Autor: Rojas Arbeláez, Carlos Alberto Columnista Experto de SIIC Institución: Profesor Epidemiología Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia Medellín, Colombia Artículos publicados por Rojas Arbeláez, Carlos Alberto

Conclusión breve
Los objetivos de esta comunicación son: discutir las razones por las que la aceptación del diagnóstico clínico para LC en Colombia sigue siendo poca, comentar sobre futuras direcciones en la validación del diagnóstico clínico y discutir las consecuencias que tendría un programa de control para LC basado en un algoritmo diagnóstico.

Resumen

El suministro del tratamiento para leishmaniasis cutánea americana (LC) en Colombia está condicionado a la confirmación de la enfermedad por parte del laboratorio. Sin embargo, la mayoría de las personas con LC no tienen acceso a estas pruebas y nunca son tratadas, por lo que queda expuestas al riesgo de desarrollar formas crónicas y desfigurantes de la enfermedad. Dadas las características epidemiológicas que predominan en la transmisión de LC en Colombia, el diagnóstico y tratamiento de los casos son las únicas medidas recomendadas para el control de la enfermedad. Con el fin de validar la utilidad del diagnóstico clínico para LC se desarrollaron reglas de predicción utilizando principalmente información de las características clínicas e históricas de la enfermedad. Pese al gran interés generado en la comunidad científica, estos desarrollos no produjeron un cambio en la forma de confirmar la enfermedad y asignar tratamiento en el país. Los objetivos de esta comunicación son: discutir las razones por las que la aceptación del diagnóstico clínico para LC en Colombia sigue siendo poca, comentar sobre futuras direcciones en la validación del diagnóstico clínico y discutir las consecuencias que tendría un programa de control para LC basado en un algoritmo diagnóstico.

Palabras clave
Leishmaniasis cutánea americana, Colombia, diagnóstico, algoritmo, prevención y control

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Dermatología, Epidemiología, Infectología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Dermatología, Diagnóstico por Laboratorio, Epidemiología, Infectología, Medicina Interna, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Carlos Alberto Rojas Arbeláez. Carrera 62 No. 52-59, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia Rojas Arbeláez, Carlos Alberto

Patrocinio y reconocimiento
Agradecemos a Iván Darío Vélez y a Samuel Andrés Arias por su valiosa colaboración en la revisión de este manuscrito.

USE OF A DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR AMERICAN CUTANEOUS LEISHMANIASIS IN COLOMBIA

Abstract
Therapy for American cutaneous leishmaniasis (CL) in Colombia is administered to the patients only after the disease has been confirmed by the laboratory. However, most of the people with CL do not have access to the parasitological tests and never are treated, remaining at risk to develop chronic or mutilating presentations of the disease. Treatment of the cases constitutes the most suitable intervention to control CL in Colombia, considering that transmission is predominantly extra-domiciliary and that there is no vaccine available. In order to validate how useful is the clinical diagnosis of CL in Colombia, a set of clinical prediction rules, based principally on clinical and historical characteristics of the disease were developed and the findings of these studies published in per review scientific journals. Unfortunately these studies did not change the way disease is confirmed and therapy assigned in the country. The objectives of this communication are: to discuss the reasons why the clinical diagnosis of CL continues to be unpopular in Colombia; to inform about recent developments in this field; and to discuss the consequences that could have for a control program the inclusion of a diagnostic algorithm for CL.

Key words
American cutaneous leishmaniasis, Colombia, diagnosis, algorithm, prevention and control

