IMPLEMENTATION OF TUBERCULOSIS CONTROL PROGRAMME IN THE NORTH CAUCASUS CONFLICT ZONE

Abstract
Background: WHO, Ministry of Health of the Russian Federation and Ingush Government implemented TB Control programme in Republic of Ingushetia. It is the zone of enduring conflicts in the North Caucasus, the Russian Federation. There is very high level of migration with 466 000 local population and 200 000 internally displaced persons (IDPs). TB notification rate was 184.3 and mortality rate was 20.3 per 100 000 population. Methods and results: Key components of the programme were DOTS implementation; 1 026 patients were enrolled in the programme, males - 59.8%, females – 40.2%, local residents - 75.4%, IDPs - 24.6%. Pulmonary TB new cases - 59.7%, relapses - 33.5% and extrapulmonary TB cases - 6.8%. Below are the results of cohort analysis for 595 patients: 67.6% of new cases and 53.7% of relapses were cured, 3.4% died, 18.1% of patients were transferred out as the result of official policy of authorities aimed at moving IDPs to their places of residence, default rate amounted to 6.7%. Treatment success was 69.8% for newly detected smear positive residents and 54.8% for newly detected smear positive IDPs who left Ingushetia in 32.3%. Conclusion: Thanks to the introduction of DOTS Programme all TB patients within a short period were put on treatment regimens. Treatment results of resident TB patients were similar to the results of TB patients treatment achieved in other regions of the Russian Federation after 2 years of DOTS projects implementation.

Key words
Tuberculosis, DOTS, TB control programme, internal displaced people, North Caucasus, Ingushetia

