SEDATION AND ANALGESIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Abstract
Agitation is the commonest indication to use sedative and analgesic drugs in the intensive care unit (ICU). Several diseases, including acute central nervous system diseases, acute respiratory failure, hypotension, and hypoglycemia may cause agitation. These causes should be accurately sought before symptomatic treatments are started. In many ICU patients anxiety, fear and pain are well recognized causes of agitation. In such cases the use of sedatives and analgesics is of primary importance to avoid the development of depression and other chronic syndromes. There is no single level of sedation, nor single sedative regimen suitable for all patients and for all situations and for all patients, and the use of sedative and analgesics should be finely tuned on the patient’s need. Side-effects of sedative drugs can be severe, or even life-threatening as in the so-called propofol-infusion syndrome. Appropriate scoring systems, frequent clinical evaluation and daily interruption of continuous intravenous drug infusions can be of great value to find the optimal level of sedation, and to avoid risky clinical situations. RiassuntoL’agitazione è la più comune indicazione all’uso di sedativi ed analgesici in Terapia Intensiva. Diverse malattie, incluse le malattie acute del sistema nervosa centrale, l’insufficienza respiratoria acuta, l’ipotensione e l’ipoglicemia, possono esserne la causa. In molti malati ricoverati in Terapia Intensiva sono l’ansia, la paura ed il dolore a causare agitazione. In questi casi l’uso di sedativi ed analgesici è di primaria importanza per evitare sindromi depressive ed altri disturbi cronici. Non vi è un singolo livello di sedazione o un regime sedativo per tutte le situazioni, perciò l’uso di tali farmaci dovrebbe essere basato sui bisogni del singolo paziente. Gli effetti collaterali dei farmaci sedativi possono essere gravi o addirittura letali come nella cosiddetta propofol infusion syndrome. Dei sistemi di valutazione appropriati, un esame clinico frequente e l’interruzione giornaliera delle infusioni endovenose continue possono essere di grande importanza per ottimizzare la sedazione e per evitare situazioni cliniche pericolose.

Key words
Sedation, analgesia, agitation, delirium, pain

Artículo completo
Introducción
La mayor parte de los pacientes en estado crítico requieren sedación, analgesia o ambas en algún momento de su estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La excitación es la indicación principal para la utilización de sedantes.¹ El tratamiento inadecuado de esta entidad se asocia con la aparición de trastornos psicológicos entre los que figuran la depresión, la ansiedad y otros síndromes crónicos.^2-4 Por este motivo la identificación rápida, la prevención apropiada y el tratamiento efectivo de la excitación son muy importantes. Cuando sea posible se deben solucionar todas las causas relacionadas antes de comenzar con el tratamiento sintomático, aunque a veces es difícil identificar los factores desencadenantes en cada caso.
Definición de la excitación en la UCI
Se denomina excitación la condición clínica caracterizada por movimientos violentos, emociones fuertes y tumultuosas o ambas.¹ Esta definición (de Funk y Wagnall, de 1982) tiene como ventaja que incluye la perturbación física y la perturbación emocional. En este contexto, el paciente inmovilizado con dolor intenso o el paciente comatoso que lucha con el respirador pueden presentar excitación aunque representen extremos opuestos del mismo espectro.
Desde el punto de vista clínico, la excitación se caracteriza por un estado de alerta moderado o extremo, tensión aumentada e irritabilidad que pueden llevar a confusión, desorientación, hiperactividad y a la hostilidad franca.¹ En estos pacientes pueden suceder complicaciones peligrosas. Entre éstas se incluyen: la extubación, la remoción de catéteres venosos o arteriales,⁵ el aumento sistémico o, a nivel del miocardio, del consumo de oxígeno y fallas en la cooperación con el personal de la UCI. En general los signos vitales son anormales: la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca pueden alcanzar valores elevados que ponen en riesgo al paciente. La hipercoagulabilidad, la inmunosupresión y el catabolismo persistente son otras complicaciones.
