LONG-TERM USE OF SILDENAFIL

Abstract
Sildenafil citrate, the first internationally approved and widely used oral medication for the treatment of erectile dysfunction (ED) has revolutionized the treatment of ED since its introduction in 1998. This phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitor is selective for corpus cavernosum smooth muscle and facilitates erectile function. Its efficacy, safety, and clinical results have been studied extensively for a wide variety of etiologies and severities of ED. More than 20 million men have been treated worldwide with sildenafil with excellent results. Results have been excellent in groups including such difficult to treat patients as severe diabetics, spinal cord injury, and radical prostatectomy. While sildenafil citrate, like all PDE5 inhibitors is contraindicated in patients taking nitrate medications for cardiac disease, it is safe and effective for patients with cardiovascular conditions not taking nitrate medications. This includes patients taking multiple antihypertensive drugs, selective serotonin reuptake inhibitors, and other cardiac and diabetic medications. The effectiveness of sildenafil in patients taking medications up to five years has demonstrated continued safety and efficacy without evidence for loss of effectiveness or tachyphylaxis.

Key words
Erectile dysfunction, sildenafil, phosphodiesterase-5 inhibitors, impotence

Artículo completo
Introducción
El sildenafil, el primer agente efectivo por vía oral para el tratamiento de la disfunción eréctil (DE) ha sido ampliamente utilizado a nivel internacional con eficacia y seguridad excelentes. Se ha convertido en el tratamiento de referencia para este trastorno y ha permitido la recuperación satisfactoria de la función sexual en un gran número de hombres con DE que no habían sido tratados con anterioridad. La DE, un trastorno muy prevalente que afecta hasta el 50% de los hombres mayores de 40 años, puede definirse como la incapacidad de obtener y mantener una erección satisfactoria para permitir el acto sexual. Antes del advenimiento del sildenafil se necesitaba terapéutica invasiva para mejorar las erecciones de los pacientes; como resultado, muchos hombres evitaban el tratamiento de este trastorno frecuente. La DE puede ser provocada por patologías sistémicas, en especial las enfermedades vasculares, y puede ser la precursora del deterioro progresivo de la función vascular. Además, las enfermedades del sistema nervioso, los problemas endocrinos y los trastornos psicológicos y psiquiátricos pueden producir DE. La incidencia y la prevalencia de la DE se incrementan notoriamente con la edad. La primera se duplica con cada década de la vida luego de los 50 años. Las drogas antihipertensivas y los antidepresivos también producen DE, como la cirugía pelviana y la radiación asociadas con el tratamiento de los cánceres de próstata y de colon. En muchos hombres, la DE también se asocia con diferentes estilos de vida como la obesidad, el hábito de fumar, el síndrome metabólico y el sedentarismo.
El citrato de sildenafil fue aprobado por primera vez para el tratamiento de la DE en 1998. Desde ese momento, más de 20 millones de hombres en el mundo han sido tratados con este agente con más de 100 millones de prescripciones realizadas, lo que representa más de 700 millones de tabletas.¹ En la actualidad está aprobado, aceptado y empleado en más de 110 países. Al revisar el sildenafil recibido de acuerdo con la edad de los pacientes en un estudio de monitoreo de prescripciones, es evidente que su empleo en el ámbito mundial es similar al reflejado por las distribuciones según la edad y la etiología de los ensayos pilotos con la droga.² La distribución por edades en estos estudios demostró que sólo el 6% de los pacientes tenía menos de 40 años; el 16% tenía entre 40 y 49 años; el 31%, entre 50 y 59; el 29%, de 60 a 69 años, y el 16%, entre 70 y 79; 2% de los casos tenían más de 80 años. La experiencia mundial también permitió conocer la distribución de los facultativos que realizan prescripciones de sildenafil para la DE.¹ En los Estados Unidos, los urólogos realizan el 15% de las prescripciones, mientras que los médicos clínicos hacen el 63%; los cardiólogos, el 3%; los psiquiatras, el 2%, y facultativos de otras especialidades, el 15%.