Artículo completo
Introducción
El programa de control de la tuberculosis (TBC) en la República de Ingushetia se implementó entre noviembre de 2001 y diciembre de 2003 en conjunto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud de la Federación Rusa, las autoridades locales de la República de Ingushetia y el Centro Colaborador de la OMS del Instituto Central de Investigación de la TBC de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia. El Bureau of Population, Refugees, and Migration (BPRM) del Departamento de Estado de los EE.UU. aportó los fondos para el programa.
La República de Ingushetia ganó la categoría de unidad administrativa independiente de la Federación Rusa en 1992; se halla ubicada en el norte del Cáucaso, entre las repúblicas de Osetia del Norte (Alania) y de Chechenia y abarca una superficie de 3 000 km². Después del colapso de la Unión Soviética a comienzos de la década del ’90, la República de Ingushetia se encuentra bajo conflictos bélicos locales. En 2002, la población de Ingushetia era de 466 000 habitantes, mientras que las personas que desplazadas internamente (PDI) sumaban 200 000. Las PDI se alojaron tanto en casas particulares como en 7 grandes campos de refugiados. Entre 2000-2003, prácticamente sólo los servicios de atención de salud en Ingushetia brindaron tratamiento antituberculoso a los chechenos. En 2001, la incidencia de TBC fue de 184.3, mientras que la tasa de mortalidad fue de 20.3 por 100 000 personas.
El diagnóstico y el control de la TBC en zonas de conflictos y campos de refugiados presentan desafíos únicos por su inestabilidad inherente, alto flujo migratorio, malas condiciones socioeconómicas y recursos limitados, lo que resulta en elevados índices de fracaso terapéutico, superiores al 50%.^2-5
Desafíos
Tratamiento tradicional de la TBC en la Federación Rusa
Una vez detectada la TBC se realiza el tratamiento, con controles clínicos y radiológicos. La terapia se efectúa obligatoriamente en internación por el servicio de tisiología. Por ende, los servicios generales de asistencia sanitaria no tienen experiencia en el tratamiento de la TBC.
Desafíos locales en el control de la TBC en la región del norte del Cáucaso
Ingushetia fue parte de la República Checheno-Ingush hasta la década del ’90. Ingushetia tiene unidades de atención primaria de la salud orientadas con los centros de tratamiento e interconsulta de Chechenia. El sistema de atención de la salud de Ingushetia no fue capaz de trabajar independientemente. La estigmatización de los pacientes con TBC siempre ha sido una costumbre en la región. La TBC es considerada una enfermedad indecente y una vergüenza para los parientes más cercanos. Los pacientes tienden a desconfiar de los trabajadores de la salud que detectaron la TBC. Lo toman como un insulto y hacen todo lo posible para mantener la enfermedad en secreto y, con frecuencia rechazan el tratamiento. Por ende, se ha vuelto muy común que el paciente con TBC busque ayuda terapéutica en otras regiones de la Federación Rusa y difícilmente concurra a los servicios de atención de salud locales. Como consecuencia se produce un considerable número de interrupciones del tratamiento.
Hay problemas de seguridad para el personal de la OMS.
El programa de control de la TBC se enfocó en la población indigente de Ingushetia y en las PDI registradas; no obstante, todos los pacientes tuvieron acceso al tratamiento, incluso aquellos que aún no contaban con el permiso de residencia temporaria en Ingushetia.
Método
Implementación de tratamientos observados directamente (TOD).¹
Elementos básicos del programa
1. Introducción de la estrategia recomendada por la OMS con la notificación de los pacientes con TBC y un sistema de registro e informes adaptado a las condiciones locales.
2. Detección y tratamiento de la TBC por medio de los servicios generales de asistencia sanitaria.
3. Organización de una red de laboratorios para llevar a cabo el examen microscópico con la tinción de Ziehl-Nielsen.
4. Incorporación de la asistencia social al tratamiento de los casos.
5. Intensificación de los esfuerzos de educación para la salud.
6. Establecimiento de un sistema de control interno y externo para el seguimiento de la suficiencia y efectividad de las actividades de control de la TBC.
Prácticamente todos los trabajadores de la salud recibieron entrenamiento en concordancia con las recomendaciones de la OMS, en 17 cursos.
El grupo de coordinación del programa se estableció en el servicio principal de tisiología. El grupo estuvo formado por el jefe de tisiología, el representante del ministerio de salud local, los supervisores de distrito, los encargados del trabajo de los laboratorios y de la provisión de drogas y los trabajadores sociales. Las principales responsabilidades de los miembros del grupo fueron: el envío mensual de misiones de supervisión para inspeccionar los dispensarios de TBC del distrito, los aspectos médicos de la atención general de salud, los laboratorios, el control de rendimiento interno, la asistencia técnica y el entrenamiento de los trabajadores médicos locales.
Los expertos del Centro Colaborador de la OMS del Instituto Central de Investigación de TBC de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia en Moscú proveyeron el control externo de la efectividad de las actividades realizadas.
Todos los hospitales de distrito y de la ciudad comenzaron a realizar microscopia con la tinción de Ziehl-Nielsen. El sistema de control de calidad centralizado permitió el seguimiento del trabajo de los laboratorios. El dispensario de la República de Ingushetia tiene actualmente el laboratorio de referencia.
Al comienzo, todos los pacientes con TBC eran referidos a los hospitales de tisiología para la fase intensiva de tratamiento, debido a la creencia arraigada en los profesionales médicos de que era obligatoria la internación para la administración de los regímenes terapéuticos. Los proveedores de la asistencia sanitaria general se aseguraron de que la terapia en la fase de mantenimiento fuera realizada en los centros médicos localizados en las áreas de residencia. Los TOD se organizaron para las PDI en los puntos de atención médica de los campamentos. Gradualmente, se incrementaron los tratamientos ambulatorios debido a que para las autoridades de salud y el personal médico fue evidente que este tipo de terapia en los puntos de atención médica general podía ser efectivo y que los pacientes valoraban las ventajas de esta modalidad terapéutica.
Se organizaron brigadas móviles sobre la base de la disponibilidad sanitaria del distrito para evitar las suspensiones del tratamiento, para rastrear a las personas renuentes a tomar las drogas y para proveer con drogas antituberculosas los puntos de atención médica. La OMS compró 3 vehículos de acuerdo con el número de distritos en Ingushetia. La brigada compuesta por un chofer y un trabajador de la salud visitó regularmente todos los puntos de atención médica donde hubiese pacientes en tratamiento. Debían realizar interconsultas y supervisar el trabajo de los proveedores de salud involucrados en el tratamiento. La brigada debía recolectar los datos acerca de los pacientes que suspendieron la terapia, rastrearlos y alentarlos a continuar el tratamiento. Un sistema similar de prevención de las interrupciones terapéuticas se estableció en la mayoría de las locaciones sin conexión telefónica. Además, al comienzo de la implementación del programa, los médicos que nunca habían trabajado con enfermos de TBC no querían reconocer la importancia de los TOD, lo cual fue una carga extra. Por ende, la supervisión regular del trabajo en los puntos de atención médica fue uno de los componentes clave de los TOD.
Se introdujo la asistencia social para los pacientes con TBC. El enfermo recibía un paquete de comida mensualmente (equivalente a 5 dólares estadounidenses) provisto por el lugar donde se le suministraban las drogas anti-tuberculosas en los TOD. La provisión de paquetes de comida pareció ser extremadamente alentadora para las PDI y los residentes. En total, 760 pacientes de bajos ingresos con TBC se beneficiaron con el programa de ayuda social.
En Ingushetia se llevaron a cabo ciertos esfuerzos para la educación para la salud. Además de los métodos más comunes, consideramos crucial que los líderes políticos y del credo locales se involucraran en el trabajo. Los expertos de la OMS y las autoridades de salud de la república realizaron reuniones regulares con estos líderes. Las reuniones recibieron una amplia cobertura por la televisión local y las agencias de noticias. Creemos que este método de promoción es uno de los más efectivos en esta región con fuertes tradiciones musulmanas.
El programa coincidió con diversas corrientes migratorias desde las regiones vecinas y en esas mismas regiones. Mientras que a fines de 2001 y principios de 2002, las PDI arribaron a Ingushetia, a fines del 2002 el objetivo de la política federal y regional fue alentar a las PDI a retornar a sus lugares de residencia. En el 2003, aumentó el egreso de las PDI. En ese año, los servicios médicos iniciaron su trabajo en Chechenia y, de este modo, se brindaron oportunidades terapéuticas a los pacientes. A fin de coordinar los esfuerzos para el control de la TBC en la región la OMS organizó programas de entrenamiento diseñados para los profesionales a cargo de los servicios de tisiología de Chechenia y para los médicos chechenos involucrados en el control de la enfermedad.
Resultados
Los resultados obtenidos deben evaluarse teniendo en cuenta el hecho de que el programa se implementó bajo altos flujos migratorios.
Se enrolaron para el tratamiento 1 026 pacientes, de los cuales 614 (59.8%) fueron hombres, 412 (40.2%) mujeres y 252 (24.6%) PDI. La tabla 1 muestra el perfil de las personas que participaron de los regímenes terapéuticos.



