Autor: Jorge Adad, Sheila Columnista Experto de SIIC Institución: Disciplina de Patología Especial Facultad de Medicina de Triângulo Mineiro MG, Brasil Artículos publicados por Jorge Adad, Sheila

Conclusión breve
Houve uma diminuição na freqüência de infecção cérvico-vaginal por Trichomonas vaginalis. Todas as infecções foram mais freqüentes nas pacientes abaixo de 20 anos, em todas as décadas e, ao contrário, menos frequentes em pacientes com 50 anos ou mais.

Resumen

Objetivo: Verificar a freqüência dos principais agentes causadores de vaginite –Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis– em cinco diferentes décadas. Material e métodos: Estudo retrospectivo em 30 508 citologias cérvico-vaginais realizadas no Serviço de Citopatologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, durante os anos de 1968, 1978, 1988, 1998 e 2003. Resultados: Em 1968 diagnosticou-se infecção por Trichomonas vaginalis em 10% das citologias e Candida sp em 0.5%. Em 1978 diagnosticou-se Candida sp em 5.1% dos exames e tricomoníase em 17.3%. Em 1988, 19.8% das mulheres possuíam alterações citológicas compatíveis com infecção por Gardnerella, sendo o agente mais freqüente neste ano; na década seguinte a freqüência de Gardnerella diminuiu para 15.9%, caindo para 14% em 2003. No ano de 1998, a candidíase foi a infecção mais freqüente (22.5%), diminuindo para 13.9 % em 2003. Conclusão: Houve uma diminuição na freqüência de infecção cérvico-vaginal por Trichomonas vaginalis. Todas as infecções foram mais freqüentes nas pacientes abaixo de 20 anos, em todas as décadas e, ao contrário, menos frequentes em pacientes com 50 anos ou mais.

Palabras clave
Vaginite, citologia cérvico-vaginal, Trichomonas vaginalis, Candida sp, Gardnerella vaginalis

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Diagnóstico por Laboratorio, Infectología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Bioquímica, Epidemiología, Farmacología, Inmunología, Medicina Familiar, Medicina Farmacéutica, Medicina Interna, Obstetricia y Ginecología, Salud Pública, Urología, 

Enviar correspondencia a:
Sheila J. Adad, Patologia Especial. Hospital Escola, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro; Rua Getúlio Guaritá, nº 130. Uberaba-MG 38.025-440. Brasil Jorge Adad, Sheila

Patrocinio y reconocimiento
Fontes Financiadoras. CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) e FAPEMIG (Fundação de Apoio à Pesquisa de Minas Gerais)

FREQUENCY OF TRICHOMONAS VAGINALIS, CANDIDA SP AND GARDNERELLA VAGINALIS IN CERVICAL-VAGINAL SMEARS IN FIVE DIFFERENT DECADES AND ITS AGE DISTRIBUTION

Abstract
Objective: To verify the frequency of the three main causative agents of vaginitis –Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis– in five different decades. Material and methods: Retrospective study with 30508 cervical-vaginal cytology tests, during the years 1968, 1978, 1988, 1998 and 2003, performed at Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. Results: In 1968 infection by Trichomonas vaginalis was diagnosed in 10% of the cytology tests and Candida sp in 0.5%. In 1978 Candida sp was diagnosed in 5.1% of the tests, and trichomoniasis in 17.3%. In 1988, 19.8% of the women had positive tests for Gardnerella vaginalis, which was the most frequent agent in that year, diminishing in the subsequent decades to 15.9% and 14%. Candidiasis was the most frequent infection in 1998 (22.5%) and decreased in 2003 to 13.9%. Conclusion: There was a reduction in the frequency of cervical-vaginal infection by Trichomonas vaginalis. All the infections were most frequent in patients aged under 20 years and whereas infections were least frequent among patients aged 50 or over.

