VALVULAR REOPERATIONS. RISK ANALYSIS FOR HOSPITAL MORBIDITY AND MORTALITY

Abstract
Were analysed prospectively 194 patients that underwent valvar reoperations between July 1995 and June 1999 in the Heart Institute FMUSP. The following variables were studied: sex, age, functional class (FC), number and type of previous operations, cardiac rhythm, urgency at operation, creatinin level, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular systolic and diastolic diameters, right ventricular systolic pressure, prothrombin activity, activated partial thromboplastin time relation, platelets count, cardiopulmonary bypass (CPB) time, aortic cross-clamp time, number and position of valves, type of procedure, associated procedures and intraoperative bleeding volume. Multivariate statistical analysis by logistic regression was performed to determine risk factors for hospital mortality and morbidity (cardiovascular, respiratory, renal). The overall hospital mortality was 8,8%. Multivariate analysis identified FC, creatinine, and CPB time as independent predictors of hospital mortality. FC, creatinine, LVEF and sex were predictive of cardiovascular morbidity. FC, creatinine and CPB time were predictive of respiratory morbidity. FC and creatinine were preditive of renal morbidity. The variables FC IV and seric creatinin > 1.5 mg/dl were independent predictors of hospital mortality and morbidity in valvar reoperations.

Key words
heart valves, surgery, risk factors, reoperation, functional class

Artículo completo
Introdução
No Brasil, o número de reoperações valvares é grande. Isto se deve, em parte, pela ampla utilização de biopróteses, cuja disfunção estrutural constitui a principal causa de reoperação. Devido às condições sociais desfavoráveis de muitos dos nossos pacientes, bem como pela dispersão demográfica existente, que dificultam a anticoagulação adequada, utilizamos em maior número as próteses biológicas. Na literatura, várias análises de fatores de risco em reoperações valvares^1-4 foram realizadas, tanto para morbidade quanto para mortalidade hospitalar. O objetivo deste trabalho é identificar fatores de risco para mortalidade hospitalar e morbidade cardiovascular, respiratória e renal em pacientes submetidos a reoperações valvares no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Material e método
Foi realizada análise prospectiva de 194 pacientes consecutivos submetidos a reoperações valvares no período compreendido entre julho de 1995 e junho de 1999. Foram incluídos neste estudo somente pacientes com antecedentes de operação valvar.⁵ A indicação da reoperação foi disfunção estrutural de bioprótese em 129 (66.5%) pacientes, disfunção de prótese mecânica em 9 (4.6%), endocardite em prótese em 13 (6.7%); endocardite em valva nativa em 1 (0.5%), re-estenose valvar em 32 (16.5%) e insuficiência mitral pós-plástica em 10 (5.1%). A etiologia foi reumática em 146 (75.3%) pacientes, degenerativa em 20 (10.3%), endocardite em 14 (7.2%), congênita em 12 (6.2%), cardiomiopatia em 1 (0.5%) e traumática em 1 (0.5%).
Cento e vinte e quatro (63.9%) pacientes eram do sexo feminino e 70 (36.1%) do masculino. A idade variou entre 6 e 83 anos, com média de 47.4 ± 173 anos. Quanto a classe funcional (CF), 20 (10.3%) pacientes estavam em CF II, 104 (53.6%) em CF III e 70 (36.1%) em CF IV. Foram realizadas substituições valvares em 178 (91.7%) pacientes, com utilização de biopróteses em 144 (74.2%) e de próteses mecânicas em 34 (17.5%). Dezesseis (8.2%) pacientes foram submetidos a procedimentos conservadores.
Foram analisadas as seguintes variáveis pré- operatórias: sexo, idade, CF, número e tipo de operações prévias, ritmo cardíaco, caráter da operação, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo, pressão sistólica do ventrículo direito, creatinina sérica, atividade de protrombina (AP), relação do tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. As variáveis intra-operatórias analisadas foram: tempo de circulação extracorpórea (CEC), tempo de pinçamento aórtico, número de valvas, tipo de procedimento, posição, operações associadas e volume de sangramento intra-operatório.
A análise estatística univariada foi realizada com o teste χ² de Pearson ou o teste exato de Fisher. As variáveis selecionadas foram utilizadas no ajuste de modelos de regressão logística.⁶ O nível de significância estabelecido foi de 5% e os cálculos foram realizados pelo sistema SAS (Statistical Analysis System).⁷ O óbito foi considerado como tendo ocorrido em qualquer dia do pós-operatório durante a hospitalização.⁵ As complicações cardiovasculares incluíram: baixo débito, arritmia atrial, arritmia ventricular, bloqueio atrioventricular total, infarto agudo do miocárdio, choque cardiogênico e parada cardíaca. As complicações respiratórias incluíram: broncopneumonia, insuficiência respiratória, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) e paralisia frênica. As complicações renais incluíram a insuficiência renal aguda.
Resultados
Mortalidade hospitalar
A mortalidade hospitalar foi de 8.8% (17 pacientes). As causas foram: baixo débito em 6 (35.3%) pacientes, insuficiência de múltiplos órgãos em 5 (29.4%), sepse em 3 (17.6%), SARA em 1 (5.9%), acidente vascular cerebral em 1 (5.9%) e distúrbio de coagulação em 1 (5.9%). Na análise univariada, as variáveis CF (p < 0.001), FEVE (p = 0.003), creatinina sérica (p = 0.005), AP (p = 0.028), tempo de CEC (p = 0.002), tempo de pinçamento aórtico (p = 0.035), operações associadas (p = 0.004) e volume de sangramento (p = 0.018) foram associadas a maior mortalidade hospitalar. Foi ajustada uma regressão logística para avaliar a importância destas variáveis na ocorrência de óbito hospitalar, apresentada na tabela 1.
Tabela 1Morbidade hospitalar
Trinta e seis (18.6%) pacientes apresentaram complicações cardiovasculares: baixo débito em 16 (8.2%), arritmia atrial em 9 (4.6%), arritmia ventricular em 3 (1.5%), bloqueio atrioventricular total em 2 (1.0%), infarto agudo do miocárdio em 2 (1.0%), choque cardiogênico em 2 (1.0%) e parada cardíaca em 2 (1.0%). As variáveis sexo (p = 0.029), CF (p < 0.001), emergência (p = 0.019), FEVE (p = 0.009) e creatinina (p = 0.008) foram associadas a maior incidência de complicações cardiovasculares na análise univariada. Os resultados da análise multivariada estão na tabela 2.



