EPIDEMIOLOGY OF GONORRHOEA IN RELATION TO ETHNIC MINORITIES

Abstract
Dynamically changing demographic, economic and cultural forces underlie the behaviours that directly determine the spread of sexually transmitted diseases. The incidence of sexually transmitted diseases is on the rise even in countries with strong economic and social welfare and health care infrastructures. The incidence of disease differs between ethnic groups exhibiting different social and cultural behaviour. Several studies have looked into the role of different risk factors in the transmission of gonorrhoea in different countries. This review covers the incidence of gonorrhoea in different countries and populations, and explores the interaction between different risk factors.

Key words
Gonorrhoea, ethnic groups, epidemiology, sexual behaviour

Artículo completo
Introducción
La estimación exacta de la incidencia real de gonorrea se realizó en relativamente pocos países debido a la ausencia de sistemas de registro de alta calidad.¹ Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) proporcionó estimaciones globales de cuatro diferentes enfermedades de transmisión sexual (ETS) mediante una extensa revisión de los datos de prevalencia publicados y no publicados.^2,3 Estos informes sugieren que hubo más de 62.2 millones de casos nuevos de gonorrea en adultos de 15 a 49 años en todo el mundo en 1995.¹ La gran mayoría se produjo en las naciones en vías de desarrollo, lo que refleja la distribución de la población (Tabla 1).



Prevalencia
Después de una marcada declinación a mediados de la década del ’80, las tasas de gonorrea en el Reino Unido se incrementaron sustancialmente en todos los grupos etarios desde 1995, con las tasas más altas en mujeres entre 16 y 19 años (figura 1) y hombres entre los 20 y los 24 años,^4,5 de los cuales un porcentaje considerable correspondió a la transmisión homosexual. La gonorrea es la segunda enfermedad más frecuentemente comunicada en los EE.UU.,^6-8 con 351 852 casos informados en 2002. Desde 1997, la comunicación de casos de gonorrea en Canadá se incrementó y el mayor porcentaje correspondió a mujeres entre 15 y 24 años y a hombres entre 30 y 39 años.⁹ En la misma época se notó un aumento de la gonorrea en Suecia, con el 80% de los casos en hombres.¹⁰ Entre 1998 y 2000, la gonorrea se incrementó marcadamente en Francia y principalmente afectó a hombres homosexuales en París.¹¹ Un importante aumento de las tasas de gonorrea se observó en Europa del Este,¹² en los nuevos estados independientes de la ex Unión Soviética, con las tasas más altas en Estonia, Rusia y Bielorrusia (111, 139 y 125 por 100 000, respectivamente). En Israel, luego de un largo período de disminución, las tasas de incidencia comenzaron a aumentar en 1998.¹³ Este patrón se asemeja al observado en un gran número de países europeos y, hasta cierto punto, al de los EE.UU. (figura 2). En los países del Báltico, la edad promedio de los pacientes afectados por una ETS se encuentra en disminución,¹⁴ mientras que en los del oeste del Pacífico, las mayores tasas estimadas de prevalencia para gonorrea (3% o más) se hallaron en Camboya y Papúa Nueva Guinea.¹⁵ En Australia, las tasas de gonorrea permanecieron estables entre 1997 y 2001.¹⁶ En Africa,¹² las tasas informadas de prevalencia de gonorrea entre las mujeres embarazadas fueron tan bajas como del 2% en Gabón, 3.1% en la República Centroafricana y del 7.8% en Sudáfrica. Los estudios realizados entre las personas sintomáticas mostraron una tasa de prevalencia de gonorrea del 5.7% en Benin,¹² 8.4% en Tanzania¹² y 17.1% en Malawi.¹⁷

La figura 2 fue publicada en Sexually Transmitted Infections 2003 79:116-118, se reproduce con autorización de BMJ Publishing Group.

Enfermedad con relación al origen étnico
Los estudios transversales basados en la población en EE.UU. demostraron tasas elevadas de gonorrea en afroamericanos,^6,7 un ritmo más de 37 veces más alto con respecto a los blancos.⁷ En el Reino Unido, las tasas de gonorrea en Leeds,¹⁸ Birmingham¹⁹ y el sur de Londres^20,21 fueron sustancialmente más elevadas en los residentes de raza negra, particularmente los negros de origen caribeño.^22,23 El Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance System Programme (GRASP, 2003), del Reino Unido,⁴ y el Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), de los EE.UU.,²² destacan la carga desproporcionada de enfermedad gonocócica entre las mismas minorías étnicas. Ciertos estudios^18,20 sugirieron que las diferencias en la prevalencia de gonorrea en los grupos étnicos se produjeron después del control por factores tales como el nivel socioeconómico y el acceso libre al sistema de salud.



