Autor: Robert V Kelly Columnista Experto de SIIC Institución: Division of Cardiology University of North Carolina at Chapel Hill North Carolina, USA Artículos publicados por Robert V Kelly

Conclusión breve
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es más común en los pacientes con enfermedades vasculares. Casi dos tercios son asintomáticos. Nuestros hallazgos sugieren que esta incidencia justifica una pesquisa de rutina.

Resumen

La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) es tan frecuente como tratable. Entonces, deberíamos identificar estos pacientes. Una manera rentable de detectar los enfermos con DSVI que habitualmente se pasarían por alto, podría ser la pesquisa de los pacientes que se presentan en el hospital por un primer episodio vascular no cardíaco, por ejemplo, su primer accidente cerebro vascular (ACV), accidente isquémico transitorio (AIT) o un nuevo episodio de enfermedad vascular periférica (EVP). Pacientes pertenecientes a una serie consecutiva de 255 enfermos con ACV, AIT y EVP, de entre 45 y 86 años, fueron identificados en su primer ingreso en el hospital por patología vascular no cardíaca. Además, se convocaron 202 controles equiparables por edad y sexo provenientes del servicio de medicina familiar. A cada paciente se le realizó historia clínica, examen físico, ecocardiografía y a 12 se les efectuó ECG. La DSVI fue definida como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) igual o menor al 40%. Se encontró disfunción del ventrículo izquierdo (VI) en 28% de los pacientes vasculares, en comparación con 5.5% de los controles equiparados por edad y sexo. Casi dos tercios de los pacientes con DSVI eran asintomáticos. La DSVI es más común en los pacientes con antecedentes de ACV, AIT y EVP que en la población general. Nuestros hallazgos sugieren que la incidencia de DSVI en este tipo de pacientes justifica efectuar una pesquisa de rutina. Futuros estudios deben considerar si la pesquisa de DSVI en estos pacientes podrá reducir el reconocido alto índice de fallecimiento por causas cardíacas.

Palabras clave
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, enfermedad vascular, ecocardigrafía, accidente cerebrovascular, pesquisa

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Especialidades
Principal: Cardiología, 
Relacionadas: Diagnóstico por Laboratorio, Medicina Interna, 

Enviar correspondencia a:
D.r Robert V. Kelly MD MRCPI. Division of Cardiology, University of North Carolina at Chapel Hill, Cardiac Catheterization laboratory, 100 Manning Drive, CB 7075, North Carolina, 27514, USA Kelly, Robert V

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos. Este estudio fue respaldado por la Scottish Health Office, Reino Unido.

PREVALENCE OF TREATABLE LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH VASCULAR DISEASE

Abstract
Left ventricular systolic dysfunction (LVSD) is both common and treatable. So we ought to be identifying these patients. A cost effective way to detect LVSD patients who would normally be missed might be to screen patients who present to hospital with their first noncardiac vascular event i.e. their first stroke, their first transient ischemic attack (TIA) or new onset of peripheral vascular disease (PVD). A consecutive series of 255 stroke, TIA and PVD patients aged between 45 and 86 years were identified at their first noncardiac vascular presentation to hospital. Age and gender matched controls (202) were recruited from family practice. Each patient underwent a history, physical examination, echocardiography and a 12 lead ECG. LVSD was defined as LVEF ≤ 40%. LV dysfunction was found in 28% of vascular patients compared with 5.5% of age and gender-matched controls. Almost two thirds of LVSD patients were asymptomatic. LVSD is more common in stroke, TIA and PVD patients than it is in the general population. Our findings would suggest that there is enough LVSD in such patients to warrant routine screening. Future studies should consider whether screening for LVSD in these patients would reduce their known high rate of cardiac death.

