Autor: Minossi, José Guilherme Columnista Experto de SIIC Institución: Facultad de Medicina de Botucatu-Unesp SP, Brasil Artículos publicados por Minossi, José Guilherme

Conclusión breve
É possível concluir que o uso da anestesia local associada à sedação é procedimento simples e seguro para realizar herniorrafias inguinais em crianças

Resumen

Este estudo tem como objetivo descrever uma técnica de anestesia local no tratamento de hérnias inguinais em crianças. Foram operadas 84 crianças com hérnias inguinais sob anestesia local na Santa Casa de Misericórdia de Cerqueira César, SP, sendo 58 do sexo masculino e 26 do sexo feminino, com idades entre 3 meses e 12 anos. Apenas cinco crianças tinham hérnia bilateral. A anestesia local foi realizada com lidocaína a 1% na dose de 5 mg/kg do peso através do bloqueio dos nervos abdominogenitais próximos à espinha ilíaca antero-superior, à altura do anel inguinal externo e na pele ao redor da incisão. A sedação foi feita com cetamina na dose de 1 a 2 mg/kg e diazepan 0.2 a 0.4mg/kg do peso. Todas as cirurgias puderam ser realizadas com tranqüilidade com este método, com exceção de uma criança em que o bloqueio não foi efetivo e a anestesia complementada com inalação de halogenado, sob máscara. Como complicações pós-operatórias, ocorreram quatro hematomas, sendo dois de parede e dois em bolsa escrotal, todos com boa evolução. Houve um caso de infecção da ferida cirúrgica. É possível concluir que o uso da anestesia local associada à sedação é procedimento simples e seguro para realizar herniorrafias inguinais em crianças.

Palabras clave
Hérnia inguinal, cirurgia, anestesia local

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Anestesiología, 
Relacionadas: Anestesiología, Cirugía, Farmacología, Medicina Interna, Pediatría, 

Enviar correspondencia a:
José Guilherme Minossi. Pça. Irmãos Ferreira 171, Cerqueira César, SP, Brasil, CEP 18760-000. Minossi, José Guilherme

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Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Cerqueira César, Estado de São Paulo.

INGUINAL HERNIA REPAIR IN CHILDREN: IMPORTANCE OF COMBINED LOCAL ANESTHESIA

Abstract
The authors present the technique and the results of the surgical repair of inguinal hernia in children using local anesthesia. Eighty-four children, from three months to 12 years old, being 58 male and 26 female, were submitted to the procedure at the Cerqueira César Hospital, Sao Paulo State, Brazil. Local anesthesia was performed using a single dose of 5 mg/kg of body weight of 1% lidocaine. Injection has been made medially to the upper iliac spine and too close to the pubic tubercle in order to block the iliohypogastric and ilioinguinal nerves. Sedation was used in all patients using ketamine (1-2 mg/kg) plus diazepam (0.2-0.4 mg/kg). There were no complications in the most operated patients. In one patient pain was experienced and general anesthesia has been used. Fluid collections located at the scrotum (2 cases), and at the subcutaneous (2 cases) have been observed in four patients. Wound infection has been observed in one patient. Both, collections and infection had a good evolution. It is possible to conclude that local anesthesia associated to sedation is a simple and safe procedure for the surgical repair of inguinal hernia in children.