Dezoito (9.3%) pacientes apresentaram complicações respiratórias: broncopneumonia em 14 (7.2%), insuficiência respiratória em 2 (1.0%), SARA em 1 (0.5%) e paralisia frênica em 1 (0.5%). As variáveis CF (p < 0.001), creatinina (p = 0.008) e tempo de CEC (0.005) foram associadas a maior incidência de complicações respiratórias na análise univariada. Os resultados da análise multivariada estão na tabela 3.


Doze (6,2%) pacientes apresentaram insuficiência renal no pós- operatório imediato. As variáveis CF (p = 0.005), creatinina (p = 0.004), tipo de operação prévia (p = 0.025) e tempo de CEC (p = 0.044) foram associadas a maior incidência de complicações renais na análise univariada. Os resultados da análise multivariada estão na tabela 4.




Discussão
A CF pré-operatória é um importante preditor de mortalidade e morbidade hospitalar.^8-10 Christakis et al.¹¹ identificaram a CF como fator de risco independente para mortalidade e para baixo débito cardíaco no pós- operatório. Husebye et al.¹² recomendam que quando uma disfunção protética significativa for diagnosticada deve-se indicar a cirurgia mesmo em pacientes oligossintomáticos, a fim de minimizar o risco operatório e melhorar a sobrevida tardia, no que concordamos plenamente.
A FEVE foi um fator de risco independente para a morbidade cardiovascular e associado a maior mortalidade hospitalar. Bortolotti et al.¹ demonstraram que os pacientes sobreviventes no pós-operatório imediato tinham FEVE significativamente maior. A creatinina também foi preditiva de mortalidade hospitalar. Gardner et al.,¹³ em estudo recente identificaram o nível de creatinina sérica maior que 1.5 mg/dl como preditivo de mortalidade hospitalar em cirurgia valvar. Chertow et al.¹⁴ demonstraram que a creatinina pré- operatória era fator preditivo de insuficiência renal aguda no pós- operatório.
Quanto ao tempo de CEC, este influenciou significativamente a mortalidade hospitalar e a morbidade respiratória na análise multivariada. Este fator de risco também foi descrito por vários autores^4,15 e está relacionado com outras variáveis, como operações prolongadas, multivalvares, dentre outras. O tempo de pinçamento aórtico também foi associado à maior mortalidade hospitalar, corroborando com vários trabalhos da literatura, como os de Biglioli et al.⁴ e Pansisi et al.¹⁰ A presença de operações associadas também foi preditiva de mortalidade hospitalar na análise univariada, como nos trabalhos de Bortolotti et al.,¹ Piehler et al.⁸ e Rizzoli et al.⁹
Com relação ao sexo, nossos resultados foram semelhantes aos descritos por Cohn et al.¹⁶ e Antunes,¹⁷ já que não encontramos influência desta variável na mortalidade, porém quanto a morbidade, houve maior morbidade cardiovascular no sexo feminino. Gaudiani et al.¹⁸ demonstraram maior mortalidade no sexo feminino em reoperações da valva aórtica. O tipo de operação prévia não foi preditivo de mortalidade hospitalar, porém os pacientes com operações conservadoras prévias apresentaram menor mortalidade hospitalar e não apresentaram complicações renais. Lytle et al.,³ observaram na Cleveland Clinic resultados semelhantes, reforçando a indicação de cirurgias conservadoras sempre que possível, mesmo em reoperações. Vários autores^{1,4,9,10,12,19} identificaram a emergência como um fator preditivo independente de mortalidade. Na nossa série, a mortalidade foi ausente nas reoperações de emergência, no entanto, houve maior morbidade cardiovascular, porém as emergências são uma amostra pequena na nossa casuística.
A indicação precoce em pacientes oligossintomáticos com disfunção de prótese, até mesmo nos assintomáticos ganha cada vez mais importância na literatura,^20,21 prevenindo que estes pacientes sejam operados em fase mais avançada, melhorando os resultados imediatos e tardios com as reoperações valvares.
Conclusões
A CF IV e a creatinina sérica > 1.5 mg/dl são variáveis preditivas independentes para mortalidade e morbidade hospitalar (cardiovascular, respiratória e renal) nas reoperações valvares.
Los autores no manifiestan conflictos.

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