El paciente con excitación y frecuencia respiratoria alta puede no ser capaz de sincronizar su respiración con el respirador aunque se agote. Esto lleva al aumento de la presión en la vía aérea, ventilación inadecuada, disminución de la PaO₂ y de la PaCO₂ o al incremento de esta última. Paradójicamente todos estos fenómenos pueden intensificar la excitación.
Causas de excitación en la UCI
El origen de la excitación en la UCI es multifactorial y las causas específicas se clasifican en intrínsecas y extrínsecas. Las primeras se relacionan con las enfermedades agudas, la medicación, la suspensión de la droga, la ansiedad, el temor, el delirio y el dolor. Las extrínsecas se relacionan con el ambiente de la UCI. El análisis detallado de la historia del paciente y el examen físico, la revisión de los datos de laboratorio y otros relacionados con el diagnóstico, el reconocimiento de la efectividad de los distintos tratamientos, la colaboración entre los miembros de la familia y el equipo de salud y la experiencia son requisitos para manejar la excitación en forma apropiada.
Causas intrínsecas
Las enfermedades agudas del sistema nervioso central como el traumatismo de cráneo grave, la hemorragia subaracnoidea, el accidente cerebrovascular, la meningitis y las convulsiones frecuentemente provocan excitación. El aumento subsecuente en la tasa metabólica del cerebro incrementa el flujo sanguíneo cerebral y el volumen, que a su vez pueden elevar la presión endocraneana a niveles que comprometen la vida del paciente. En esta situación, la sedación óptima aporta beneficios debido a que puede normalizar la presión endocraneana, incluso sin otro tratamiento.⁶
La insuficiencia respiratoria aguda con disnea e hipoxia, como también la hipotensión y la hipoglucemia^7,8 son otras causas de excitación.
Diversas drogas pueden causar excitación debido a un efecto directo (lorazepam, las drogas anticolinérgicas) o como consecuencia de la interacción medicamentosa, particularmente en los ancianos.¹
La excitación puede ser consecuencia de la suspensión del abuso de drogas, como la nicotina, el alcohol y la cocaína. También la suspensión del tratamiento con benzodiazepinas puede ser responsable de esta condición. En estos casos, los síntomas incluyen: disforia, irritabilidad, sudoración, temblores y anorexia. Los desmayos y los mareos también pueden estar presentes, en especial en los casos en que la suspensión es brusca. La utilización de benzodiazepinas en dosis altas durante períodos prolongados puede desencadenar síntomas más graves luego de su interrupción. Por lo que es prudente disminuir la dosis en forma gradual cuando se debe retirar la medicación.
La ansiedad, el temor y el dolor pueden provocar excitación. El dolor es frecuente en los individuos internados en UCI, puede causar miedo y ansiedad e incrementar la excitación. Las fallas para reconocer el dolor producen excitación en forma habitual y esto puede llevar a la administración excesiva de sedantes. De acuerdo con lo enunciado, se recomienda el tratamiento agresivo del dolor en la UCI.⁷A pesar de esto, el dolor es un problema que se ignora. El enfoque inadecuado del dolor posquirúrgico resulta paradigmático en este sentido. El dolor posquirúrgico aparenta ser un síntoma que se puede tratar sin dificultad. La población en riesgo puede ser identificada fácilmente y el dolor agudo puede ser tratado con facilidad mediante la administración de opiáceos. Por otro lado, el alivio insuficiente del dolor se ha asociado con el aumento de la morbilidad, el tiempo de estadía, los costos y con recuerdos desagradables para el paciente. A pesar de estas premisas, una investigación realizada por el Grupo Italiano Valutazzione Interventi in Terapia Intensiva (GiViTi) reveló que aproximadamente el 50% de los pacientes en estado crítico luego de la cirugía no reciben la analgesia adecuada. En esta cohorte grande el coma se asoció con una menor probabilidad de recibir opiáceos. Los pacientes comatosos no “sienten” dolor ni recuerdan las experiencias dolorosas, pero sin duda requieren la administración de analgésicos.⁹
Causas extrínsecas
Es evidente que el estado crítico y la dependencia de otras personas pueden causar ansiedad. Además, el ambiente de la UCI puede ser una fuente de excitación. Los ruidos de los monitores y de otros dispositivos, las actividades de rutina de las enfermeras (aspiración de la vía aérea, la extracción de muestras de sangre, la terapia física, los cambios de ropa y la movilización del paciente), el frío y el calor, el hambre y la sed, la inmovilización prolongada, la privación del sueño, la sensación de aislamiento, la incapacidad para poder comunicarse y la falta de información figuran entre las causas de excitación en la UCI.¹⁰ Las estrategias de sedación deben reconocer y apuntar hacia este problema de manera efectiva.
