Autor: Lone Schmidt Columnista Experto de SIIC Institución: Department of Social Medicine Institute of Public Health University of Copenhagen Copenhagen N, Denmark Artículos publicados por Lone Schmidt

Conclusión breve
Los pacientes que estaban por comenzar un tratamiento por infertilidad manifestaron mayor satisfacción con la atención médica recibida y con el cuidado enfocado en el paciente. Sólo un mínimo porcentaje expresó la necesidad de recurrir a los servicios psicosociales profesionales.

Resumen

Los objetivos de este estudio fueron analizar las expectativas acerca de los servicios en las clínicas de fertilidad e identificar los predictores de satisfacción con el tratamiento. Estudio de cohorte prospectivo, epidemiológico en 2 250 pacientes infértiles antes de comenzar tratamiento por infertilidad en Dinamarca. Los datos se basaron en cuestionarios autoadministrados. La información basal (T1) acerca de las expectativas fue recolectada inmediatamente antes de comenzar el primer ciclo de tratamiento y los datos del seguimiento respecto de la evaluación del tratamiento fueron obtenidos 12 meses después (T2). Las tasas de respuesta fueron 80.0% (T1) y 87.7% (T2). La gran mayoría de los participantes consideraron de importancia el alto nivel de información médica y la atención centrada en el paciente. Entre el 10.0% y el 20.8% de las mujeres y entre el 4.1% al 8.9% de los hombres expresaron que los servicios psicosociales profesionales eran importantes o tuvieron la intención de utilizarlos. En el seguimiento, los participantes estuvieron satisfechos tanto con los servicios médicos como con los centrados en el paciente. La satisfacción estuvo positivamente asociada con el embarazo y el parto logrados con el tratamiento y con el informe de los beneficios maritales que fueron el resultado de la experiencia de infertilidad. Sólo una minoría de los participantes percibió los servicios psicosociales profesionales como importantes, pero éstos deberían estar disponibles para aquellos pacientes a los que la infertilidad les provoque una gran tensión. La satisfacción con la atención centrada en el paciente pareció ser mayor que en los estudios previos de otros países.

Palabras clave
Reproducción asistida, epidemiología clínica, evaluación, satisfacción del paciente

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Medicina Reproductiva, Salud Mental, 
Relacionadas: Bioética, Medicina Interna, Obstetricia y Ginecología, Urología, 

Enviar correspondencia a:
Lone Schmidt. University of Copenhagen, Institute of Public Health, Panum Institute, 3-Blegdamsvej, DK-2200 Copenhagen N, Dinamarca Schmidt, Lone

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: El Programa de Investigación COMPI fue iniciado en el año 2000 por la Dra. L. Schmidt, de la Universidad de Copenhague. El programa es una colaboración entre las clínicas públicas de fertilidad de Braedstrup Hospital, Herlev University Hospital, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet; Odense University Hospital. El estudio recibió apoyo de Danish Health Insurance Fund (J.nr. 11/097-97), Else and Mogens Wedell-Wedellsborgs Fund; E. Danielsens and Wife’s Fund; L. F. Foghts Fund; Jacob Madsen and Wife Olga Madsens Fund; y K.A. Rohde and Wife’s Fund.

FERTILITY PATIENTS’ ATTITUDES TO AND EVALUATION OF TREATMENT

Abstract
The aims were to examine expectations about services in fertility clinics and to identify predictors of satisfaction with fertility treatment. A prospective, epidemiological cohort study among 2.250 infertile people about to begin fertility treatment in Denmark. Data were based on self-administered questionnaires. Base-line data (T1) about expectations were collected immediately before beginning the first treatment cycle and follow-up data about evaluation of treatment were collected 12 months later (T2). Response rates were 80.0% (T1) and 87.7% (T2). The vast majority of participants considered a high level of medical information and patient-centred care as important. Among women 10.0-20.8% and among men 4.1-8.9% felt that professional psychosocial services were important and/or had the intention to use these services. At the follow-up participants were satisfied with both the medical and patient-centred services. Satisfaction was positively associated with a treatment-related pregnancy/delivery and the report of marital benefits resulting from the infertility experience. Only a minority of the participants perceived professional psychosocial services as important, but these services should be available for patients whose infertility causes them much strain. Satisfaction with the patient-centred care seemed higher than in earlier studies from other countries.