El citrato de sildenafil es el primero de la familia de drogas inhibidoras de la PDE5 utilizados para el tratamiento de la DE. Estos fármacos actúan a través del sistema de neurotransmisión secundario del óxido nítrico. Con la estimulación sexual, se produce óxido nítrico en terminales nerviosas y células epiteliales, el cual penetra en las células musculares lisas y activa el sistema del monofosfato cíclico de guanosina (GMPc).³ A través de la activación de la proteína G y del descenso posterior en la concentración intracelular de calcio de las células musculares lisas, se produce la relajación muscular, lo que posibilita la función eréctil.⁴ El GMPc es metabolizado por la enzima fosfodiesterasa de tipo 5 en el músculo liso del cuerpo cavernoso. A través de la inhibición de esta enzima, el sildenafil facilita la función eréctil al incrementar las concentraciones intracelulares de GMPc. Además, posibilita la erección a través de procesos fisiológicos normales y no produce una erección como muchos agentes farmacoestimulantes.
La evaluación de la función eréctil en estudios farmacocinéticos se realiza con diversos instrumentos, con cuestionarios como el Global Efficacy Questionnaire (GAQ), que pregunta a los pacientes “¿han mejorado sus erecciones con el tratamiento utilizado durante el tiempo de la terapia”. Mientras que ésta es una herramienta importante de medición y se emplea ampliamente, su precisión y rigor son escasos, ya que no evalúa la capacidad del paciente de recuperar las relaciones sexuales. Un instrumento más importante es el puntaje International Index of Erectil Dysfunction (IIEF). Este cuestionario puede utilizarse antes, durante y después de los estudios para el alivio de la función eréctil. Los pacientes con DE grave tienen un puntaje de 10 o menos, mientras que en aquellos con una función eréctil normal, el puntaje suele ser de 26 o más. Otras mediciones estrictas de valoración incluyen las preguntas del Perfil de Encuentros Sexuales (Sexual Encounter Profile [SEP]). En el SEP II, la pregunta es “¿fue usted capaz de introducir su pene en la vagina de su compañera”, y la del SEP III es “¿su erección se mantuvo lo suficiente para lograr una relación satisfactoria”.
El citrato de sildenafil fue evaluado clínicamente con cada una de estas mediciones de valoración. En estudios centrales que incluyeron más de 3 000 pacientes con DE de etiologías variadas, 11 estudios de diseño a doble ciego, controlados por placebo y de dosis flexible demostraron mejorías en la erección según lo medido en la semana 12.⁵ La mejoría en la GAQ fue del 76%, en comparación con el 22% de los que recibieron placebo. Cuando se le preguntó al mismo grupo de pacientes acerca de los intentos exitosos de coito, el 66% de los que recibieron sildenafil respondió de manera positiva en comparación con el 26% de los que fueron asignados al tratamiento con placebo. Al dividir estos casos de acuerdo con la edad, el 24% de los hombres menores de 60 años respondieron al placebo en comparación con el 78% de los que emplearon sildenafil (p < 0.0001); en aquellos mayores de 60 años, el 18% y el 69% tuvieron una respuesta positiva al placebo y al sildenafil, respectivamente (p < 0.0001). Al categorizar los participantes de acuerdo con la gravedad de la patología, los que padecían DE leve a moderada de acuerdo con el puntaje IIEF entre 17 y 21, el 35% de los casos presentaron respuesta positiva al placebo, en comparación con el 87% que recibieron sildenafil (p < 0.0001). Para los pacientes con DE grave (puntaje IIEF entre 6 y 10), el 65% presentó respuesta al inhibidor de la PDE-5 contra el 12% de los que recibieron placebo (p < 0.0001).⁵
Al evaluar los pacientes de acuerdo con la etiología, los mismos 11 estudios considerados, en la semana 12, fueron divididos según la etiología: orgánica, psicógena y mixta. En aquellos casos con DE orgánica, el 18% de los pacientes respondieron al placebo, en comparación con el 69% de los que recibieron sildenafil. En los participantes con DE psicógena, las respuestas para el placebo y para la droga fueron de 38% y 86%, respectivamente; en cuanto a la etiología mixta, hubo respuesta en el 28% de los que recibieron placebo y en 85% de los tratados con sildenafil. Todas las comparaciones tuvieron un valor de p < 0.0001.⁵ Al realizar una revisión de las diferentes etiologías, resulta claro que el citrato de sildenafil es efectivo en distintas etiologías orgánicas. Al efectuar una revisión de los pacientes diabéticos de los 11 estudios controlados con placebo y a doble ciego, con dosificación flexible, en la semana 12 de tratamiento, se halló 18% de respuesta en los pacientes con diabetes tipo 1 tratados con placebo, contra el 59% que recibió sildenafil. Los diabéticos de tipo 2 presentaron una respuesta del 17% al placebo en comparación con el 63% para el citrato de sildenafil. Ambas cifras, si bien menores que en los grupos de pacientes no diabéticos, fueron estadísticamente significativas.