Artículo completo
Introducción
La leishmaniasis cutánea americana (LC) es una enfermedad que se produce por un parásito (Leishmania) y que es transmitida a las personas por la picadura de un insecto (Lutzomyia).¹ La enfermedad fue informada por primera vez en Colombia a mediados del siglo XIX,2 aunque su presencia entre los grupos indígenas había sido notada mucho tiempo atrás. A pesar de este conocimiento ancestral y de la experiencia médica acumulada a lo largo de casi dos siglos, el diagnóstico clínico no ha sido aceptado como método válido para confirmar la enfermedad y las guías de atención del Ministerio de Salud siempre se basaron en la confirmación parasitológica.3 Desafortunadamente, el diagnóstico parasitológico continúa sin estar al alcance de la mayoría de las personas que sufren la enfermedad y, por ser un requisito para el suministro del tratamiento, muchos quedan sin tratar y expuestos al riesgo de sufrir lesiones crónicas y desfigurantes.
La dificultad más grande a la que se enfrenta un profesional de la salud con poca experiencia en el diagnóstico de la enfermedad es decidir si un paciente con una lesión cutánea tiene o no LC, pues existen otras enfermedades que producen lesiones similares que se pueden confundir con LC.4 Sin embargo, para los habitantes de las comunidades donde la enfermedad siempre ha sido endémica y para los profesionales de la salud con experiencia en la evaluación de estos pacientes, es claro que las manifestaciones clínicas y la historia natural de la LC tienen características que permiten distinguirla de otras enfermedades, con un alto grado de discriminación.5
Por otra parte, estar seguros del diagnóstico de LC es importante para no tratar pacientes que no tienen la enfermedad. El tratamiento para LC, en Colombia y toda Latinoamérica, se realiza con antimoniato de meglumina, un compuesto sobre la base de sales de antimonio que se administra en inyecciones diarias durante un periodo de 20 días.6 El tratamiento es costoso y escaso, frecuentemente produce efectos adversos leves y con menor frecuencia toxicidad cardíaca y renal, que en ocasiones puede ser letal,7 por lo que es importante su correcta utilización.
Con miras a validar la utilidad del diagnóstico clínico en Colombia, investigadores del Centro Internacional de Entrenamiento e Investigación Médica (CIDEIM) desarrollaron y probaron una serie de algoritmos o reglas de predicción clínica para LC.8,9 Estos estudios demostraron que es posible hacer un diagnóstico basado en la información que suministra el paciente, en los hallazgos del examen físico y los antecedentes epidemiológicos, y que la aplicación de estas reglas en zonas endémicas puede ser realizada por personal de salud no necesariamente médico. Ambos trabajos despertaron interés en la comunidad científica nacional e internacional que trabaja en el control de esta enfermedad.
Los objetivos de esta comunicación son discutir las razones por las que la aceptación del diagnóstico clínico para LC en Colombia sigue siendo poca, comentar sobre futuras direcciones en la validación del diagnóstico clínico y discutir las consecuencias que tendría un programa de control para LC basado en un algoritmo clínico.
La regla de predicción clínica
Ninguna de las reglas de predicción desarrolladas en Colombia (figura 1) pudo pasar de la etapa de investigación hasta ser usada en el diagnóstico de LC. Entre las posibles explicaciones para esta situación están: limitaciones de las reglas, falta de voluntad política por parte de las autoridades locales de salud y falta de poder y de capacidad de gestión por parte de los agentes de salud participantes en el proceso. A continuación se describe cada uno de estos aspectos.

Figura 1. Algoritmo o regla de predicción para leishmaniasis cutánea americana adaptada como instrumento para ser utilizado por agentes primarios de salud en la zona rural de Colombia.9 El instrumento está construido en madera y se compone de seis piezas de diferentes colores, que pueden girar sobre un eje central. Cada pieza representa una de las variables que conforman el algoritmo, 3 variables relacionadas con características de la lesión y 3 relacionadas con la historia de la enfermedad. En la base del instrumento se incluye un inserto con instrucciones e información general sobre la enfermedad. Reproducido de Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 96(4), Rojas CA et al. “Surveillance and screening of American cutaneous leishmaniasis by Colombian primary health workers using a clinical prediction rule” 405-410; © 2002, con autorización de The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene.