Key words
Vaginitis, cervical-vaginal cytology, Trichomonas vaginalis, Candida sp. Gardnerella vaginalis

Artículo completo
Introdução
As vaginites, infecciosas ou não, constituem um dos problemas mais comuns na medicina clínica, sendo uma das principais causas que levam a mulher ao ginecologista.¹ A vaginose bacteriana, a candidíase e a tricomoníase são responsáveis por 90% dos casos de origem infecciosa.²
A vaginose bacteriana caracteriza-se pela substituição da flora vaginal, normalmente dominada por lactobacilos, por uma flora complexa e abundante de bactérias anaeróbias estritas ou facultativas que normalmente se encontram na vagina (Gardnerella vaginalis, Bacteróides sp, Peptostreptococcus, Mobiluncus sp).³ A secreção vaginal abundante e mal-odorosa é o sintoma típico da infecção pela Gardnerella vaginalis.⁴ A infecção sintomática por Candida sp surge quando há proliferação excessiva desse microrganismo na flora vaginal, deixando de colonizá-la e passando a realizar franca aderência às células vaginais e conseqüente infecção.⁵ A paciente apresenta secreção vaginal espessa, fétida, de aspecto grumoso e prurido vulvar; a vagina torna-se hiperemiada e a vulva eritematosa, podendo apresentar escoriações e dispaureunia.⁶ O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado considerado sexualmente transmissível e relacionado ao baixo nível sócio-econômico.⁷ Tipicamente, a paciente com tricomoníase apresenta descarga vaginal intensa, espumosa e amarelo-esverdeada, irritação e dor na vulva, períneo e coxas, dispareunia e disúria.⁵
Diversos estudos realizados com o objetivo de estabelecer a freqüência dos agentes infecciosos mais comuns de vaginite mostram resultados amplamente variáveis. Os índices encontrados para Gardnerella vaginalis variaram entre 8% e 75%, Candida albicans entre 2.2% e 30% e Trichomonas vaginalis entre zero e 34%.^8-18
A análise da freqüência dos agentes causadores de vaginites infecciosas durante diferentes décadas, poderia refletir as modificações de hábitos e condições de vida de uma determinada população, assim como a introdução de novas tecnologias e o uso freqüente de agentes farmacológicos.
Este estudo foi feito com o objetivo de comparar a freqüência dos principais agentes causadores de vaginite, Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis nas últimas cinco décadas e em relação à distribuição nos diferentes grupos etários.
Material e métodos
O estudo foi realizado no Serviço de Citopatologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, Brasil, sendo levantados os diagnósticos de infecção por Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis em 30 508 citologias cérvico-vaginais de pacientes atendidas no ambulatório de Ginecologia da mesma Instituição, durante os anos de 1968, 1978, 1988, 1998 e 2003, os quais representariam cinco diferentes décadas.
Os esfregaços dos referidos laudos foram fixados em álcool etílico comum e corados pelo método de Papanicolaou.
A leitura ao longo dessas décadas foi feita por médicos citopatologistas, utilizando os mesmos critérios, exceto com relação a Gardnerella vaginalis, que nas duas primeiras décadas não era diagnosticada à parte e estaria incluída no grupo das floras bacterianas mistas. Nas três últimas décadas, com base no achado de “clue-cells” (figura 1), foi dado o diagnóstico de Gardnerella vaginalis.

Figura 1. Esfregaço apresentando “clue cells”. Notar bactérias não apenas recobrindo a superfície das células escamosas, mas também borrando o limite dos citoplasmas (coloração de Papanicolaou; 1000x).

Candida sp pode ser diagnosticada em exame de Papanicolaou sob forma de pseudo- hifas, coradas fracamente com eosina, às vezes com hematoxilina, e/ou esporos, em geral, com diâmetro de 2-4 μm, corados em rosa pálido (figura 2).

Figura 2. Pseudo-hifas e esporos de Candida sp; observar as estruturas filamentosas (seta maior) e halo claro em torno do esporo (seta menor) (coloração de Papanicolaou; 1000x).