De un estudio posterior de Stuckey y col. en el que se incluyeron 188 hombres con diabetes tipo 1 que recibieron tratamiento para la DE, el cuestionario SEP mostró una respuesta del 68.4% para el sildenafil y de 26.5% para el placebo (p < 0.0001). Esta valoración más estricta demuestra la respuesta potente de los hombres diabéticos con DE al sildenafil.
La hipertensión, un marcador bien conocido de enfermedad vascular, es también un factor de riesgo para DE. Mientras que todos los inhibidores de la PDE-5 (incluido el citrato de sildenafil) tienen efectos hipotensores leves, parecen ser efectivos tanto en hombres con hipertensión tratada como en los que no lo están. En un grupo mixto de pacientes hipertensos tratados con diferentes fármacos antihipertensivos, el 18% de los casos de DE respondieron al placebo en comparación con el 70% de respuesta observada con sildenafil (p < 0.0001).^7,8 Además, se demostró que el sildenafil es efectivo en pacientes con DE con hipertensión tratada o no tratada.⁹ En estos casos, el 18% respondió al placebo, en comparación con el 70% de respuesta observada con el sildenafil (p < 0.0001), sin cambios en los efectos adversos.
Los diagnósticos psicológicos y psiquiátricos son factores de riesgo frecuentes para DE. Al estudiar pacientes con DE y depresión, resulta claro que tanto los pacientes con depresión leve no tratada como los que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) presentan mejorías con sildenafil. En un estudio de 12 semanas de duración controlado con placebo que incluyó hombres con DE y depresión leve sin tratamiento, con el empleo de sildenafil se observó mejoría en la función eréctil. Resultó interesante el dato de que los pacientes experimentaran una disminución significativa en los puntajes de depresión de acuerdo con las escalas Beck Depression Inventory y la Escala de Depresión de Hamilton.¹⁰ En hombres tratados con ISRS, el sildenafil también resultó efectivo. Numberg y col. compararon más de 3 000 pacientes con depresión significativa, 1 000 de los cuales recibieron placebo y los restantes, sildenafil.¹¹ Mientras que aquellos en tratamiento con ISRS tuvieron una respuesta levemente disminuida comparados con los que no recibieron estos antidepresivos, en ambos grupos se observó una mejoría estadísticamente significativa al ser comparados con placebo.¹² También se vio que los pacientes de mayor edad con múltiples factores de riesgo para DE y depresión grave responden bien al sildenafil.
Uno de los grupos con mayores dificultades para el tratamiento de la DE es el que comprende a los hombres que se están recuperando luego de cirugía pélvica. La prostatectomía radical está asociada con DE en muchos casos. En pacientes sometidos a prostatectomía radical con preservación de los nervios, Raina y col. observaron una ventaja sustancial en aquellos con conservación bilateral en comparación con los que no tuvieron preservación de los nervios o en los cuales ésta fue unilateral. Los pacientes con prostatectomía y conservación bilateral de los nervios tuvieron la capacidad de realizar actos sexuales con penetración en el 71.1% de los casos, en comparación con el 50% de los sometidos a conservación unilateral y al 15% en los cuales los nervios no fueron preservados.¹⁴ Las revisiones realizadas sobre las parejas sexuales de estos pacientes confirmaron estos datos. Infiormación similar demuestra mejoría notable en la función eréctil en pacientes sometidos a prostatectomía radical que realizaron tratamiento con sildenafil, al ser comparados con los que recibieron placebo. Las respuestas a la droga luego de la cirugía continuaron a medida que aumentó el tiempo desde el procedimiento quirúrgico. Hong y col. observaron respuesta continua luego de dos años de efectuada la prostatectomía.¹⁵
El concepto de profilaxis en cuanto a la restauración de la función eréctil luego de la prostatectomía radical con conservación de los nervios fue propuesto inicialmente por Montorsi y col. mediante el empleo de tratamientos inyectables tres veces a la semana y durante 12 semanas, luego de cuatro semanas de efectuada la cirugía.¹⁶ Un segundo grupo control de pacientes no fue tratado con inyecciones. Mediante la evaluación de la función eréctil valorada a las seis semanas de seguimiento, los pacientes que recibieron inyecciones de alprostadil a intervalos regulares tuvieron una probabilidad del 80% de recuperación de su función eréctil, en comparación con sólo el 20% de los casos no tratados. Padma-Nathan y col. investigaron el uso profiláctico de citrato de sildenafil luego de la prostatectomía radical con conservación de los nervios.¹⁷ Setenta y seis pacientes con función eréctil preoperatoria normal recibieron placebo, 50 mg o 100 mg de sildenafil durante 36 semanas luego de cuatro semanas de efectuada la cirugía. La función eréctil fue evaluada al final del estudio a través de GAQ, IIEF y tumescencia peneana nocturna. De aquellos tratados con sildenafil, el 27% experimentaron el retorno de erecciones peneanas no suplementadas antes de las 48 semanas de efectuado el procedimiento en comparación con sólo el 4% en el grupo placebo. Aunque éstos son resultados preliminares, parece ser que el concepto de profilaxis luego del daño nervioso puede lograr una mejoría sustancial en la función eréctil.
