 g de azitromicina en polvo y se les indicó que dieran una única dosis a cada una de hasta cuatro parejas sexuales y, al mismo tiempo, que notificaran a su pareja acerca de su exposición a la infección por clamidias, y que la alentaran para la búsqueda de tratamiento (es decir, los componentes estándar de la autorreferencia). Cada envase de azitromicina contenía instrucciones, información para el contacto con un profesional en caso de interrogantes, asesoramiento en cuanto a la abstinencia de contacto sexual por siete días, y una página instructiva sobre la infección por clamidias. Se instruyó a las mujeres pertenecientes al grupo de autorreferencia para que informaran a su pareja o parejas que habían estado expuestas a infección por clamidias y las alentaran a la búsqueda de tratamiento. El principal criterio de valoración en este ensayo fue la infección por clamidias entre las participantes de sexo femenino, presente a los 21 días posteriores al tratamiento, como mínimo. Se realizaron pruebas de PCR/LCR (reacción en cadena de polimerasa/ reacción en cadena de ligasa) en orina para la detección de la infección, en dos visitas de seguimiento, estipuladas para el primer y el cuarto meses posteriores al tratamiento; de todos modos, las pacientes fueron evaluadas si se presentaban en cualquier momento entre los 21 días y los seis meses posteriores al inicio del estudio, con síntomas o sin ellos.



La Tabla 1 refleja las características de las 1 454 mujeres pertenecientes a los dos grupos del estudio que lo completaron (el 81% de las 1 787 mujeres seleccionadas que lo comenzaron). Sin considerar una pequeña diferencia en la distribución de las edades, las características de las mujeres no difirieron entre los dos grupos. El tiempo medio de seguimiento fue casi idéntico entre ambos grupos, 33-34 días para la primera evaluación, y 125-126 días para la segunda (como lo requería el protocolo). Teniendo en cuenta el principal criterio de valoración, Schillinger y col. encontraron que 12% de las mujeres pertenecientes al grupo TSPP del estudio se reinfectaron, al igual que el 15% de las mujeres del grupo control (autorreferencia). Si se toma el grupo control como referencia, el sistema de TSPP produjo entonces una reducción del 20% en la reinfección (odds ratio [OR] = 0.80), pero el intervalo de confianza del 95% osciló entre 0.62 y 1.05, correspondiente a un valor p de 0.10. Se interrogó a las participantes del estudio acerca de dos factores que podrían haber influido en la reinfección: ¿habían adherido al tratamiento Y ¿habían tenido una nueva pareja durante el seguimiento Fue significativamente más probable que las mujeres pertenecientes al grupo TSPP hubieran adherido al protocolo de intervención (85% vs. 75%, p < 0.01), y menos probable que hubieran comunicado una nueva pareja durante el seguimiento (23% vs. 28%, p < 0.05). No se puede estimar con certeza si estos factores influyeron sobre la reinfección (tal vez ninguno haya tenido un gran efecto). Ambos, sin embargo, más factiblemente incrementarían el efecto antes que disminuirlo, a menos que las mujeres reemplazaran, desde el comienzo, su pareja infectada por otra libre de infección.