Las reglas de predicción fueron diseñadas para clasificar pacientes con lesiones cutáneas con miras a mejorar la detección de casos sospechosos de LC, pero no fueron pensadas para la asignación del tratamiento. Por lo tanto, estas reglas se caracterizan por tener mayor sensibilidad que especificidad, es decir, producen una mayor proporción de falsos positivos que de falsos negativos. De lo anterior se deduce que utilizar este tipo de reglas para la asignación de tratamiento implicaría tratar innecesariamente un número importante de personas que no tienen la enfermedad, con las implicaciones propias del tratamiento.
Otra posible limitación de las reglas de predicción es que fueron desarrolladas a partir de pacientes de un solo foco de LC localizado en el suroeste de Colombia (Tumaco, Nariño), lo cual impone limitaciones en la generalización de los resultados. Aunque este tema no ha sido objeto de un estudio amplio, no se conoce cuál es la sensibilidad y especificidad de la regla de predicción en otras regiones del país endémicas para LC.
Pese a que la última investigación con la regla de predicción9 involucró la participación durante todo el proceso de autoridades de salud, auxiliares de enfermería y miembros de la comunidad, el uso de la regla de predicción no fue incorporado en las guías locales de manejo de la enfermedad. Una posible explicación a esto es que la LC no es considerada una prioridad de salud, pues no ocupa los primeros lugares entre las causas de consulta del hospital regional y usualmente no pone en peligro la vida del paciente. Además, tal como se explicará más adelante, la LC afecta principalmente a las personas más pobres y con acceso más limitado a la atención en salud. Finalmente, tanto las autoridades locales de salud como las comunidades afectadas tenían, en ese momento, muy poco poder y posibilidad de influir en la toma de decisiones sobre la atención en salud.
Pertinencia del diagnóstico clínico
En Colombia, la LC es una enfermedad de notificación (informe) obligatoria desde 1985.10 Se reportan en promedio 6 500 casos anuales,11 aunque se estima que debido al subregistro, esta cifra puede ser entre 3 y 40 veces mayor.9,12 En el año 2003 se informaron 9 500 casos.13 Colombia ocupa el primer lugar entre los países de la región andina en el número de casos de LC informados y el segundo lugar en Sudamérica, después de Brasil.14
Pese a la gran cantidad de conocimiento que se generó en los últimos 20 años sobre la LC en Colombia, aún no existen intervenciones de prevención que estén aceptadas por las autoridades en salud pública.11,13 En Colombia se identificaron 3 ciclos epidemiológicos de transmisión. El primero es el ciclo selvático, en el cual las personas son picadas por el insecto vector cuando ingresan al bosque. Hombres adultos que se dedican a los cultivos ilícitos, a la deforestación o que participan de la guerra son la población con mayor riesgo de enfermarse.15 El segundo ciclo de transmisión es el doméstico rural. Este se presenta en comunidades rurales y valles interandinos, donde se observó que los insectos vectores ingresan en horas de la noche al interior de los domicilios y pican a las personas.15,16 Toda la familia, sin discriminación por sexo, pero principalmente los niños, es la población con mayor riesgo de enfermar.17,18 Finalmente, en los últimos años se observó un ciclo doméstico urbano, donde los vectores penetran en las viviendas de los suburbios de las ciudades y transmiten la enfermedad sin discriminar por sexo o edad.
En el ciclo selvático el control de vectores y reservorios es prácticamente imposible.19 En los ciclos doméstico rural y urbano, medidas de control vectorial como aspersión de insecticidas y el uso de toldillos o cortinas impregnadas con insecticidas mostraron ser eficaces,20 pero nunca fueron implementadas a gran escala. Probablemente el desarrollo de una vacuna sea una solución eficiente para el control de la LC, pero aún estamos lejos de ese momento, pese a que se ha estado trabajando activamente en el tema.21,22
El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes siguen siendo las únicas dos actividades aceptadas y recomendadas para el control de la enfermedad.1,23,24 En relación con el primero, mucho se avanzó en Colombia en la estandarización y optimización de técnicas de laboratorio que permiten confirmar la presencia del parásito en las lesiones cutáneas.25 En relación con el tratamiento, poco se ha avanzado y la enfermedad sigue siendo tratada con antimoniato de meglumina.3 Vale la pena mencionar que los avances a nivel de prevención y manejo de los pacientes, en otros países donde la enfermedad es endémica, no han sido muy diferentes.23
En los habitantes de las comunidades rurales es donde se presenta el mayor número de casos y donde se encuentran las mayores dificultades para la implementación efectiva de las estrategias de diagnóstico y tratamiento, recomendadas por las autoridades de salud pública del país. Estas dificultades hacen que un gran número de personas con LC nunca lleguen a ser diagnosticadas y tratadas, exponiéndose, de esta manera, al riesgo de desarrollar enfermedad crónica recurrente y al riesgo de desarrollar lesiones secundarias en la nariz o la boca que generan desfiguración e incapacidad.18,26
El método diagnóstico recomendado en la actualidad por las autoridades de salud pública del país es el examen directo o frotis de material de la lesión, el cual permite la visualización de los parásitos que producen la LC.3 Este procedimiento es relativamente sencillo, requiere pocos insumos y no es muy costoso;4 sin embargo, requiere entrenamiento y experiencia para poder obtener una muestra de buena calidad y para poder identificar los parásitos a través del microscopio.27,28 Además, debido a la historia natural de la LC, la cantidad de parásitos en la lesión es inversamente proporcional al tiempo de evolución; por lo tanto, la sensibilidad del examen directo disminuye al aumentar tiempo de evolución.27
Este protocolo de diagnóstico es bastante eficiente en el grupo de población que adquiere la LC por razones eminentemente ocupacionales. Por otro lado, en la población de personas que residen en las comunidades rurales se presentan limitaciones importantes, tales como: acceso limitado al centro de atención, costos elevados con relación al nivel de ingresos de la población, barreras culturales, etc.15,26 Estas limitaciones hacen que el diagnóstico, y por ende el tratamiento, para la mayoría de personas con LC en Colombia no sea óptimo (figura 2).