Los informes iniciales sobre los efectos adversos asociados con el sildenafil luego de su introducción, estimularon una investigación científica de importancia en pacientes con DE y enfermedad cardiovascular. El sildenafil –como todos los inhibidores de la PDE-5– es vasoactivo y produce respuestas hipotensoras leves en muchos de los pacientes. En algunos casos, estas respuestas pueden exacerbarse por el uso de drogas bloqueantes de los receptores alfa. Como se mencionó previamente, sin embargo, los agentes antihipertensivos únicos o múltiples no presentan un aumento en la incidencia de los efectos adversos. Los estudios de Zusman y col. sobre la presión arterial compararon los cambios en la presión en un grupo de pacientes que recibía sildenafil sin medicación antihipertensiva o con diversos agentes para su tratamiento.¹⁸ Mientras que se hallaron descensos leves en las cifras de presión arterial en todos los grupos, el mayor descenso se observó en pacientes tratados con sildenafil sin medicación antihipertensiva o con bloqueantes cálcicos. En la evaluación de pacientes con enfermedad cardiovascular grave que no recibían nitratos, los estudios mediante ejercicios y el cateterismo cardíaco demostraron la excelente seguridad y eficacia de estos agentes.¹⁹ De hecho, el sildenafil parece mejorar el tiempo necesario hasta lograr fatiga y la tolerancia al ejercicio en hombres con enfermedad coronaria sometidos a pruebas cardiológicas de esfuerzo.²⁰ En estudios de revisión sobre infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte en ensayos clínicos con sildenafil, parece haber una reducción en la tasa –aunque no estadísticamente significativa– de estos eventos vasculares graves en pacientes que reciben placebo en comparación con los que se hallan en tratamiento con inhibidores de la PDE-5.²¹
Al igual que con los otros inhibidores de la PDE-5, el citrato de sildenafil presenta efectos adversos como cefalea (entre el 7% y el 15%), síntomas de vasodilatación (7% al 10%), mareos (2% al 5%), dispepsia (1% al 5%), rinitis (1% al 3%) y un tinte azulado en la visión de los colores en aproximadamente 1.2% de los casos. La interrupción de la medicación debido a estos efectos es, sin embargo, infrecuente, con valores cercanos al 2% en los ensayos clínicos. En un estudio reciente se investigaron los efectos adversos desde el inicio del tratamiento hasta la semana 16 de finalización de ensayos centrales. Este trabajo demostró que los efectos adversos declinaron en forma marcada con el uso de la medicación. Así, se halló un descenso notorio en la cefalea, de aproximadamente el 7% a menos del 1% en la semana 16. De la misma manera, los síntomas de vasodilatación, mareos y rinitis también disminuyeron de manera notable durante la duración del estudio. En el momento de la finalización, los eventos adversos del sildenafil y del placebo fueron, desde el punto de vista estadístico, similares.²²
A pesar de la eficacia del sildenafil, existen pacientes que responden escasamente al tratamiento médico. De hecho, tanto como el 20% de los hombres tendrán una respuesta escasa e interrumpirán el tratamiento por este motivo. Las causas más comunes de respuesta inadecuada son los problemas con la administración y el consejo inadecuado por parte de los facultativos que lo prescriben.²³ Los pacientes pueden optimizar la respuesta al sildenafil y a otros inhibidores de la PDE-5 mediante la ingesta de la medicación con el estómago vacío, esperando de 30 a 60 minutos antes de iniciar la función sexual y, más importante, optimizando la estimulación sexual para una repuesta mejor o mayor. De igual manera, los pacientes deberían aumentar la dosis hasta el máximo de 100 mg diarios, hasta que la respuesta sea apropiada o hasta que aparezcan efectos adversos. En muchos de los casos, se necesitan entre seis a ocho dosis antes de que se consiga una respuesta óptima.²⁴