Aunque el fracaso para lograr significación estadística fue desalentador, el estudio no convocó tanta gente como se había proyectado, y simplemente careció del poder necesario para detectar una reducción del 20% en la reinfección por clamidias, dados los valores iniciales de reinfección iguales al 15%. (Con 1 454 participantes, los investigadores tenían una capacidad de sólo 39% para detectar una reducción estadísticamente significativa del 20% en la reinfección; una reducción de esta última del 33%, con los otros parámetros estables, hubiera tenido un poder estadístico del 80%). No obstante, el resultado fue promisorio, por lo cual los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) financiaron evaluaciones ulteriores de TSPP en Seattle^11,12 y Nueva Orleáns.¹³ El estudio de Seattle distribuyó a hombres y mujeres que sufrían una infección por clamidia o gonorrea o ambas entre dos grupos: autorreferencia y TSPP. A diferencia del ensayo anterior, los participantes de grupo TSPP proporcionaban prescripciones a sus parejas, no así medicación. En Nueva Orleáns, los varones heterosexuales con ureteritis (estudios posteriores mostraron que el mayor contribuyente a la ureteritis era el agente responsable de la gonorrea), fueron distribuidos aleatorizadamente entre los grupos de autorreferencia y de TSPP en un estudio; en el otro estudio, las mujeres heterosexuales con tricomoniasis fueron distribuidas al azar entre dos grupos de características similares. Para cada uno de los estudios de Nueva Orleáns existía un tercer grupo, de autorreferencia perfeccionada, que no consideramos aquí. A la fecha, ambos estudios apenas han finalizado y sus resultados se presentaron en conferencias. Las cifras finales de estos dos estudios esperan por su publicación, pero ya se destacan hallazgos cruciales. Primero, las reducciones en la reinfección por gonorrea, incluidos los valores correspondientes a gonorrea determinados en los actuales estudios de Seattle y Nueva Orleáns,^12,13 (intervalo 40%-55%), parecen mayores que aquellas detectadas en la infección por clamidia (intervalo 20%-24%). Segundo, los efectos del TSPP sobre las infecciones gonocócica y la clamidiasis, comparados con las condiciones de control, parecen similares, a pesar de los diferentes detalles de las intervenciones realizadas en el estudio y del sexo de los participantes (p. ej.: suministro de la medicación vs. prescripción).
En tanto que los estudios mencionados fueron realizados como investigación, y requieren revisión por los distintos comités de temas humanos, el estado de California ha instituido una ley: SB 648 de la Sección 120582 del Código de Salud y Seguridad, que autoriza específicamente el TSPP como una opción que los profesionales californianos tienen para ofrecer a los pacientes con infección por clamidias.¹⁴ Se cita la azitromicina como tratamiento recomendado, pero no obligatorio. Aunque no está legislado, algunos departamentos sanitarios en California también permiten que la azitromicina sea proporcionada como TSPP en la sífilis temprana, cuando el caso índice no puede o no desea nombrar a sus parejas sexuales. Se proporciona al caso índice un contenedor con el fármaco, información para contactarse con el profesional, e instrucciones para su pareja. Los datos no son hasta ahora enteramente favorables; se documentaron algunos fracasos en el tratamiento de las parejas luego de una terapia con dosis de hasta 2.0 g de azitromicina (debería también considerarse una posible aparición de resistencia a la azitromicina).¹⁵ Dados estos hallazgos, el TSPP para la sífilis temprana no puede ser tenido en cuenta como tratamiento de elección; sin embargo, podría sostenerse que podría aun proporcionar algún beneficio al interrumpir la transmisión de la enfermedad en aquellas instancias en las cuales las parejas son renuentes a presentarse para evaluación e inyección de penicilina. Otros estados consideran la adopción de una legislación similar, o la aprobación de las prácticas mediante consejos médicos estatales.
Aunque estos estudios y las prácticas llevadas a cabo en California sugieren un potencial considerable para el TSPP, algunos aspectos de estas prácticas ameritan estudios ulteriores. Primero, sería útil determinar si existieron algunos grupos de pacientes que podrían haberse beneficiado más que otros con el TSPP; el análisis de estos subgrupos requiere mayor tamaño de las muestras. Por ejemplo, los TSPP podrían actuar de modo diferente entre los hombres homosexuales o entre ciertos grupos etarios. Segundo, como el sistema de autorreferencia, el de TSPP requiere que el paciente infectado se acerque a sus propias parejas en función de la necesidad de tratamiento de estas últimas. Aunque las instrucciones que acompañan la medicación y las prescripciones animan a la pareja para la búsqueda de evaluación, muchas parejas, al haber ya recibido tratamiento, podrían no buscar cuidados ulteriores y podrían por lo tanto no ser evaluadas para la detección de una ETS. Como resultado, la difusión del TSPP podría reducir el número de infecciones detectadas en las parejas sexuales y podría por lo tanto afectar las medidas de vigilancia exhaustiva de la enfermedad. No se han detectado en los estudios reacciones alérgicas graves a la medicación, pero deberían tenerse en cuenta (las instrucciones adjuntas incluyen notas acerca de qué hacer en el caso de una reacción alérgica). La violencia como respuesta a la notificación y la presentación de la medicación sigue siendo una preocupación, aunque ninguno de los estudios citados anteriormente reveló un episodio adverso de tal naturaleza. Se podría también argumentar que la asistencia estándar para la mayoría de las ETS, la autorreferencia, confiere el mismo riesgo de violencia y que el TSPP no presenta un riesgo incrementado. Sin embargo, si el TSPP es más efectivo que la autorreferencia para lograr que el caso índice notifique a sus parejas, el riesgo de violencia se incrementaría en este grupo en general, aun cuando se mantuviera el riesgo individual por cada persona notificada. Notamos aquí que un metaanálisis de los estudios existentes, con una cuidadosa evaluación de las hipótesis, probablemente ayudaría en el tratamiento de estos temas y también proporcionaría una guía para el diseño de investigaciones subsecuentes.