Key words
LV systolic dysfunction, vascular disease, echocardiography, stroke, screening

Artículo completo
Introducción
Del 0.4% al 2% de la población general padece insuficiencia cardíaca sintomática; este índice se incrementa a medida la población envejece.1 En Sudamérica, la insuficiencia cardíaca sistólica es un problema sanitario creciente, especialmente entre las mujeres, y es probable que se convierta en un tema de salud de gran importancia, como sucede actualmente en Europa y América del Norte.2,3
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomáica (DSVIa) es actualmente reconocida como precursora de la insuficiencia cardíaca sistólica. Con el objeto de reducir la incidencia o posponer sustancialmente la aparición de la insuficiencia cardíaca y sus consecuencias, o para lograr ambos objetivos a la vez, necesitamos identificar y tratar la DSVIa.4 Lineamientos recientes de la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) abogan por la identificación y el tratamiento de estos pacientes, sintomáticos y asintomáticos, con infarto de miocardio (IAM) o sin él, mediante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueantes.5 Esto es extremadamente importante porque los pacientes con DSVI con historia de IAM o sin ella presentan, en ausencia de tratamiento, riesgo aumentado comparable en cuanto a insuficiencia cardíaca crónica sintomática y tienen riesgo elevado de muerte prematura de origen cardíaco.6,7
Ensayos aleatorios controlados establecieron que el tratamiento con IECA en pacientes seleccionados con DSVIa puede diferir o prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca sintomática.8-10 El ensayo de prevención SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment Trial) mostró que existe beneficio persistente en relación con la mortalidad mediante el tratamiento con IECA en los pacientes con DSVIa sostenida, con curvas de supervivencia aún divergentes luego de 12 años de tratamiento, a favor del enalapril.10 Ensayos aleatorizados recientes con betabloqueantes, como el Capricorn (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction Study) sugieren un beneficio similar en la supervivencia para los pacientes con DSVIa (reducción del 23% de la mortalidad por todas las causas, 25% de reducción de la mortalidad de origen cardíaco y 29% de reducción del riesgo de IAM, fatal o no fatal) en tratamiento con carvedilol.11 Además, el ensayo Carmen (Carvedilol ACE-Inhibitor Remodeling Mild CHF Evaluation Trial) mostró recientemente que el carvedilol, solo o en combinación con enalapril, fue más efectivo que el enalapril solo para reducir las dimensiones del VI en los pacientes con insuficiencia cardíaca clases I o II de la New York Heart Association (NYHA).12 Más aun, nuevas terapias como el eplerenone, la terapia de resincronización cardíaca y los desfibriladores cardíacos implantables también demostraron ser beneficiosas para los pacientes con DSVI.13-15
En estudios realizados en la población general, la DSVI se encuentra en 2% al 12% de los pacientes; de ellos, más de los dos tercios son asintomáticos.16 Por lo tanto, es difícil diagnosticar clínicamente la DSVI. Una pesquisa en la población general debería incluir una gran cantidad de pacientes como para hacer de ello una práctica rentable. Podrían intentarse pesquisas más selectivas mediante la identificación de los pacientes de alto riesgo, más propensos a tener DSVI. Los pacientes que ingresan en el hospital por primera vez sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, con un primer episodio de ACV o de accidente isquémico transitorio, puden representar un grupo de pacientes en quienes se justifica la pesquisa de DSVI. En realidad, datos provenientes de series quirúrgicas de endarterectomías de carótida realizadas en la Cleveland Clinic sugieren que la prevalencia de DSVI en estos pacientes podría estar en un orden del 16% al 68%.17 Se ha sugerido una prevalencia similar de DSVI entre los pacientes sometidos a cirugía por EVP.18 Desgraciadamente, estos datos fueron tomados de registros en bases de datos y de series quirúrgicas pequeñas y están muy distorsionados porque potencialmente se excluyen los pacientes con disfunción del VI de la práctica de estudios invasivos.
Es sumamente importante establecer la prevalencia de la DSVI entre los pacientes vasculares, especialmente porque esos pacientes podrían representar una población en la cual la pesquisa de DSVI tratable sería muy rentable. Más aun, es sabido que esos pacientes tienen riesgo incrementado de fallecer por causas cardíacas; con el establecimiento de terapias con IECA y betabloqueantes, que reducen este riesgo, la pesquisa podría representar una oportunidad ideal para identificar esos pacientes y un modo económico de reducir su elevado índice de muerte temprana.