Trichomonas vaginalis é um organismo unicelular em geral com diâmetro de 8-20 μm, ovóide ou redondo. Apresenta citoplasma pálido ou acinzentado e pode conter grânulos eosinofílicos centralmente; o núcleo é vesicular, levemente corado pela hematoxilina (figura 3).

Figura 3. Trichomonas vaginalis são organismos ovóides ou triangulares (seta), medindo em geral entre 8 e 20 μm, com núcleo vesicular, levemente corado pela hematoxilina (coloração de Papanicolaou; 1000x).

Os resultados foram agrupados de acordo com a faixa etária das pacientes: menos de 20 anos, entre 20 e 29 anos, entre 30 e 39 anos, entre 40 e 49 anos e 50 anos ou mais.
A análise estatística foi feita através do teste do qui-quadrado (χ²). O nível de significância considerado para todos os testes foi de 5% (p < 0.05).
Resultados
Foram analisados 30 508 laudos, sendo 880 (2.9%) do ano de 1968, 3 026 (9.9%) de 1978, 6 825 (22.4%) de 1988, 9 625 (31.5%) de 1998 e 10 152 (33.3%) de 2003.
Em todas as décadas, o grupo etário que mais freqüentemente submeteu-se ao exame de Papanicolaou na FMTM foi o de mulheres entre 20 e 29 anos, correspondendo a 29.1% do total. Entretanto, enquanto em 1968, 41.1% dos exames pertenciam a pacientes nesta faixa etária, em 2003 apenas 23.7% eram desse grupo etário.

Figura 4. Distribuição das pacientes, segundo grupos etários, em cinco diferentes décadas.

O contrário (figura 4) foi observado no grupo de pacientes com idade entre 40 e 49 anos (15% em 1968, elevando-se para 22.7% em 2003) e com 50 anos ou mais (de 8.5% em 1968 para 22% em 2003), sendo essas diferenças estatisticamente significantes.

Figura 5. Freqüência de Trichomonas, Candida e Gardnerella em citologias cérvico-vaginais de cinco diferentes décadas.

A figura 5 mostra a freqüência de Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis nos 5 diferentes anos. Nota-se que em 1968 a tricomoníase foi a infecção mais freqüente, diagnosticada em 10% dos exames, enquanto candidíase foi detectada em apenas 0.5%. Em 1978 diagnosticou-se candidíase em 5.1% dos exames, porém a tricomoníase ainda foi a infecção mais freqüente, detectada em 17.3%. Em 1988, 19.8% das mulheres possuíam exames positivos para Gardnerella vaginalis, sendo o agente mais freqüentemente diagnosticado neste ano. Em 1998 a candidíase foi a infecção mais freqüente, diagnosticada em 22.5% dos exames. Em 2003, a freqüência de Gardnerella vaginalis (14%) foi semelhante à de Candida sp (13.9%), não havendo diferença estatisticamente significante entre elas. Comparando-se a freqüência de cada agente ao longo das décadas, nota-se que houve, entre 1968 e 1978, um aumento na freqüência de infecção por Trichomonas vaginalis, entretanto, nas décadas seguintes ocorreu o inverso e essas diferenças foram estatisticamente significantes. Em relação à freqüência de Candida sp ocorreu um aumento significante entre 1968 e 1998 e depois um declínio em 2003. Quanto à Gardnerella vaginalis, observou-se diminuição significante entre as três décadas avaliadas (1988, 1998 e 2003).

Figura 6. Distribuição das pacientes com Trichomonas vaginalis em citologias cérvico-vaginais segundo o grupo etário em cinco diferentes décadas.

Na figura 6, observa-se que no ano de 1968, Trichonomas vaginalis foi mais freqüente na faixa etária abaixo de 20 anos. Nos anos de 1978 e 1988, este agente foi estatisticamente o mais freqüente nos grupos entre 30 e 49 anos, quando comparados ao de idade superior a 50 anos. Em 2003 não houve diferença estatística entre os grupos etários.