La lección que aporta un caso clínico
Un médico de 65 años recientemente retirado fue internado en el departamento de cardiología debido a que presentaba infarto agudo de miocardio. En este paciente se realizó angioplastia transluminal percutánea, con la colocación intracoronaria de stent y la administración posterior de dosis bajas de fibrinolíticos por vía intravenosa. A las 3 horas del procedimiento, mientras permanecía en la unidad coronaria, el paciente presentó excitación leve y desorientación en el tiempo, los valores de presión arterial en ese momento eran altos (185/107 mm Hg) con dolor moderado en el brazo derecho. Se identificó la hipertensión como causa relevante de excitación y se instituyó el tratamiento antihipertensivo. La presión arterial alcanzó valores de 145/90 mm Hg pero el cuadro clínico no cambió. En ese instante, la enfermera descubrió que el paciente estaba recibiendo una infusión de 30 mmol/l de KCl en dextrosa al 5%. Al interrumpir la infusión el dolor en el brazo derecho desapareció rápidamente, pero a pesar de esto no hubo modificaciones en la hipertension ni en la excitación. Luego de tres horas, el paciente estaba tranquilo y se espaciaron los controles. Durante la noche se constató que estaba inconsciente, con pupilas desiguales (diámetro pupilar izquierdo mayor que el derecho). Se realizó TC cerebral de urgencia que reveló la presencia de hemorragia intraparenquimatosa extensa en el hemisferio izquierdo. Luego de 2 años de seguimiento el paciente continúa con afasia grave.
La lección que aprendimos con este caso es doble. En primer lugar, es necesario identificar las causas posibles de excitación y tratarlas en forma agresiva antes de considerar el tratamiento con sedantes y analgésicos. Algunas veces el origen de esta condición es trivial. Por ejemplo, las soluciones que contienen cantidades grandes de potasio o las hiperosmolares pueden provocar dolor y flebitis al ser administradas por vía intravenosa. La retención urinaria es una causa importante de excitación, que debe ser considerada incluso en los pacientes con sonda vesical (la sonda puede estar ocluida). En segundo lugar, ante problemas complejos es raro que la solución sea simple.
El problema del delirio en la UCIEl delirio es una indicación frecuente para el tratamiento con sedantes (haloperidol). A pesar de que esta condición no es controlada en el entorno de la UCI, el delirio es muy común y se observa en más del 80% de los pacientes con ventilación mecánica. El delirio permite predecir el aumento en la mortalidad a los 6 meses y de la duración de la estadía en el hospital.¹¹ El diagnóstico del delirio requiere que éste haya comenzado en forma aguda y un curso fluctuante de funcionamiento cognitivo deteriorado asociados con falta de atención. El pensamiento desorganizado o la alteración en el nivel de conciencia son necesarios para establecer el diagnóstico. Ely y col. han propuesto un puntaje sencillo y confiable para a diagnosticar el delirio.¹²
Cuál es el nivel de sedación adecuado a las necesidades del paciente
No existe un nivel de sedación ni un régimen de sedación único que se adapte a todos los pacientes y situaciones. En los últimos años el nivel ideal de sedación cambió y de la desconexión total del paciente de su entorno se pasó a poder mantenerlo calmado, conservar el ciclo sueño y vigilia y poder despertarlo sin dificultad. Sin embargo, en algunos casos la sedación profunda es necesaria para facilitar la ventilación o en la hipertensión endocraneana refractaria. En general, la infusión continua a baja velocidad, suplementada con administración en bolo cuando sea necesario, es la estrategia recomendada ya que se vio que reduce la duración de la ventilación. La evaluación frecuente de la sedación y la excitación a través de puntajes validados son por lo tanto el tratamiento recomendado.