Se puede observar el porcentaje bastante bajo de pacientes con baciloscopia positiva. Hay dos razones para ello: 1) los requerimientos nacionales que priorizaron los métodos por imágenes radiológicos para el diagnóstico de TBC y prescribieron terapia obligatoria en casi todos los casos nuevos con sospecha de TBC, y 2) las graves desviaciones, observadas al principio, con las técnicas de recolección del material para el diagnóstico. Debido a la renuencia de los médicos, no hubo control sobre la recolección de los especímenes para tinción, ya que estaban seguros de que los métodos de detección de diagnóstico por imágenes eran suficientes. Los entrenamientos y las recomendaciones de la OMS permitieron el cambio de actitud. Los nuevos requerimientos para el tratamiento de la TBC basados en las recomendaciones de la OMS y publicadas por el Ministerio de Salud de la Federación Rusa se hicieron efectivos sólo a fines del 2003.
También un considerable número de pacientes recibió retratamiento (33.5%). Esto fue provocado por el gran número de fracasos terapéuticos, la mayoría por suspensión de la terapia. La situación cambió completamente en 2003. Por ejemplo, en el cuarto trimestre de 2003, sólo el 14% de los pacientes se anotaron para recibir retratamiento, la mitad de los cuales llegaron desde Chechenia.
El análisis de la cohorte para los resultados terapéuticos se realizó para 595 pacientes registrados 12 a 15 meses atrás (tabla 2).



El gran número de emigrantes tuvo impacto sobre los resultados terapéuticos. La mayoría de las PDI se mudaron a sitios de residencia permanente. Sin embargo, el número de emigrantes con residencia local también era considerable. Las personas irían a otras regiones para recibir tratamiento en caso de que existiese tal posibilidad. A algunos grupos de personas de regiones vecinas se les concedió la residencia permanente mientras realizaban los trámites de migración.
Las diferencias en los resultados terapéuticos de los residentes locales y las personas que emigraron temporariamente son evidentes si se toman como ejemplos los nuevos casos detectados de TBC con baciloscopia positiva (tabla 3).



Entre los nuevos casos de TBC con baciloscopia positiva, 116 (65.2%) fueron residentes, mientras que 62 (34.8%) fueron PDI.
Se obtuvo la curación en 69.8% de los residentes, mientras que sólo el 54.8% de las PDI se curaron, dado que el 32.3% dejó Ingushetia. Debe destacarse que se informó a las autoridades de salud de Chechenia sobre los pacientes enrolados en el programa y sus historias clínicas fueron enviadas a los servicios de tisiología de Chechenia. La expansión del programa en la República de Chechenia asegurará mayores progresos.
La baja tasa de mortalidad no es representativa debido al hecho de que algunos pacientes con formas graves de TBC se derivaron, con la asistencia financiera del Ministerio de Salud ruso, a los centros médicos federales en la región central de la Federación Rusa.
Luego de 2 años de implementación de los planes de TOD, los resultados terapéuticos de las personas con TBC residentes en Ingushetia fueron similares a los obtenidos en otras regiones de la Federación Rusa.
Conclusión
El programa de control de la TBC en Ingushetia se asoció con los flujos migratorios recurrentes y drásticos típicos de las regiones donde se producen conflictos bélicos locales. La infraestructura local de la salud se desorganizó. Por ello, el programa en Ingushetia tuvo como objetivo prestar ayuda humanitaria de emergencia bajo las recomendaciones de control de la TBC de la OMS, pero integrado al contexto de las regulaciones nacionales de asistencia sanitaria, las tradiciones y las actitudes de los médicos y de la población renuentes a seguir las recomendaciones. Gracias a la introducción de los TOD y el sistema de diagnóstico y tratamiento de los casos, todos los pacientes con TBC que necesitaron tratamiento fueron puestos en regímenes terapéuticos dentro de un corto período de tiempo. En estas condiciones, se logró el éxito del tratamiento en el 67.6% de los casos con diagnóstico reciente de TBC y el número de retratamientos se redujo de un 43.9% a un 14%. Los resultados terapéuticos en los residentes fueron superiores a los de las PDI.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Programme. Global Tuberculosis Control. WHO/TB/98-237. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.
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