Key words
Inguinal hernia, cirurgia, local anesthesia

Artículo completo
A infiltração da área operatória com anestésicos locais constitui incontestavelmente a menos invasiva e a mais segura de todas as anestesias para reparo herniário.¹
Na prática médica diária as herniorrafias inguinais em adultos têm sido freqüentemente realizadas com anestesia local e suas vantagens são ressaltadas por inúmeros autores.^2-5
Dentre essas vantagens, podem ser destacadas os custos reduzidos,^6,7 a menor taxa de recidiva,⁶ de complicações pós-operatórias,⁷ além do que a dor pós-operatória parece ser de menor intensidade devido à liberação de mediadores químicos. A anestesia local tem ainda como vantagem provocar distúrbios menores da função cardiorespiratória e vascular, requerendo, portanto, cuidados pós-operatórios menos intensivos e pode ser realizada em regime ambulatorial.
Em crianças, no entanto, não tem sido um procedimento habitual o tratamento cirúrgico de hérnias inguinais com anestesia local exclusiva, mas esta técnica tem sido usada, como parte de uma anestesia balanceada, associada a anestesia geral ou sacral, para melhora da dor pós-operatória e evitar os efeitos colaterais de analgésicos e narcóticos,^8,9 que podem ocorrer em até 30% dos casos.¹⁰
Como as crianças apresentam, de modo geral, dor de menor intensidade que os adultos e deambulam rapidamente no pós-operatório, entendemos que não há motivos para realizar dois procedimentos anestésicos para a mesma patologia, podendo a correção desses defeitos ser realizada sem os efeitos colaterais e riscos inerentes à anestesia geral ou caudal.
Sendo assim o nosso serviço utiliza há vários anos a mesma técnica de anestesia local usada em adultos, para operar as crianças com hérnia inguinal.¹¹
A anestesia local tem sido o procedimento principal para se obter analgesia durante a operação. A sedação é necessária para contenção da criança, já que a maioria não é cooperativa nesta faixa etária.
No período de janeiro de 1992 a dezembro de 2003 realizamos 84 herniorrafias inguinais em crianças sob anestesia local e sedação, em nosso serviço.
Das crianças operadas, 58 eram do sexo masculino e 26 do feminino. A idade variou de 3 meses a 12 anos. A maioria foi de casos de hérnia inguinal unilateral (79) e cinco casos de hérnia bilateral, sendo que destes últimos, quatro eram do sexo feminino. Os pacientes que deram entrada no serviço com diagnóstico de hérnia inguinal foram avaliados inicialmente quanto à possibilidade de serem submetidos a intervenção com anestesia local, sendo o primeiro passo a aceitação por parte dos pais. Foram excluídas as crianças que apresentavam grandes hérnias inguinoescrotais, hérnias encarceradas ou hérnias recidivadas. Também foram excluídas da casuística crianças obesas e àquelas cujos pais não aceitaram o procedimento; hérnia inguinal bilateral foi um fator de exclusão relativo.
Quanto a técnica anestésica, utilizou-se a a lidocaína a 1% sem vasoconstrictor, em volumes variáveis, na dose de 5 mg/kg de peso, podendo chegar, excepcional-mente, a 7 mg/kg. Quando o volume de anestésico a ser injetado era inferior a 10 ml, este foi diluído em água destilada, ao meio ou até completar 10 ml. Quando o volume de anestésico a ser injetado era superior a 10 ml, não se realizava diluição.A anti-sepsia prévia à anestesia local foi realizada com álcool iodado 2% e mais recentemente, com clorexidina alcoólica a 0.5%, somente na região inguinal. Em seguida à anestesia regional, procedeu-se à anti-sepsia completa e colocação de campos estéreis. Para o bloqueio foram utilizadas seringas de 5 ou 10 ml e agulha 13 x 4.5.
A primeira injeção foi realizada através da introdução perpendicular da agulha, 1 a 2 cm medialmente à espinha ilíaca ântero-superior. Neste ponto, após perfurar a aponeurose do músculo oblíquo externo, foram injetados aproximadamente 40% do volume total programado, num único ponto. Em crianças maiores, o anestésico foi injetado em três pontos, sendo os outros dois laterais, após retornar a agulha até o subcutâneo e penetrar novamente a aponeurose, semelhante à técnica usada no adulto. Nesta circunstância, o volume anestésico deve ser dividido por 3 (figura 1).

Figura 1. Inervação da região inguinal e local do bloqueio dos nervos abdominogenitais.

Esta técnica visa o bloqueio anestésico dos dois nervos abdominogenitais (iliohipogástrico e ilioinguinal) e deve ser considerada a mais importante para o sucesso da cirurgia.
O segundo ponto de injeção situou-se na altura do anel inguinal externo, próximo ao tubérculo púbico, onde foi feita uma injeção de aproximadamente 20% do volume anestésico, com o cuidado de não atingir os elementos do cordão, que muitas vezes têm um trajeto subcutâneo longo neste local (figura 2).