Escalas de sedación
La escala de Ramsay, introducida en 1974 se ha generalizado. Es fácil de aplicar pero no permite discriminar entre los distintos niveles de sedación y carece de descriptores específicos para lograrlo y no ha sido validada para su uso en UCI.¹³
La Escala de Excitación-Sedación fue desarrollada para evaluar el nivel de conciencia y excitación en pacientes adultos internados en UCI. Consta de un ítem con opciones de respuesta que varían de 1 a 7 y fue validada para su empleo en adultos en estado crítico.¹⁵
La Escala de Evaluación de la Actividad Motora: su estructura es similar a la de la Escala de Excitación-Sedación y se demostró que es válida y confiable para los pacientes adultos con asistencia respiratoria mecánica internados en la UCI de cirugía.⁷
Independientemente de la escala, la sensibilidad, es decir en qué grado un instrumento es capaz de detectar cambios en el fenómeno estudiado, debe ser una característica de primera importancia en el proceso de validación. Sin embargo, una revisión sistemática reciente no pudo encontrar ningún puntaje de sedación en el que la sensibilidad haya sido evaluada.¹⁵ Además, la mayor parte de las herramientas existentes se centran exclusiva o predominantemente en el estado de conciencia, mientras que la prescripción de sedantes requiere que todas las razones por las cuales se implementa el tratamiento sean evaluadas y controladas. Por este motivo, recientemente se introdujo el Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE), un sistema que pondera la adaptación del paciente al ambiente de la UCI.¹⁵ El marco conceptual que se tuvo en cuenta para el desarrollo de este sistema es que una herramienta que contiene un único ítem no era suficiente para abordar todos los aspectos de la adaptación al ambiente de la UCI, la cual podría describirse mejor combinando la evaluación del estado de conciencia y la tolerancia. Por lo tanto, el ATICE contiene 5 ítem: Lucidez (0-5) y Comprensión (0-5), combinados en el dominio Conciencia (0-10), y Tranquilidad (0-3), Sincronización con el respirador (0-4) y Relajación facial (0-3), combinados en el dominio Tolerancia (0-10). El puntaje total del ATICE oscila entre 0 (la adaptación al ambiente de la UCI es extremadamente baja debido a la alteración del estado de conciencia y a la escasa tolerancia) y 20 (muy buena adaptación, combinación del estado de conciencia preservado y buena tolerancia). El ATICE mide en forma eficiente la adaptación de los pacientes con ventilación mecánica y su validez, confiabilidad y sensibilidad han sido demostradas.
La evaluación objetiva que no considera los aspectos clínicos puede ser útil en los pacientes que reciben bloqueantes neuromusculares o durante la sedación profunda y puede realizarse a través de el índice Biespectral o del índice del estado del paciente (Patient State Index).
El índice biespectral (BIS) del electroencefalograma (EEG) es una variable derivada empíricamente que integra distintos descriptores del EEG en un puntaje único que no es afectado por la anestesia o los sedantes.¹⁶ Los puntajes oscilan entre 0 y 100 y es un índice coherente y fidedigno del estado de conciencia en personas saludables, un puntaje de 95 o más indica conciencia plena. No obstante, en el escenario de la UCI los resultados del BIS pueden no ser confiables debido a variables de confusión como los artefactos musculares¹⁶ o disfunción neurológica primaria o secundaria.¹⁷
El Patient State Index (PSI) es un número adimensional con un valor máximo de 100 (completamente despierto) y un mínimo de 0 (paciente con anestesia profunda) y se obtiene a partir del análisis del EEG de 4 canales. Este índice se creó para controlar a los pacientes durante la anestesia pero puede ser útil para evaluar el nivel de sedación en los pacientes de la UCI que reciben propofol o sufentanilo para lograr la sedación.¹⁸
Analgésicos
La morfina es la droga más utilizada para el tratamiento del dolor. Para la administración intravenosa en bolo la dosis recomendada es de 0.01-0.15 mg/kg cada 1-2 horas y para la infusión continua es de 0.07-0.5 mg/kg/h.