El citrato de sildenafil parece producir resultados excelentes cuando se utiliza por períodos prolongados.⁵ Un informe reciente de El-Galley y col. sugirió la posibilidad de taquifilaxia cuando se administra durante largos períodos de tiempo.²⁵ Este estudio, desafortunadamente, tuvo escasas respuestas a los cuestionarios a los dos años y no tuvo en cuenta la progresión de la enfermedad, cambios en el estilo de vida o de relaciones. Al revisar las respuestas de 2 618 hombres con DE que participaron en tres ensayos de extensión abiertos de 1 año de duración, el 89% de los pacientes continuaron recibiendo la medicación al final del período de un año. El 96% informó satisfacción con su empleo y se asoció con la mejoría en la capacidad de relacionarse sexualmente en el 99% de los casos.⁵ Menos del 2% interrumpió su uso debido a una respuesta insuficiente una vez que habían sido identificados como con buena respuesta. En aquellos casos que continuaron tratamiento por tres años, el 32% lo interrumpió, aunque solamente en el 6.7% de los casos la suspensión fue debida a problemas relacionados con la medicación. De esta manera, parece que de los hombres que responden inicialmente al sildenafil, el 95% continuarán teniendo satisfacción con el efecto de la medicación en cuanto a las erecciones y la actividad sexual luego de tres años de uso.
Otros empleos del sildenafil
Se llevaron a cabo diversos estudios para investigar el efecto de los inhibidores de la PDE-5 sobre otras indicaciones, además de la DE. El sildenafil es el miembro de esta familia de agentes que presenta los datos más contundentes sobre su empleo en otras patologías, aparte de la DE. Así, se demostró su efectividad para la hipertensión pulmonar primaria y secundaria graves a través de su función sobre las células endoteliales y sobre el flujo arterial mediado por estas células.^25-27 Esta patología, con pocas opciones terapéuticas y graves limitaciones en la actividad, puede ser tratada con seguridad y eficacia en pacientes seleccionados. A medida que se van acumulando datos, resulta más claro que el empleo futuro del sildenafil en la hipertensión pulmonar puede mejorar la vida de muchos pacientes con este trastorno gravemente debilitante. El sildenafil fue empleado con éxito como agente único o combinado con la inhalación de iloprost para mejorar el estado funcional de los pacientes que presentan dificultades para el tratamiento.²⁷ La función de la arteria pulmonar mejoró en estos pacientes con hipertensión pulmonar y con insuficiencia cardíaca grave.^29,30
Fue ampliamente demostrado que los síntomas del aparato urinario inferior (SAUI) están asociados con la DE de manera dependiente de la edad. Siriam y col. investigaron el efecto del sildenafil en pacientes con SAUI importantes mediante el empleo de una combinación del IIEF y del International Prostate Symptom Score (IPSS).³¹ El seguimiento de los casos se efectuó al mes y a los tres meses de iniciado el tratamiento. Al finalizar el estudio, se observaron mejorías en la función eréctil y en los SAUI según el IPSS. Este concepto es una promesa para el tratamiento de los SAUI con inhibidores de la PDE-5 como el sildenafil.
Conclusiones
En los ocho años transcurridos desde la introducción del sildenafil a nivel internacional, el tratamiento de la DE se ha visto revolucionado tanto para los hombres como para sus parejas. El sildenafil es efectivo en 60% a 80% de los pacientes, independientemente de la gravedad, duración, etiología o edad asociadas con la DE. Aunque pueden producirse efectos adversos, éstos son pocos, leves y sólo en raras ocasiones se abandona el tratamiento debido a ellos. Con estudios realizados hasta cinco años después del inicio de esta terapia, los pacientes continúan satisfechos con los efectos, su función eréctil y con la mejoría en la función sexual. Además, las mediciones efectuadas tanto en los hombres como en sus parejas demostraron una satisfacción excelente tanto al inicio como luego de 5 años de haberlo comenzado. Con la gran cantidad de datos, pacientes tratados y seguimiento prolongado, se puede demostrar el impacto internacional del citrato de sildenafil en pacientes con DE. Con el mayor conocimiento de los efectos farmacológicos de los inhibidores de la PDE-5 es probable que en los próximos años se identifiquen empleos adicionales para este agente.
El autor no manifiesta conflictos.

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