Figura 2. Bloqueio anestésico dos nervos íleohipogástrico e íleoinguinal medialmente à espinha ilíaca ântero-superior e ao nível do anel inguinal externo.

A última injeção foi feita na linha de projeção da incisão e a seu redor ou em leque, nas crianças maiores (figura 3). O volume aqui injetado foi também de aproximadamente 20% do total. Os restantes 20% foram guardados e utilizados, se necessário, durante o procedimento cirúrgico, principalmente durante a tração do saco herniário, o que pode levar à dor, quando o primeiro bloqueio não for efetivo.

Figura 3. Bloqueio anestésico da pele e tecido subcutâneo.

A sedação foi sempre realizada pelo médico anestesista após monitorização, na entrada do centro cirúrgico, ou na sala cirúrgica quando se tratou de criança cooperativa. Após a sedação, todos foram monitorizados com oximetria de pulso e cardioscópio.
Para sedação foi sempre utilizada a cetamina na dose de 1 a 2 mg/kg, via endovenosa, juntamente com diazepam 0.2 a 0.4 mg/kg, numa mesma seringa. A seringa foi preparada com 2 mg/kg de peso de cetamina e 0.4 mg/kg de diazepam, sendo administrada metade desta dose. Se a criança começasse a acordar antes do término da cirurgia, doses adicionais desta mistura seriam administradas.
Com relação a técnica cirúrgica, utilizamos incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, abrindo pele, tecido subcutâneo e fáscia, seguida de hemostasia de vasos sangrantes com fios de catgut simples 3-0 ou 4-0. Aberta a aponeurose do grande oblíquo, foi isolado funículo espermático no sexo masculino e ligamento redondo em crianças do sexo feminino, sendo que este eventualmente foi ligado distalmente para facilitar a dissecção do saco herniário. O saco herniário, dissecado até a altura do anel inguinal interno, foi aberto e seu conteúdo analisado. A ligadura do saco foi realizada na altura do anel inguinal através de sutura transfixante com fio trançado de poliéster 3-0. A manobra de Barker foi realizada raramente. Nenhum tipo de reforço foi realizado. A hemostasia foi revisada e a aponeurose do grande oblíquo fechada com pontos de algodão 3-0. O tecido subcutâneo foi fechado com pontos separados de catgut 3-0 simples e a pele com fio monofilamentar de nylon 4-0 ou 5-0 pontos separados.
Quanto aos resultados, pudemos observar que todas as intervenções puderam ser realizadas com tranqüilidade com este método, com exceção de uma criança em que o bloqueio não foi efetivo, necessitando de complementação anestésica com máscara de um anestésico halogenado.
Nenhuma criança necessitou de intubação traqueal, embora 40 (48%) tivessem apresentado apnéia transitória com queda de saturação de oxigênio. Onze pacientes necessitaram de doses adicionais do anestésico e em apenas dois a dose de lidocaína foi a máxima admitida (7 mg/kg).
O tempo operatório variou de 10 a 32 minutos, sem intercorrências operatórias. Quanto às complicações pós-operatórias, ocorreram quatro hematomas, sendo dois de parede e dois da bolsa escrotal, sendo que um necessitou de drenagem cirúrgica.
Houve um caso de infecção de ferida operatória, que evoluiu bem com curativos e antibioticoterapia. A alta hospitalar ocorreu antes de 24 horas após a cirurgia em 81 crianças. Apenas três permaneceram por período superior a 24 horas, não ultrapassando 36 horas.
É possível concluir que a anestesia local para correção de hérnias inguinais em crianças é, à semelhança do que ocorre em adultos, procedimento simples e seguro, devendo ser realizado sempre em ambiente que conte com toda monitorização para procedimentos maiores e com a presença de profissional médico, de preferência anestesiologista, para realizar a sedação e os cuidados com a mesma.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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