El fentanilo tiene comienzo de acción rápido (cercano a un minuto) debido a su alta liposolubilidad y a que la duración de su acción es corta (de 30 minutos a una hora). Las dosis aconsejadas son de 0.35-1.5 μg/kg cada media hora si se administra en bolo y de 0.7 a 10 μg/kg/h cuando se administra en infusión continua. Ambas drogas son metabolizadas en el hígado y excretadas por el riñón.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizan para tratar el dolor posquirúrgico moderado a intenso. Datos recientes indican que la alteración de la función renal asociada con los AINE es irrelevante desde el punto de vista clínico. No obstante, no existen datos de pacientes en estado crítico en los que la función en los distintos órganos puede estar comprometida. Además, otras complicaciones asociadas con estas drogas, como el efecto antiagregante plaquetario y la hemorragia gastrointestinal, pueden ser particularmente problemáticas en estos pacientes. Por lo tanto, la administración de AINE como únicos analgésicos no está recomendada; los opiáceos son las drogas de primera elección para el tratamiento del dolor agudo intenso.
Sedantes
Los sedantes en la UCI se utilizan con frecuencia por períodos prolongados en pacientes con disfunción de múltiples órganos. Esta condición puede desencadenar efectos colaterales impredecibles aunque se demostró que estas drogas son seguras en la práctica de la anestesiología. El etomidato, un anestésico seguro cuando se utiliza en el quirófano, aumenta la mortalidad en los pacientes en estado crítico debido a que anula la respuesta de la corteza adrenal al estrés.
Las benzodiazepinas son las drogas que más se usan para sedar a los pacientes en la UCI debido a que presentan distintas propiedades: sedantes, hipnóticas, anticonvulsivas y relajantes musculares; todas son capaces de provocar amnesia anterógrada, pero no pueden causar pérdida de la memoria retrógrada; no tienen efecto analgésico pero actúan sinérgicamente con los analgésicos opiáceos. Se metabolizan principalmente a nivel hepático y se excretan por el riñón, por lo que se deben administrar con cuidado en individuos con insuficiencia renal o hepática. Todas son liposolubles y su volumen de distribución es amplio; la duración de su acción está sujeta a la redistribución en los tejidos periféricos donde estas drogas no tienen efecto farmacológico.El diazepam tiene un comienzo de acción de 1 a 2 minutos luego de la administración intravenosa y alcanza su efecto máximo luego de 2 a 5 minutos; su acción dura alrededor de 4 a 6 horas. Es metabolizado en el hígado y esto deriva en la producción de metabolitos activos que se excretan a nivel renal. Los metabolitos activos del diazepam son responsables del efecto sedativo prolongado y esto dificulta su administración intravenosa por largos períodos.²⁰ Otras desventajas importantes son la posibilidad de que precipite en solución acuosa y la aparición de dolor o tromboflebitis cuando es administrada en una vena periférica.