Figura 7. Distribuição das pacientes com Candida sp em citologias cérvico-vaginais, segundo o grupo etário, em cinco diferentes décadas.

Na figura 7, observa-se que no ano de 1968, quanto à infecção por Candida sp, não havia diferença estatística significativa entre as faixas etárias. A partir de 1978, observa-se uma maior freqüência de Candida sp em pacientes com idade inferior a 30 anos, dado que se mantém até 2003.

Figura 8. Distribuição das pacientes com Gardnerella vaginalis em citologias cérvico-vaginais, segundo o grupo etário, em três diferentes décadas.

Em relação à freqüência de Gardnerella vaginalis nas diversas faixas etárias, observa-se na figura 8 que esse agente foi mais freqüente nas mulheres entre 40 e 49 anos, sendo estatisticamente significante em relação às mulheres com 50 anos ou mais e à faixa etária de 20 a 29 anos. As mulheres com 50 anos ou mais tiveram menor freqüência de Gardnerella vaginalis em relação às demais faixas etárias.
A análise detalhada foi feita apenas com relação a estas três infecções por serem responsáveis por mais de 90% dos casos de infecção vaginal. Dentre os 30 508 exames houve apenas 30 casos (0.1%) de Herpes vírus e 23 (0.08%) de Actinomyces. Com relação ao diagnóstico citológico de infecção por HPV, indicado após 1978, encontramos freqüência de 5.4% em 1988 e 2.8% em 1998 e 2003.
Discussão
Em nosso trabalho anterior,¹¹ utilizando dados até 1998, encontramos altos índices de infecção por Candida sp (22.5%) e baixos de tricomoníase (3.4%). Em 2003 observamos uma queda maior nas infecções por Trichomonas (1.8%) e um declínio nos casos de candidíase, dados compatíveis com outras publicações. Hart,¹² estudando 5 365 mulheres, independente do quadro clínico, encontrou, entre 1988 e 1991, tricomoníase em 1.8%, vaginose bacteriana em 13.7% e como principal agente a candidíase em 17.6% das pacientes. Ray et al,¹⁰ estudando 100 mulheres com vaginite e 50 assintomáticas, encontraram no primeiro grupo, Trichomonas vaginalis em 11.1%, Candida albicans em 30% e Gardnerella vaginalis em 31%; enquanto no segundo grupo esses valores foram 0%, 14% e 22%, respectivamente. Toloi et al¹⁵ analisaram 133 pacientes e encontraram Candida em 26%, Gardnerella em 8% e 0% para Trichomonas.
Kent,¹ ao estudar a epidemiologia dos três principais causadores de vaginite nos EUA e na Escandinávia observou que a freqüência de Trichomonas vaginalis diminuiu acentuadamente em ambas as regiões durante os últimos anos, o mesmo sendo observado neste estudo (17.3% em 1978 para 1.8% em 2003), levantando-se a hipótese de possível consequência à introdução do metronidazol na terapêutica médica e melhoria nas condições de higiene. Porém, em outros países como a Venezuela, ainda permance muito alta a freqüência de infecção por Trichomonas, detectada em 24.6% dos 630 exames feitos num Hospital Universitário.¹⁵
Kent¹ relatou uma queda na freqüência de Candida albicans nos EUA e uma estabilização da infecção por esse agente na Escandinávia, enquanto em nossos dados, a infecção por Candida apresentou elevada ascendência até 1998 (8.1% em 1988 para 22.5% em 1998) e, a seguir, queda (13.3% em 2003).
Quanto à Gardnerella, vários trabalhos colocam-na como líder de infecção vaginal nos países pesquisados. Em uma clínica de citologia de Ibadan, na Nigéria, encontrou-se Gardnerella vaginalis em 9.8% dos exames, Trichomonas vaginalis em 2.5% e Candida albicans em 2.2%,⁸ enquanto em uma clínica de doenças sexualmente transmissíveis, em Naerobi-Kênia, a freqüência desses patógenos foi de 75%, 34% e 24%, respectivamente.⁹
