THE CORRELATION OF THE HISTOMORPHOLOGY OF THE PLACENTA AND THE PLACENTAL BED WITH THE DOPPLER VELOCIMETRIES OF THE UTERINE AND UMBILICAL ARTERIES

Abstract
We correlated the histomorphology of the placenta and the placental bed with the Doppler velocimetries of the uterine and umbilical arteries of intrauterine growth restricted pregnancies. The study group consisted of 47 women with intrauterine growth restricted fetuses. Twenty-five uneventful pregnancies with appropriate for gestational age fetuses were selected as controls. Doppler studies of umbilical and uterine arteries were performed within the last week before delivery. Placental bed biopsies were obtained at Caesarean section with direct visualization of the placental site. The incidence of pathologic bed biopsies in control, IUGR with normal uterine artery Doppler velocimetry and IUGR with abnormal uterine artery Doppler velocimetry was 0, 16.6% and 79.3% respectively (p < 0.001). Abnormal placental bed biopsy pathology was significantly associated with abnormal uterine artery velocimetry (OR 33.7, 6.5-173.6; p < 0.001). Abnormal placental pathology was significantly associated with abnormal umbilical artery Doppler velocimetry (OR 21.04, 3.8-115.9; p < 0.001). Women with both abnormal uterine and umbilical artery Doppler velocimetries were delivered earlier and their babies had lower mean birth and placental weight (p < 0.001). As a conclusion, placental bed biopsy and placental pathologies are best reflected by abnormal uterine and umbilical artery velocity waveforms, respectively. The most severe clinical outcomes and perinatal mortality are present when both uterine and umbilical districts are altered.

Key words
Placental bed biopsy, uterine artery Doppler, umbilical artery Doppler, untrauterine growth restriction

Artículo completo
El deterioro de la perfusión placentaria es la causa más común de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en niños sanos.¹ El transporte gaseoso transplacentario depende de un flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario normal; en consecuencia, un defecto en alguno de ellos puede deteriorar el aporte de oxígeno al feto, volviéndolo vulnerable a la hipoxia crónica, lo que posteriormente altera su crecimiento y bienestar. Los cambios en la función placentaria pueden estar asociados con manifestaciones histológicas que se ubican en dos sitios distintos: la placenta y el lecho placentario. Las anormalidades histomorfológicas de la placenta, como infartos, fibrosis de las vellosidades terminales, nódulos del sincitiotrofoblasto aumentados, proliferación del citotrofoblasto e hipovascularización, están bien documentadas en el RCIU.^2-4 En el sitio materno, la conversión anormal e inadecuada de las ramas de las arterias uterinas en vasos uteroplacentarios de baja resistencia, debida a una invasión trofoblástica deficiente es una característica predominante de el RCIU demostrada por estudios de las biopsias del lecho placentario.^5-7
La ecografía Doppler posibilita la evaluación in vivo de los parámetros de flujo sanguíneo cuando la perfusión es adecuada y cuando se encuentra reducida. La invasión trofoblástica defectuosa de las arterias espiraladas maternas demostró estar asociada con un aumento de la impedancia al flujo en las formas de onda obtenidas por ecografía Doppler de las arterias uterinas.^8,9 La onda de velocidad sanguínea de la arteria umbilical refleja la función del árbol de vellosidades terciarias de la placenta.¹⁰ El desarrollo vellositario reducido se correlaciona con velocimetría Doppler anormal de la arteria umbilical, y es grave en los casos de flujo de fin de diástole inverso o ausente.¹¹
Investigamos la correlación de la histomorfología de la placenta y del lecho placentario con velocimetría Doppler de las arterias uterinas y umbilical en embarazos con restricción del crecimiento intrauterino. Se incorporaron al estudio las mujeres que acudieron al Cerrahpasa Medical Faculty Hospital para su atención prenatal e intraparto y que tuvieron parto por cesárea. El grupo de estudio fue integrado en 47 mujeres cuyos fetos presentaban restricción del crecimiento intrauterino. Veinticinco gestaciones normales con fetos adecuados para la edad gestacional (AEG) fueron seleccionadas como controles. Los estudios Doppler se realizaron en la última semana previa al parto mediante un equipo Ultramark 9 (Advanced Technologies Laboratory, Bothell, Wash) con un transductor de 3.5 MHz, mapeo de flujo a color y filtro de alto pasaje de 50 Hz.
La velocimetría uterina anormal fue definida como un promedio de la razón sístole/diástole (S/D) (izquierda y derecha) > 2.6 y por la presencia bilateral de la muesca diastólica. Un índice de pulsatilidad (PI) anormal de la arteria umbilical fue definido como > 2 desvíos estándar por encima de la media sobre los valores de referencia para la edad gestacional.¹² Los datos que se registraron fueron las siguientes lesiones placentarias, consideradas como relacionadas con la patología vascular fetoplacentaria; infartos vellositarios, fibrosis vellositaria, hipovascularización de las vellosidades, nódulos del sincitiotrofoblasto aumentados, proliferación del citotrofoblasto, engrosamiento de la membrana basal trofoblástica de las vellosidades, endarteritis obliterante y depósitos de fibrina perivellositarios.² Las biopsias del lecho placentario fueron clasificadas como “fisiológicas” cuando se observaron las características morfológicas del lecho placentario humano normal o “patológicas” cuando hubo una inadecuada invasión trofoblástica endovascular, aterosis aguda, trombosis u obliteración luminal de las arterias espiraladas y trofoblasto extravelloso aumentado.¹³
La incidencia de biopsias del lecho patológicas en el grupo control, en el de RCIU con Doppler de la arteria uterina normal y en el de RCIU con velocimetría Doppler de la arteria uterina anormal fue de 0, 16.6% y 70.3%, respectivamente (p < 0.001). La tabla 1 muestra los hallazgos histomorfológicos de las biopsias del lecho placentario de los grupos AEG y con RCIU en relación con los resultados del Doppler de la arteria uterina. La tabla 2 muestra los hallazgos histopatológicos placentarios de los AEG y de los casos de RCIU con resultados normales y anormales del Doppler de la arteria umbilical. La relación entre la velocimetría Doppler anormal de las arterias uterinas y umbilical, y las patologías de la biopsia placentaria y del lecho placentario se encuentra ilustrada en la tabla 3. La velocimetría anormal de las arterias uterinas y umbilical se asoció significativamente con la biopsia anormal del lecho placentario (OR 33.7, 6.5-173.6; p < 0.001) y con las patologías placentarias (OR 21.04, 3.8-115.9; p < 0.001), respectivamente. En las mujeres que presentaron velocimetría Doppler anormal tanto de la arteria uterina como de la umbilical, se produjo el nacimiento más precozmente y sus hijos tuvieron pesos promedio de nacimiento y placentario menores (p < 0.001) (tabla 4). Las incidencias de biopsia del lecho placentario anormal y patologías placentarias fueron significativamente mayores en este grupo específico de embarazos con restricción del crecimiento intrauterino (p < 0.001).