Figura 2. Limitaciones para realizar el diagnóstico de leishmaniasis cutánea americana en Colombia.

La disponibilidad de otros métodos de diagnóstico, como el cultivo del parásito o las pruebas moleculares para detectar su ADN29 se encuentran restringidos a los centros de investigación y a algunos laboratorios de referencia de las principales ciudades del país. Por sus costos y nivel de complejidad estas pruebas no han podido ser incorporadas en los protocolos de manejo de la enfermedad y, de llegar a serlo en un futuro, probablemente sólo beneficien a la población que adquiere LC por razones ocupacionales.
Direcciones futuras y sus implicaciones
Hasta acá se ha discutido por qué el actual programa de control, basado en el diagnóstico y tratamiento de los casos, no es adecuado para atender el problema de la LC en Colombia. Ahora se argumentará por qué el diagnóstico basado en un algoritmo clínico puede dar una respuesta más adecuada para el control de la LC en Colombia.
Un programa de control para la LC debe ser eficiente, oportuno y equitativo. Por eficiente se entiende que tenga una buena relación costo-beneficio; por oportuno, que no exista un largo período de tiempo entre el momento en que el paciente busca ayuda médica y el inicio del tratamiento, y por equitativo, que se beneficien por igual todas las personas que lo necesitan. Implementar un programa de estas características en Colombia requiere cumplir al menos dos requisitos: voluntad política de quienes toman las decisiones y la participación de los grupos expertos en el diseño y validación de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas más apropiadas.
El uso de algoritmos clínicos para el diagnóstico y manejo de enfermedades infecciosas de importancia en salud pública no es nuevo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto el manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual (ITS), basado en algoritmos diagnósticos, para aquellos lugares del mundo donde no es viable hacer un diagnóstico por el laboratorio.30 También existen algunos desarrollos en tuberculosis para facilitar la identificación de personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis en la investigación de contactos31,32 y enfermedades infecciosas de la infancia.33
Un algoritmo permitiría hacer el diagnóstico de LC de forma eficiente, oportuna y equitativa. Una vez desarrollado y validado, los costos que tendrían su replicación y la capacitación del personal de salud serían bajos. Este algoritmo, al igual que los que soportan el manejo sindrómico de las ITS, permitiría que el tratamiento para la LC sea formulado en la primera consulta del paciente, eliminando el proceso de toma de muestras y las visitas futuras para revisión de resultados. Lo anterior también eliminaría muchos de los costos de atención que tienen que ser asumidos por el paciente o su familia.
Un algoritmo diagnóstico permitiría tener mayor cobertura de la población, sobre todo de las comunidades más pobres y marginadas que sufren LC. Podría llevarse a cualquier lugar donde un profesional de la salud o un agente comunitario de salud, debidamente entrenado, pueda llegar.9 Esto permitiría que el acceso al diagnóstico fuese más equitativo.
En la actualidad nuestro grupo está desarrollando un nuevo algoritmo, con el propósito de que sea incorporado en las guías de atención para LC en Colombia. Este es un proyecto ambicioso que se compone de varias etapas y que tendrá una duración aproximada de tres años. Inicialmente, se planea construir y validar el algoritmo utilizando la metodología de árboles de clasificación y regresión, también conocida como CART analysis.34 Esta metodología permite construir reglas de clasificación que tienen la misma robustez de los modelos construidos con regresión logística, sus resultados son más fáciles de interpretar que los generados por los modelos estadísticos y han tenido buena aceptación entre los médicos y profesionales de la salud, cuando se aplicaron en la solución de otros problemas.35