Key words
Assisted reproduction/clinical epidemiology/e

Artículo completo
Introducción
El empleo de tecnología de reproducción asistida (TRA) está en aumento en todo el mundo. En los países europeos la utilización de TRA en 1999 se modificó de 3.6 a 7.3 ciclos de tratamiento por 1 000 mujeres en el grupo etario de 15 a 49 años. Además, 1.4% a 3.6% de los niños nacidos en los distintos países europeos fueron concebidos luego de un tratamiento de TRA.¹
Pocos estudios investigaron la clase de servicios médicos y psicosociales que las pacientes infértiles esperan de las clínicas de fertilidad y su evaluación respecto de estos servicios. Glover y col.² encontraron, entre 29 hombres que asistieron a una clínica de infertilidad masculina, que la razón más importante para la búsqueda de tratamiento fue aumentar las posibilidades de concebir de su pareja. Los estudios de evaluación demostraron que tanto los hombres como las mujeres estuvieron en general satisfechos con el aspecto médico del tratamiento.^3-7 Sin embargo, estudios en mujeres previamente estériles demostraron que 44% a 85% manifestaron estar insatisfechas con el apoyo que se les brindó^6,8 o con los aspectos emocionales del tratamiento.⁹
Existe la necesidad de explorar las expectativas de las pacientes antes del tratamiento, su evaluación y los factores que predicen las expectativas y la satisfacción. Aun más, es necesario incluir tanto a los hombres como a las mujeres en dichos estudios.
En este estudio de cohorte longitudinal, examinamos las razones de los pacientes para la búsqueda de tratamiento y sus expectativas acerca de la atención médica y psicosocial así como de los servicios psicosociales profesionales, antes de comenzar un nuevo curso terapéutico. Además, analizamos la evaluación de los participantes respecto de la atención médica y la atención centrada en el paciente (psicosocial). El cuidado centrado en el paciente es la asistencia psicosocial de rutina brindada por todos los miembros del personal (por ej. actitud de apoyo) mientras que los servicios psicosociales profesionales son aquellos provistos por los especialistas calificados en salud mental (por ej. trabajadores sociales, consejeros).¹⁰ Este informe está basado en otros estudios anteriormente publicados.^11,12
Materiales y métodos
Los datos de este estudio epidemiológico constituyen una parte del Programa de Investigación de Infertilidad Psicosocial Multicéntrico de Copenhague (COMPI) que consiste en una evaluación prospectiva del proceso de tratamiento y de los aspectos psicosociales de la infertilidad en pacientes infértiles de Dinamarca. Para los detalles acerca de material y métodos véanse referencias 11 y 12.
El estudio fue avalado por el Comité Etico Científico de las Municipalidades de Copenhague y Frederiksberg, los que no presentaron objeciones. La Agencia Danesa de Protección de Datos ha beneficiado el estudio.
Características del estudio
En Dinamarca, alrededor del 6% de los niños son el resultado de algún tipo de TRA. Aproximadamente la mitad de todos los ciclos de tratamiento son conducidos en clínicas públicas de fertilidad donde el costo (excluida la medicación) es cubierto por el Servicio Nacional de Salud. En las clínicas privadas el tratamiento es pago. El asesoramiento psicológico en relación con la terapia de TRA no es obligatorio, menos del 3% de los pacientes de las clínicas públicas son referidos a asistencia psicológica o a grupos de apoyo no profesionales.
Recolección de datos
Los datos basales fueron obtenidos desde enero de 2000 a agosto de 2001, consecutivamente, de parejas infértiles de habla danesa que comenzaron un nuevo período de tratamiento en una de las cuatro clínicas públicas (Braedstrup, Herlev, Odense, Rigshospitalet) y en una clínica de fertilidad privada. En total, 2 812 personas (1 406 parejas) recibieron un cuestionario y 2 250 (80.0%; 1 169 mujeres y 1 081 hombres) participaron luego de habérseles enviado dos cartas recordatorias. Los datos de los 12 meses de seguimiento (T2) fueron recolectados entre todos los participantes que habían completado el cuestionario COMPI basal, excepto por 38 de ellos cuyas identidades no fueron registradas al comienzo. En total, 2 206 participantes recibieron el cuestionario T2 y 1 934 (87.7%; 1 025 mujeres y 909 hombres) lo respondieron.