Em um laboratório de Belo Horizonte-Brasil, no qual predominavam exames particulares, a freqüência de infecções foi bem menor: Gardnerella 14.1%, Candida 6.9% e Trichomonas 1.1%.¹⁸ É provável que estes índices menores estejam relacionados com o poder sócio-econômico das pacientes.¹⁸ Oyarzún et al,¹³ no Chile, detectaram Candida em 16.8%, Gardnerella em 11.1% e Trichomonas em 1.6%. O diagnóstico de vaginose bacteriana foi feito por estes autores quando encontraram pelo menos 3 dos 4 seguintes critérios: descarga vaginal homogênea, pH vaginal > 4.5, odor de peixe ao alcalinizar a secreção vaginal e a presença de “clue cells”.¹³ No presente trabalho, Gardnerella foi freqüentemente diagnosticada nas últimas décadas, embora tenha sido suplantada pela freqüência de Candida no ano de 1998. A ausência de casos diagnosticados de Gardnerella vaginalis até 1978 deve-se ao fato de que até então este diagnóstico não era rotineiramente feito através do exame citológico, sendo que este agente era agrupado na flora bacteriana mista. Sucessivos trabalhos na década de 80 comprovaram que o achado de “clue-cells” ao exame citológico apresentava alta correlação com cultura positiva para Gardnerella vaginalis.^19,20 A partir dessa época os serviços de citopatologia têm considerado, em geral, o diagnóstico de Gardnerella quando se encontram “clue-cells”. O estudo feito por Oyarzún et al¹³ corrobora esta prática, pois, verificou que o achado de “clue cells” tinha sensibilidade de 100% e especificidade de 96% para o diagnóstico de vaginose bacteriana.
Riviera et al¹⁴ estudaram 405 mulheres, avaliando-as clinicamente, com relação ao pH da secreção vaginal, produção de aminas e, microscopicamente, através do exame a fresco e coloração de Gram para avaliar a presença de fungos, Trichomonas e “clue cells”. Encontraram freqüências de 26%, 16.5% e 1.7% para Candida, Gardnerella e Trichomonas, respectivamente.
Com relação às infecções serem mais freqüentes nas pacientes com menos de 20 anos, há dificuldade em comparar com os dados da literatura, pois, em geral os autores não apresentam detalhes da análise segundo a faixa etária. Contudo, em nosso material, a freqüência de Candida (21% em 2003) e Gardnerella (15.6% em 1998) em pacientes com menos de 20 anos foi pouco maior que no de Carvalho et al,¹⁷ que encontraram Candida em 19.5% e Gardnerella em 14% das 128 adolescentes analisadas. Ao contrário, Trichomonas foi bem mais freqüente nas adolescentes do estudo de Carvalho et al (9.4%)¹⁷ que em nosso material (1.7% em 2003).
Nas duas primeiras décadas havia um intenso predomínio de em pacientes entre 20 e 29 anos. Entretanto, em 2003, as freqüências foram muito semelhantes nos grupos acima de 20 anos, o que pode indicar uma maior conscientização das mulheres e a eficácia das campanhas de prevenção.
Este estudo mostra uma evolução histórica do serviço de citopatologia da FMTM, evidenciando as dificuldades diagnósticas no seu início e as mudanças na freqüência das diferentes infecções que possivelmente estão relacionadas com hábitos de vida e higiene da população e introdução de diferentes medicamentos ao longo de cinco décadas.
Conclusões
Houve ao longo das 5 décadas estudadas uma diminuição da freqüência de infecção cérvico-vaginal por Trichomonas vaginalis. De modo geral, todas as infecções foram mais freqüentes nas pacientes com menos de 20 anos e menos freqüentes nas pacientes com 50 anos ou mais.
Los autores no manifiestan conflictos.

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