Mecanismo subyacente
Las razones para la distribución desigual de la gonorrea entre los grupos étnicos son complejas y multifactoriales y comprenden diferencias en la conducta sexual,^24-26 el bajo nivel socioeconómico,¹⁹ el trasfondo cultural, el nivel de educación y la religión.²⁷
Las diferencias conductuales incluyen la demora en el inicio sexual, la adquisición infrecuente de nueva pareja, evitar parejas simultáneas y las relaciones sexuales no protegidas mientras hay síntomas.²⁷ Es de esperar que medidas como la búsqueda de atención temprana cuando se producen los síntomas, la pesquisa de rutina de ETS, la buena adhesión a la terapia y el cumplimiento con la notificación a la pareja, reduzcan el período de infectividad.^28,29
Tanto las mujeres como los hombres negros de origen caribeño tienen relaciones sexuales más tempranamente en comparación con los blancos o residentes asiáticos en el Reino Unido.²⁵ Sin embargo, en otro estudio, las personas con nivel socioeconómico más bajo –tanto de raza negra como blanca– tuvieron un inicio sexual más temprano.³⁰ Warren y col.³¹ demostraron que los estudiantes de raza negra tuvieron más probabilidad que los de raza blanca de informar su experiencia sexual, si son sexualmente activos en la actualidad y si tuvieron cuatro o más parejas sexuales durante su vida. No obstante, ni el número de parejas ni la ausencia de uso de preservativos con parejas sexuales no regulares explican la mayor incidencia de ETS en los negros de origen caribeño, ya que las mujeres blancas tuvieron más parejas que las de raza negra y el uso de condones fue similar en ambos grupos.^25,26
Evans y col. ^25,26 también mostraron que las mujeres negras atendidas en una clínica de medicina genitourinaria informaron menor número de parejas sexuales en el último año con respecto a los hombres negros. Sin embargo, no hubo diferencias entre los hombres blancos y negros. Los episodios repetidos de gonorrea fueron más comunes en los individuos de raza negra, así como la concurrencia a los centros médicos en búsqueda de tratamiento, en comparación con los hombres blancos.³² Otros estudios sobre mujeres atendidas en clínicas de planificación familiar y ETS demostraron que las mujeres negras tuvieron menos conductas sexuales riesgosas comparadas con las mujeres blancas, si bien presentaban tasas iguales o mayores de ETS.
La relación entre las tasas de ETS y el origen étnico se complica aun más por las diferencias en los vecindarios, la elección de parejas sexuales y las prácticas sexuales.^33-35 La clase socioeconómica y el vecindario afectan la disponibilidad de servicios de salud y la utilización de éstos puede diferir de acuerdo con los grupos étnicos. Además, la composición de una población en una comunidad en particular puede incrementar la incidencia de ETS. La población joven con un alto índice mujer:varón es más frecuente entre los grupos de raza negra y otras minorías étnicas en comparación con los americanos blancos.³⁶ Si bien los individuos de raza negra tuvieron mayor probabilidad de tener más de un compañero sexual en el último año, también tuvieron mayor probabilidad de usar condones en su último contacto sexual^26,37 y de haber cambiado su conducta sexual en respuesta a la epidemia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).³⁷ Por ende, las diferencias en las conductas sexuales no explican completamente el riesgo incrementado de ETS entre los adolescentes afroamericanos³⁸ y las distintas conductas de riesgo no son absolutas en cualquier grupo étnico en particular.
Uniones sexuales
Las uniones sexuales (entre personas del mismo origen étnico) promueven la persistencia de la infección en el “grupo central” de mayor actividad sexual, pero al haber menos contactos por fuera del grupo central, se asegura la persistencia de la infección en la población en su conjunto.^27,29 Estudios previos demostraron^39-41 que las mayores tasas de contactos sexuales en el “grupo central” y la “periferia” entre los afroamericanos en los EE.UU. facilitaron la diseminación de la infección en la población general afroamericana; mientras que la “segregación sexual” de los afroamericanos por parte de otros grupos étnicos provocó que las ETS permanecieran dentro de esta población. Los afroamericanos también tuvieron mayor probabilidad de vivir en áreas donde residían los miembros del grupo central y, por ende, mayor probabilidad de estar expuetos a la infección. Los adolescentes que mantienen relaciones sexuales con parejas de diferentes características crean “puentes” para las infecciones entre grupos distintos. Tales puentes se describieron entre hispanos y otros grupos étnicos en los EE.UU.⁴² Sin embargo, un estudio realizado en Seattle⁴³ encontró que el porcentaje de infección atribuible a estos puentes entre poblaciones es llamativamente pequeño debido a que la mayoría de la carga de enfermedad por gonorrea, tanto en subpoblaciones de alta prevalencia como de baja prevalencia, se debe a las uniones dentro de las subpoblaciones o a las relaciones con miembros de las subpoblaciones de alta prevalencia. Parece ser que estos puentes entre diferentes poblaciones representan un papel importante en la introducción de la infección entre las subpoblaciones pero una vez que la infección es introducida, la mayoría de la carga de la enfermedad puede atribuirse a las uniones dentro de la subpoblación.⁴⁴