En América del Sur, las enfermedades coronarias y vasculares son la causa número uno de mortalidad y están fuertemente asociadas con la adopción progresiva de las pautas occidentales de alimentación, el hábito de fumar y la hiperlipidemia.19,20 En tanto se reconoce que la miocardiopatía dilatada y la enfermedad de Chagas son causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca en comparación con los países del hemisferio norte, es más probable que la mayoría de las disfunciones del VI que actualmente se identifican en América del Sur estén asociadas con patrones de enfermedad coronaria y vascular similares a los que se identifican en los centros europeos y estadounidenses que tratan insuficiencia cardíaca.
Comunicamos un ensayo epidemiológico realizado en el Reino Unido, que mediante la utilización de electrocardiografía bidimensional estableció la prevalencia y las características clínicas de la DSVI en los pacientes que ingresaban en el hospital por su primer evento de ACV, AIT o ante un nuevo episodio de EVP; comparamos además a estos pacientes con controles equiparables en cuanto a edad y sexo, que habían sido convocados de la población de pacientes de la práctica de medicina familiar.
Métodos
Población de estudio
Identificamos 400 pacientes que habían sido remitidos al Ninewells Hospital (Escocia, Reino Unido) por su primer ACV, AIT o un nuevo episodio de EVP. Cada paciente fue comparado con un paciente control equiparado en cuanto a edad y sexo, seleccionado entre la población de enfermos de la práctica de medicina familiar. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El comité de ética local de Tayside aprobó este estudio.
Los pacientes con ACV o AIT fueron identificados entre los que habían sido remitidos al hospital o al laboratorio vascular para la evaluación ecográfica de la carótida. Los pacientes con ACV debían presentar prueba objetiva de su diagnóstico así como hallazgos confirmatorios en las imágenes de TC. Los pacientes con signos y síntomas vagos, como mareos o sensaciones de extrañeza fueron excluidos del estudio. Los pacientes con EVP se identificaron por un nuevo episodio de claudicación intermitente combinado con un índice tobillo/brazo < 0.8 durante el reposo. Los pacientes convocados para este estudio fueron básicamente aquellos que se presentaron en el hospital por su primer evento no cardiológico; de todos modos, se permitió a los pacientes que habían sufrido un evento cardíaco previo –como IAM–, que formaran parte del estudio. Los controles fueron convocados entre los asistentes a la práctica de medicina familiar; se utilizó el análisis MEMO de la base de datos (una base de datos de la población validada de todos los residentes de Dundee que habían concurrido a su médico de familia en la región de Tayside, Escocia).21 Los controles fueron equiparados por edad y sexo solamente, por lo cual se permitía que hubieran sufrido un episodio cardíaco previo (IAM, etc.). Todo paciente con ACV, AIT o EVP previos fue excluido, tanto de la cohorte de casos como de la controles.
A cada paciente se le realizó historia clínica, examen físico, ecocardiografía bidimensional y a 12 se les realizó electrocardiograma (ECG). En otro trabajo se presenta la descripción de estas investigaciones.22 Para los propósitos de este análisis, la DSVI se definió como sintomática ante la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca de Framingham, a lo cual se suma una fracción de eyección menor o igual al 40% en la ecocardiografía (FEVI ≤ 40%); por lo tanto, la DSVI asintomática se definió como una FEVI menor o igual al 40% en la ecocardiografía en ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca de Framingham.23 La ecocardiografía fue realizada por un único operador (RK), que utilizó un equipo Sonos 2000 (Hewlett-Packard, California, EE.UU.). La FEVI fue medida y calculada mediante la utilización de la escala modificada de Simpson. Se repitió una muestra al azar de 50 ecocardiogramas, sin los primeros resultados a la vista, y 25 de ellos fueron analizados a ciego por un segundo operador. La variabilidad interobservador fue del 8% y la variabilidad para cada observador, del 8.9%.
La clasificación ECG se basó en definiciones estándar, como se describió previamente.22
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el programa estadístico STATA (X) (versión 5, 1997, Londres, RU). Los resultados se prepararon por separado para los pacientes vasculares y los controles. Los resultados que se presentan son los odds ratios univariados. Para la comparación de las proporciones entre los grupos se utilizó la prueba de χ2. El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística luego de ajustar por edad y sexo. Las pruebas del modelo se realizaron mediante gráficos de varianza residual, de influencia y curvas de eficacia diagnóstica.
Resultados
Las características basales de los pacientes con afecciones vasculares y las de los controles se exhiben en la tabla 1. Hubo 245 hombres y 212 mujeres. Noventa y dos pacientes habían sufrido ACV; 85 habían padecido AIT, en tanto que 78 habían tenido un nuevo episodio de EVP. Contábamos con 202 controles equiparados en cuanto a edad y sexo. Los pacientes con enfermedad vascular fueron más propensos a tener historia de enfermedad isquémica cardíaca o IAM previo (27% vs. 16%), hipertensión arterial (48% vs. 35%), hiperlipidemia (42% vs. 14%) y a presentar fibrilación auricular (11% vs. 3.5%) en comparación con los controles equiparados por edad y sexo.