Variables
Razones para la búsqueda de tratamiento: El cuestionario incluyó 22 ítem acerca de las razones de la búsqueda de tratamiento y de las expectativas e intenciones de utilizar los servicios. Los ítem fueron seleccionados al ser identificados como importantes en estudios previos de entrevistas cualitativaa en parejas infértiles danesas.^13,14
Estrés por el trastorno de la fertilidad: El impacto psicosocial de la infertilidad fue evaluado utilizando 16 ítem concernientes a los beneficios y tensiones relacionados con la infertilidad que se produjeron en el ámbito personal, marital y social. Siete de esos ítem fueron tomados del Fertility Problem Stress Inventory.¹⁵ Los nueve ítem restantes fueron desarrollados a partir del estudio de entrevista cualitativa de Schmidt.¹³ Se efectuó un análisis de factores sobre las 16 variables. La subescala del beneficio marital midió el grado en que la infertilidad fortaleció el matrimonio. La subescala de estrés marital evaluó el grado de tensión en las relaciones maritales y sexuales producido por la infertilidad. La subescala de estrés social evaluó las dificultades que la infertilidad produjo en las relaciones sociales con la familia, amigos y compañeros de trabajo. Mediante la subescala de estrés personal se estudiaron las alteraciones que la infertilidad provocó en la vida de la persona y en su salud mental y física.
Evaluación del tratamiento: El cuestionario incluyó 13 ítem relacionados con la atención recibida en la clínica de fertilidad. Once de estos ítem fueron adaptados de un estudio europeo que analizó las prioridades de las pacientes y su evaluación acerca de los médicos generalistas.^16,17 Modificamos los ítem para hacerlos específicos para infertilidad. Los dos últimos fueron agregados porque se identificaron como importantes en el estudio de Schmidt.¹³
Análisis de los datos
Las categorías de importancia respecto de los diferentes servicios fueron divididas (por ej. importantes versus menos importantes y no importantes). Los ítem relacionados con la evaluación del tratamiento fueron analizados por factor y se determinaron dos: satisfacción con la atención médica –siete ítem acerca de los procedimientos y examinaciones médicas, la información médica suministrada y las explicaciones respecto de las fallas en el tratamiento– y satisfacción con la atención centrada en el paciente (psicosocial) –seis ítem que analizaron el interés del personal en el paciente y su respuesta a las emociones relacionadas con el problema de infertilidad.
Resultados
Iniciales (T1)
Razones para la búsqueda de tratamiento: Aproximadamente todos los pacientes afirmaron que obtener un embarazo era importante y cerca del 77% sostuvo que tener un hijo era importante. Alrededor de la mitad de la muestra estaba buscando un tratamiento para encontrar una causa de su infertilidad o para tener la sensación de que lo habían intentado todo.
Expectativas respecto de la atención médica: Casi todos los participantes consideraron importante recibir información acerca de los resultados de las pruebas y de las opciones potenciales de tratamiento. El 82.0% de las mujeres y el 75.7% de los hombres argumentaron sobre la importancia de recibir información escrita acerca de la terapéutica. Aproximadamente un cuarto de los participantes destacó la importancia de ser provistos de información acerca de la adopción al comenzar un nuevo período de tratamiento.
Expectativas respecto del cuidado centrado en el paciente: Significativamente más mujeres consideraron importantes los diferentes aspectos de la atención centrada en el paciente (mujeres, 54.0% a 84.5%; hombres, 44.9% a 62.0%, p 0.001). Tanto los hombres como las mujeres argumentaron que el interés del personal en el bienestar del paciente (por ej. demostrar interés y comprensión) era más importante que la provisión de información psicosocial escrita o de información para el contacto con asociaciones de parejas sin hijos.