Para la construcción del algoritmo se incluirán pacientes con LC de diversas regiones del país, con el fin de tener mejor representatividad de las diversas manifestaciones clínicas que puede presentar la enfermedad y de aquellos aspectos de su historia natural y social. La propuesta planea incluir además aspectos culturales, tales como la percepción del paciente sobre su enfermedad, la cual varía de una región a otra, y está relacionada con el conocimiento que la comunidad tiene sobre ella.
La inclusión de un algoritmo diagnóstico en las guías de atención de una enfermedad tiene consecuencias que se deben considerar, como el riesgo de clasificar erróneamente un paciente y la falta de aceptación del algoritmo por parte de los enfermos y del personal de salud. Por esta razón, el algoritmo inicialmente será evaluado solamente con médicos de las zonas endémicas para LC, pues ellos son el personal más idóneo para ordenar y supervisar el tratamiento con antimoniato de meglumina. Lo anterior permitirá evaluar las consecuencias que tiene en los pacientes que no son bien clasificados por el algoritmo (falsos positivos y falsos negativos).
Otro aspecto que se espera evaluar en el desarrollo de este algoritmo es conocer la actitud y el grado de aceptación de los enfermos y médicos frente a la posibilidad de realizar un manejo sindrómico de la LC. Este último es un aspecto importante, pues la falta de aceptación por parte de los médicos ha sido uno de los obstáculos para la implementación del abordaje sindrómico para el manejo de las ITS en Colombia (Carlos Rojas, datos no publicados).
La incorporación de un algoritmo en las guías de atención de la LC traería como consecuencia un incremento en el número de personas diagnosticadas. Esto permitiría a las autoridades de salud tener mejor reconocimiento del número de casos de LC que se presentan al año en Colombia y que requieren tratamiento. Entre las alternativas que surgen frente a la necesidad de contar con un tratamiento más accesible está la de acortar la duración del tratamiento con antimoniato de meglumina a 10 días (la mitad del tiempo). En Colombia ya se realizó un ensayo clínico controlado que mostró que en los mayores de 10 años la eficacia de 10 días de tratamiento es similar a la de 20 días.36 Esta es una práctica que algunos médicos están implementando, ante la escasez de medicamento, pero que todavía no esta aceptada por el Ministerio de Salud.
Finalmente, queda la expectativa de un nuevo medicamento para tratar la LC, que sea más económico y fácil de administrar que el tratamiento actual. En este sentido existe gran interés con el futuro de la miltefosina, un compuesto de administración oral que ya fue licenciado para tratar leishmaniasis visceral en la India37 y que mostró resultados promisorios en el tratamiento de la LC en Colombia.38
Esta comunicación hace referencia en particular al caso de Colombia, pues es el escenario que mejor conocemos. Sin embargo, es muy probable que algunas de las reflexiones y propuestas planteadas sean válidas o aplicables a otros países de América donde la LC es endémica. En ese sentido, serán bienvenidos los comentarios y sugerencias de colegas de otros países a quienes les interese este tema.
Probablemente la LC no es el problema de salud pública más importante de Colombia ni de muchos países de la región en la actualidad, pero definitivamente es un problema que está marcado profundamente por la desigualdad en el acceso a la atención. La responsabilidad de los investigadores interesados en la salud pública debe ser diseñar y proponer soluciones equitativas y apropiadas para nuestra realidad. Creemos que la comunidad científica que trabaja en LC está en mora de proponer estas soluciones.
Los autores no manifiestan conflictos.

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