El lorazepam tiene comienzo de acción de 1 a 5 minutos luego de la administración intravenosa y alcanza su efecto máximo luego de 60 a 90 minutos; su acción dura alrededor de 6 a 10 horas. Es metabolizado en el hígado y se excreta a nivel renal con una vida media de 12 a 20 horas. Los metabolitos del lorazepam no tienen actividad farmacológica por lo que su comportamiento es más predecible. En general se administra en forma intermitente aunque también puede ser administrado en infusión continua. Una de sus desventajas es que puede precipitar en solución acuosa, en especial en las que se prolongan más de 12 horas^1,20 y la posibilidad de acidosis metabólica o insuficiencia renal cuando el período de administración es prolongado.²¹
El midazolam es dos a tres veces más potente que el diazepam. El comienzo del efecto tarda entre 1 y 2 minutos luego de la inyección intramuscular o intravenosa y el pico de acción se observa entre los 3 y los 5 minutos. Este dura de 0.5 a 2 horas, lo que facilita su administración en caso de infusión continua. Se aconseja su uso en caso de excitación aguda para lograr un efecto sedante de corta duración; no se utiliza para sedar al paciente por 48-72 horas, porque se prolonga el período de acción y no se puede predecir el momento en el que el sujeto puede despertar. Este efecto se debe a la acumulación de metabolitos activos y es frecuente en pacientes obesos y en los que la concentración de albúmina es baja.⁷
El propofol es un anestésico intravenoso que no se relaciona con otras clases de anestésicos. Presenta propiedades sedantes y anticonvulsivas si se administra en dosis bajas. Al igual que las benzodiazepinas produce amnesia, aunque es menos predecible que el midazolam. La fórmula farmaceútica original se asociaba con alto riesgo de anafilaxia, por lo que se introdujo una nueva fórmula en una emulsión lipídica (10% de aceite de soja, 2.25% de glicerol y 1.2% de fosfolípidos purificados de huevo). Requiere que la administración sea cuidadosa debido a que es incompatible con otras drogas y al riesgo de infección; por lo que la infusión debe ser reemplazada en forma regular. Esta droga posee una vida media de distribución de 2 a 8 minutos y el hígado la elimina con rapidez (se convierte en metabolitos inactivos y solubles que se excretan por el riñón), por este motivo luego de administrada durante 8 horas se puede eliminar completamente en 40 minutos desde la suspensión de la infusión.
El síndrome de infusión de propofol es un síndrome raro y a veces fatal que fue descrito originalmente en niños en estado crítico que recibieron infusión de propofol en altas dosis (mayor de 4 mg/kg/hora) por un período prolongado (mayor de 48 horas) y fue observado recientemente en adultos.²² Sus características principales son: acidosis metabólica grave, insuficiencia renal, rabdomiólisis e insuficiencia cardíaca fatal. La patogénesis de este síndrome es compleja e involucra factores iniciadores y factores desencadenantes. Los factores iniciadores son las enfermedades neurológicas y la inflamación sistémica. Entre los desencadenantes figuran el propofol en dosis altas y los tratamientos de apoyo con catecolaminas y corticoides.
¿Interrupción diaria o sedación continua
La mayor parte de los sedantes se administran en infusión continua. Al compararla con la administración intermitente en bolo, la infusión continua provee un nivel constante de sedación y puede aumentar el bienestar del paciente.²³ Sin embargo, la administración de sedantes por infusión continua ha sido reconocida como un factor que permite predecir la estadía prolongada en asistencia respiratoria mecánica y una estadía más larga en la UCI y en el hospital.²³ Recientemente se demostró que la interrupción diaria de la infusión de sedantes disminuye la duración de la asistencia respiratoria mecánica, el tiempo de estadía en la UCI y la dosis de benzodiazepinas.²⁴ Además, la interrupción diaria no aumenta los resultados psicológicos adversos y podría asociarse con una reducida frecuencia de trastorno por estrés postraumático.²⁵ Por lo tanto, se recomienda la interrupción diaria de los sedantes.
Conclusión
La sedación y la analgesia óptimas son esenciales en el tratamiento del paciente en estado crítico. No obstante, los clínicos no deben olvidar que las drogas utilizadas pueden causar importantes efectos adversos, como en el mencionado caso del etomidato. Por este motivo, las causas posibles de excitación y dolor deben ser investigadas y se debe comenzar el tratamiento etiológico antes del tratamiento sintomático. Si se decide utilizar sedantes y analgésicos este tratamiento debe ajustarse con precisión a las necesidades del paciente. Para lograr este propósito, el uso de sistemas de puntaje apropiados, la evaluación clínica frecuente y la interrupción diaria de las infusiones continuas de drogas pueden ser de gran valor.
Los autores no manifiestan conflictos.

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