Expectativas acerca de los servicios psicosociales profesionales: El 10.7% al 20.8% de las mujeres y el 5.4% al 8.6% de los hombres consideraron diferentes servicios psicosociales como importantes (un curso acerca de no tener descendencia, grupos de apoyo dirigidos por profesionales, psicólogos, sexólogos).
Predictores de las expectativas: El estrés personal y marital estuvo asociado con categorías de mayor importancia para la atención centrada en el paciente tanto para los hombres como para las mujeres. Un nivel más alto de estrés marital para los hombres predijo categorías de mayor importancia para las discusiones acerca de la adopción con el personal médico. El no tener un hijo en varios casos estuvo asociado con clasificar la atención médica y el cuidado centrado en el paciente como importantes. La intención de utilizar los servicios psicosociales se asoció a un mayor estrés relacionado con el problema de infertilidad.
Seguimiento de 12 meses (T2)Evaluación de la atención médica: Los valores promedio para los seis ítem que midieron la satisfacción con la atención médica estuvieron entre 3.45 y 4.34 (rango 1-5, 5 = excelente). Las desviaciones estándar fueron relativamente bajas, lo que indica que la mayoría de los pacientes respondieron 4 o 5.
Evaluación de la atención centrada en el paciente: Los valores promedio para los siete ítem que evaluaron la satisfacción con el cuidado centrado en el paciente fueron todos mayores de 3.40. Hubo sólo un ítem en el que la diferencia de sexos fue significativa: las mujeres se mostraron más satisfechas que los hombres en el ítem “ser examinada”.
Predictores de la satisfacción con la atención: El embarazo y el parto relacionados con el tratamiento de TRA se asociaron significativamente con categorías de satisfacción más altas para la atención médica y el cuidado centrado en el paciente. Entre las mujeres, un mayor nivel de estrés marital basal se asoció con menor satisfacción con la atención. Las mujeres cuyas parejas fueron estériles estuvieron significativamente menos satisfechas con la atención médica que aquellas cuyas parejas no presentaron esterilidad masculina.
Discusión
Los participantes esperaban al inicio del tratamiento que el personal médico consignase tanto los aspectos médicos como los psicosociales de la terapia. Unos pocos pacientes estuvieron interesados en los servicios psicosociales profesionales.Los pacientes definieron las categorías de importancia antes de someterse al tratamiento y es posible que sólo valoraran la importancia de estos servicios luego de haber realizado la terapia.
Se observó alta satisfacción con la atención médica y el cuidado centrado en el paciente. Es llamativo que hayamos identificado categorías altas de satisfacción en clínicas de fertilidad que no prestaban asesoramiento psicológico, psicoterapia u otros servicios psicosociales profesionales. Este hallazgo sugiere que es posible satisfacer las necesidades psicosociales y emocionales de los pacientes prescindiendo de los servicios formales especializados.
Sin embargo, cabe recordar que estos resultados sólo incluyen los primeros 12 meses de tratamiento. Es probable que los pacientes que necesiten realizarlo por un período más prolongado requieran servicios psicosociales en mayor medida.
Al parecer encontramos categorías más altas de satisfacción con el cuidado centrado en el paciente en comparación con otros estudios.^6,8,9 Investigamos los pacientes infértiles durante el período 2000-2001 en que la TRA se volvió más habitual. A medida que el personal de la clínica se vuelva más experimentado en los aspectos médicos de la TRA es posible que el esfuerzo y el tiempo puedan ser dedicados a otros aspectos del tratamiento como la optimización del área psicosocial de la atención. Además, durante los años recientes ha habido mayor conciencia del cuidado centrado en el paciente en el sistema de salud en general.
Los aspectos más favorables del estudio COMPI son el gran número de participantes, las altas tasas de respuesta y los cuestionarios validados a través de cuidadosos estudios piloto.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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