Un 28% de los pacientes con ACV, AIT o EVP presentaron DSVI, y también se encontró en 5.5% de los controles equiparados por edad y sexo. En la cohorte de pacientes con patología vascular, 28% de los pacientes con ACV, 26% de los enfermos con AIT y 31% de los portadores de EVP tuvieron DSVI. Los hombres con enfermedad vascular fueron más propensos a tener DSVI que las mujeres (20% vs. 9%). Un 56% de los pacientes con enfermedad vascular y un 65% de los controles comparables por edad y sexo presentaban DSVI asintomática.
Las características clínicas asociadas con la DSVI en todos los pacientes se exhiben en la tabla 2. Es notable que sólo 46% de los pacientes con DSVI vascular tuvieran historia de enfermedad isquémica cardíaca o IAM previo. La DSVI en los pacientes con patología vascular se asoció con historia de diabetes mellitus y enfermedad isquémica cardíaca. La hipertensión no se asoció con DSVI. En los controles la DSVI se asoció con la presencia de enfermedad isquémica cardíaca o con la combinación de enfermedad isquémica cardíaca e hipertensión.



Las anormalidades ECG predefinidas fueron más comunes entre los pacientes con patología vascular y DSVI que entre aquellos con función normal del VI. Sin embargo, sólo en 14% de los pacientes vasculares con DSVI se observó fibrilación auricular, en comparación con 10% de pacientes equiparados con función normal del VI. Un ECG anormal o signos de isquemia en el ECG estuvieron fuertemente asociados con la presencia de DSVI tanto en los pacientes vasculares como en los controles no vasculares equiparados por edad y sexo (p < 0.05).
En la regresión logística multivariada, la historia de enfermedad isquémica cardíaca (odds ratio 2.37; 95% de intervalo de confianza [1.25-4.45], p = 0.007); diabetes mellitus (OR 2.46; 95% [1.07-5.61], p = 0.033) y ECG anormal (OR 3.56; 95% IC [1.77-7.2], p = 0.0001) se asociaron independientemente con DSVI en los pacientes con ACV, AIT o EVP. En los controles, la enfermedad isquémica cardíaca y un ECG anormal también se asociaron independientemente con DSVI, pero no sucedió lo mismo con la diabetes (figura 1). Estos factores permanecieron significativos para la presencia de DSVI a medida que la FEVI disminuía.

Figura 1. Análisis de regresión logística multivariado de los factores de riesgo para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 40%) en pacientes y controles (odds ratio y valor de p).

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