Ross y col.⁴⁵ demostraron que los hombres negros de origen caribeño en Birmingham, Reino Unido, que vivían con sus padres hasta los 16 años, residían en la misma ciudad, pueblo o aldea por al menos 5 años o se casaban con su pareja tuvieron menor riesgo de infección. El aumento en la frecuencia de relaciones sexuales no se asoció con un riesgo incrementado de infección. Los individuos cuyas parejas no eran de origen negro caribeño tuvieron mayor riesgo de contraer gonorrea y aquellos que informaron que sus parejas tenían ascendencia india también tuvieron riesgo incrementado. Por ende, la interacción con otros grupos étnicos además de la segregación sexual y vivir con la familia en el mismo pueblo o ciudad puede tener un papel importante.
Demografía del grupo central
Las características demográficas del “grupo central” y de la población “puente” pueden ser heterogéneos y variar entre diferentes países en distintos momentos. Estudios en Tailandia y Camboya mostraron que una gran proporción de hombres con distintas actividades laborales tales como camioneros, policías y militares tienden a funcionar como puente entre las prostitutas y sus esposas o novias,^46,47 las trabajadoras sexuales actúan como el grupo central principal en estas áreas. En Israel, durante los últimos años, la población de prostitutas aumentó debido al mayor número de trabajadores extranjeros provenientes de países con tasas más altas de gonorrea.¹³ Mientras que el aumento en la actividad sexual y las conductas de riesgo son responsables de la persistencia de la infección en Occidente, la pobreza es más importante en el sudeste asiático y la región del oeste del Pacífico.
ETS y factores de riesgo en los asiáticos
Diversos estudios demostraron que la incidencia de gonorrea y otras ETS son menos comunes entre los asiáticos residentes en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá.^20,21 Sin embargo, el número de personas que tomaron parte de la mayoría de los ensayos fue muy pequeño²⁰ y las tasas de ETS en los asiáticos residentes en EE.UU. y Canadá pueden haber sido subestimadas debido a un error en la clasificación racial en los datos de vigilancia.⁴⁸ Además, un estudio en Londres mostró que la incidencia de ETS entre las personas provenientes de Bangladesh y las no asiáticas residentes en Londres era similar.⁴⁹ Es posible que haya diferencias en la conducta sexual de los asiáticos residentes en los países occidentales en comparación con los residentes en sus naciones de origen. Las personas no asiáticas informaron mayor número de parejas durante su vida, más parejas en el último año, un mayor número predicho de parejas sexuales y más de un acto sexual por noche.⁵⁰ No obstante, el mayor número de parejas o el aumento en la frecuencia de relaciones sexuales no siempre se asoció con riesgo incrementado de gonorrea.^25,45 Por otro lado, los hombres asiáticos homosexuales en San Francisco tuvieron tasas más altas de práctica de coito anal sin protección y de ETS. Si bien el coito anal sin protección con distintas parejas con serología desconocida para HIV fue significativamente menor entre los americanos de origen asiático en 1999, los niveles de riesgo comunicados en 2002 alcanzaron y aun sobrepasaron los correspondientes a los hombres blancos homosexuales. La incidencia de gonorrea rectal masculina fue más baja entre los americanos homosexuales de origen asiático en 1999, pero rápidamente sobrepasó la de los hombres blancos homosexuales.⁵¹ Cochran y col.⁵² mostraron que el conservadurismo sexual dentro de este grupo étnico puede estar limitado a la iniciación de la actividad sexual y que una vez que son sexualmente activos, las conductas parecen ser similares a las de los no asiáticos. En otro estudio, se encontró que los hombres americanos de origen asiático que mantenían relaciones sexuales con otros hombres tuvieron diferentes percepciones acerca del uso de los condones.⁵³ La utilización regular de preservativos fue más frecuente para el sexo vaginal que para el sexo anal. El uso de condones fue estimulado por el deseo de evitar embarazos más que para evitar ETS. Sin embargo, este estudio incluyó sólo a aquellas personas que hablaban y escribían bien inglés y es posible que los sujetos de habla no inglesa pudiesen tener diferentes conocimientos y actitudes acerca de las prácticas sexuales. En un ámbito con altos niveles de información sobre el HIV, la alta frecuencia de uso irregular de preservativos y las diferentes percepciones acerca de su uso fueron sorprendentes.⁵³