Los procesos dinámicos son abundantes en el lecho placentario. En este sitio, la placenta se implanta, se adhiere y envía brotes de trofoblasto a la decidua subyacente y al miometrio para adaptar la vasculatura materna. La invasión trofoblástica incompleta que consiste en la falla del trofoblasto extravelloso en invadir la porción intramiometrial de la arteriola espiralada, fue descrita en embarazos complicados por restricción del crecimiento intrauterino.⁷
También observamos que todos los embarazos que dieron como resultado niños de peso normal presentaban invasión trofoblástica completa de las arteriolas espiraladas, mientras que el 55.3% de las gestaciones complicadas por RCIU no mostraron esta adaptación del embarazo normal.
La invasión trofoblástica incompleta, así como la aterosis y trombosis de los vasos del sitio de implantación, puede producir restricción del crecimiento intrauterino por disminución del aporte sanguíneo a la unidad uteroplacentaria. La relación entre la patología vascular uteroplacentaria y el Doppler de la arteria uterina anormal fue demostrada en estudios previos.^8,9,14 También encontramos que en presencia de velocimetría Doppler anormal de las arterias uterinas, la frecuencia de patologías vasculares del lecho placentario aumentó significativamente. Estos datos confirman que la velocimetría Doppler uterina anormal refleja la arteriopatía del lecho placentario en los embarazos complicados por RCIU.
Numerosos estudios demostraron cambios patológicos de la placenta, como infartos vellosos, hipovascularización, fibrosis, engrosamiento de la membrana basal, endarteritis obliterante, proliferación del citotrofoblasto y nódulos del sincitiotrofoblasto en pacientes con RCIU.^3,4 En nuestro estudio también observamos que la prevalencia de estas lesiones placentarias se encuentra significativamente aumentada en las gestaciones con restricción del crecimiento intrauterino. La experiencia de varios estudios demuestra que en estos embarazos las formas de ondas de velocidad anormales de la arteria umbilical se asocian a un resultado perinatal adverso.^15,16 Nuestros hallazgos ayudan a comprender la base histopatológica placentaria de las formas de ondas de velocidad anormales de la arteria umbilical y el resultado perinatal adverso.
Al considerar las formas de ondas de velocidad de las arterias uterinas y umbilical juntas, demostramos que la biopsia del lecho placentario y las patologías placentarias son mejor reflejadas por las formas de ondas de velocidad anormales de las arterias uterinas y umbilical, respectivamente. Por lo tanto, este hallazgo demuestra claramente que la velocimetría Doppler uterina refleja el lado materno y que la velocimetría de la arteria umbilical refleja el lado placentario de la circulación materno-fetal. También se observó que las incidencias de biopsia del lecho placentario anormal y patologías placentarias (82% y 91%, respectivamente) fueron muy altas en las gestaciones que presentaron forams de ondas de velocidad Doppler anormales de las arterias uterinas y umbilical. Todas las muertes perinatales ocurrieron en este subgrupo específico de embarazos con restricción del crecimiento y en estas pacientes los nacimientos tuvieron que producirse más tempranamente. Los resultados clínicos más graves y la mortalidad perinatal se presentaron en los casos en los que ambos territorios –uterino y umbilical– estaban alterados. Podemos suponer que a medida que aumenta la magnitud de la placentación anormal, el flujo sanguíneo intervelloso disminuye, produciendo patologías vasculares placentarias que posteriormente alteran el crecimiento y el bienestar fetal.
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

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