La mayoría de los estudios efectuados hasta la fecha han sido realizados en el ámbito de la salud pública. En tanto que la mayoría de las ETS son en los EE.UU. diagnosticadas y tratadas en el sector privado,⁷ el accionar de los profesionales en cuanto a la notificación de las parejas sexuales en ese ámbito es relevante. En 2000, los CDC llevaron a cabo un estudio nacional de probabilidades del cual participaron 4 233 médicos (88% en el sector privado; 69% en el ámbito de la asistencia primaria) convocados entre las cinco especialidades médicas que diagnostican el 85% de las ETS en los EE.UU.¹⁷ Los resultados de esa encuesta revelaron que el índice de casos comunicado por los médicos era inconsistente;¹⁸ que estos médicos tenían opiniones más negativas con respecto a la referencia por un profesional que con relación al informe de un caso o a la autorreferencia,¹⁹ pero también se observó que la práctica del TSPP estaba generalizada, aunque de modo incoherente.²⁰ Específicamente, entre los 2 538 médicos que habían diagnosticado una infección por clamidias dentro del último año, el 56% informó haber utilizado el TSPP como estrategia para el tratamiento de la pareja sexual, en una o más ocasiones, y el 15% comunicó que “usualmente” o “siempre” hacía esto. Los porcentajes correspondientes a las variables mencionadas entre los 1 873 médicos que habían diagnosticado gonorrea, fueron de 50% y 11%, respectivamente. La práctica del TSPP estaba diseminada geográficamente, aunque era marginalmente más común en el nordeste que en el sur de los EE.UU. y tenía sólo una correlación leve con la tendencia del profesional hacia un abordaje más o menos intensivo para la notificación de las parejas en general, esto es, la obtención de información sobre las parejas sexuales y aun la referencia por un profesional. El hecho de que aproximadamente la mitad de los médicos habían implementado TSPP alguna vez, aparece como un hallazgo sustancial: Golden y col. comunicaron que 57% de los médicos habían hecho esto alguna vez, sobre la base de una encuesta previa entre 150 profesionales en Seattle, Washington,²¹ mientras que Packel aludió a valores casi idénticos entre los profesionales de California en una presentación dada en la Conferencia Nacional de ETS de 2004.
En resumen, el TSPP está extendido en los EE.UU., pero es utilizado en forma incoherente, y no existen lineamientos oficiales para su uso. Más datos acerca de la efectividad del TSPP en el tratamiento de las parejas sexuales infectadas, así como del índice de prevención de reinfección enriquecerían nuestra evaluación de esta práctica; hay mucho que resta saber acerca del mejor abordaje para su implementación. En los EE.UU. podría esperarse que los temas relacionados con la regulación de los TSPP difirieran sustancialmente entre los diferentes estados, porque tales regulaciones característicamente se limitan al ámbito de cada estado, y no al del gobierno federal. Asimismo, la función de ciertos grupos profesionales como los farmacéuticos debe ser integrada en los protocolos programáticos de los TSPP (p. ej.: asegurar o no la distribución de la medicación en recipientes no aptos para los niños).²³ Aun así, se han obtenido muchos datos, y existen aun más en etapa de análisis y síntesis. En tanto se difunde la información sobre la efectividad de estos tratamientos y los procedimientos que se emplean en los estudios sobre ellos, deberían clarificarse el lugar y la función apropiados de los TSPP en el control de las ETS.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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