Es probable que los individuos asiáticos no difieran de los no asiáticos en sus conductas sexuales, pero sí lo hagan en su disponibilidad para informar sus experiencias. Para las personas no asiáticas puede ser culturalmente más aceptable que para las asiáticas hablar abiertamente o admitir haber tenido múltiples encuentros sexuales.⁵⁴ Horan y col. mostraron que muchos asiáticos son renuentes a entrar en discusiones explícitas, en comparación con otros grupos.⁵⁵ La duración de la residencia en Canadá entre los asiáticos no tuvo influencia sobre sus conductas sexuales o su restrictividad psicosocial.⁵⁴ El conocimiento de los padres acerca de los lugares que sus hijos adolescentes y de sus amigos suelen frecuentar se asoció significativamente con que los estudiantes sexualmente activos no hubiesen tenido relaciones sexuales en los últimos tres meses.⁵⁵ La educación universitaria de los padres o tutores fue un factor muy protector para los adolescentes afroamericanos, pero lo fue menos para otros adolescentes. Los factores relacionados con la percepción de los estudiantes del apoyo y el compromiso de sus familias, así como los méritos educativos de los adolescentes se asociaron con una conducta sexual más segura entre los americanos de origen indio. Específicamente, la valoración de los logros educativos fue un factor muy predictivo de no haber tenido nunca relaciones sexuales y de no haberlas tenido en los últimos tres meses, especialmente para las chicas.⁵⁵
Mientras que las personas provenientes de Bangladesh residentes en el Reino Unido adquirieron las ETS más frecuentemente por sus parejas casuales, en su país de origen las mismas infecciones se produjeron principalmente por el contacto con prostitutas.^56,57 Las relaciones poligámicas o el alto número de parejas en una relación marital no se asociaron con un riesgo incrementado de ETS en las personas bengalíes residentes en Bangladesh.⁵⁸
Hay pruebas limitadas de que las diferencias biológicas o raciales puedan incrementar la sensibilidad o la respuesta a la infección, aunque se informó una asociación entre el riesgo de gonorrea y el grupo sanguíneo ABO.⁵⁹ Sin embargo, esto no fue avalado en otros estudios.⁶⁰
Discusión
La desproporcionada carga de ETS como la gonorrea en un grupo étnico particular en los países occidentales no puede ser explicada sólo por diferencias en sus conductas de riesgo. Además, la diferencia en la tasa de incidencia puede no ser lo suficientemente grande como para ser considerada significativa cuando el grupo étnico de interés es muy pequeño. La incidencia de gonorrea en ciertas minorías étnicas, como asiáticos residentes en EE.UU. y en el Reino Unido, puede estar subestimada debido a que estas personas prefieren ser atendidas en una clínica general más que en una especializada en ETS.⁴⁹ Las diferencias en el comportamiento sexual y en los nexos sexuales entre distintos grupos étnicos no son absolutas. La carga más alta de gonorrea en los grupos étnicos negros de los países occidentales puede ser una sobrestimación relativa, y la incidencia más baja en otros grupos étnicos puede ser una subestimación.
En lugar de estudiar un grupo étnico particular, la atención debe dirigirse a los aspectos sociales de la salud y a los factores subyacentes causales de insalubridad.^61-63 Deben considerarse con más cuidado las privaciones sociales, la pobreza y los impedimentos culturales subyacentes. Debe ponerse especial interés en aquellos grupos que no buscan atención médica. En lugar de considerar las personas como integrantes de diferentes grupos sobre la base de su distinta raza, los individuos con privaciones socioeconómicas y culturales con conductas de alto riesgo deben incluirse en un grupo único y diseñarse intervenciones efectivas para mejorar su salud sexual.
Conclusión
La incidencia de gonorrea es alta en diferentes minorías étnicas en distintos países. Sin embargo, las tasas elevadas de ETS no se restringen a una raza en particular, mientras que la pobreza, las privaciones sociales y la falta de asistencia sanitaria son responsables de muchas de estas diferencias. Es esencial el compromiso de la mayoría de las comunidades afectadas en la planificación e implementación de programas. Se requiere el establecimiento de vínculos entre las minorías étnicas y los investigadores con el continuo compromiso de las organizaciones que representan a estas minorías.
Los autores no manifiestan conflictos.

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