FUNCTIONAL IMPROVEMENTS FOLLOWING TREADMILL EXERCISE TRAINING FOR PATIENTS WITH INTERMITTENT CLAUDICATION

Abstract
Background: Previous studies have shown the positive effect of exercise rehabilitation in patients with chronic limb ischemia, but there is no consensus about the characteristics of an optimal exercise program to improve walking capacity in such patients and the exercising beyond the pain threshold has been postulated to be dangerous by a lot of authors. The purpose of the present study has been to prospectively assess the feasibility of short-course intensive supervised exercise training beyond pain threshold and to verify the improvement of walking capacity in patients limited by intermittent claudication. Methods: Sixty patients with intermittent claudication (68 ± 7 years) due to peripheral artery disease, confirmed by Doppler scanning and/or conventional angiography, for a total number of 92 limbs, have been evaluated by means of graded treadmill testing before and after 3 months of supervised intensive training beyond the claudication threshold. Results: Patients showed an increasing of both initial (ICDT) and absolute (ACDT) claudication distance time of 76% and 46%, respectively (p < 0.001). Sixty nine percent of patients were considered responders, 18% partial responders and 13% no responders to treatment. Subgroups analysis (65 age, with/without coronary artery disease and diabetes mellitus, pre-training ICDT 3 minutes) revealed a statistically significant increasing of both ICDT and ACDT. Conclusions: This work confirms that a short supervised exercise therapy in the form of walking out on one’s own leg pain threshold is effective in maximising the walking time of the majority of patients with intermittent claudication, independently of both the presence of other associated co-morbidities (coronary artery disease, diabetes mellitus) and the severity of claudication or the patient’s age.

Key words
Claudication, ergometric stress test, exercise training

Artículo completo
Introducción
El tratamiento médico, el entrenamiento con ejercicios, la angiografía percutánea transluminal (PTA) y la revascularización quirúrgica son las opciones consideradas estándar actualmente disponibles para el tratamiento de la claudicación intermitente (CI). Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas específicas y cuando se emplean en las circunstancias adecuadas pueden aportar resultados excelentes.^1-4
Sin embargo, es este gran espectro de opciones que pueden equiparar con las características únicas anatómicas y de riesgo de cada paciente lo que hace que el tratamiento de la CI sea una de las áreas que plantea mayores desafíos en la práctica clínica contemporánea. Especialmente en los pacientes cuya enfermedad está confinada a las arterias femorales superficiales y poplíteas en estadios IIa/IIb de la clasificación de Fontaine, los cuales presentan riesgo relativamente bajo de pérdida de la extremidad, el entrenamiento con ejercicios se considera como el tratamiento de referencia,^5-7 aun al no existir consenso sobre la indicación para el ejercicio y sobre las características de un programa de entrenamiento para mejorar la capacidad de caminata.⁸ Más aun, en un estudio aleatorizado reciente que comparó el entrenamiento con ejercicios con la revascularización quirúrgica y con la ausencia de tratamiento, fracasó en mostrar algún beneficio del primero.⁹
En un estudio piloto previo informamos sobre los beneficios del entrenamiento con ejercicios en 41 pacientes con CI, con inclusión de casos con enfermedad coronaria (EC) o diabetes mellitus (DM), los que generalmente son excluidos de otros ensayos.¹⁰ El propósito de este estudio es la evaluación prospectiva de la viabilidad o posibilidad de entrenamiento físico supervisado y minucioso de corta duración más allá del umbral doloroso y verificar la mejoría en la capacidad de caminata en un grupo más grande de pacientes con claudicación estable.
Materiales y métodos
Selección de pacientes y características clínicas basalesEntre mayo de 1998 y abril de 2004 se seleccionaron 70 pacientes consecutivos con arteriopatía periférica (PAD), con claudicación intermitente (dolor claudicante a nivel de la pantorrilla), en estadios IIa/IIb de la clasificación de Fontaine y de al menos 6 meses de duración. Todos recibían tratamiento antiplaquetario y fueron informados sobre los métodos y el propósito del protocolo de entrenamiento y aceptaron participar del estudio. Luego de completar un formulario de casos y antecedentes y de evaluar la gravedad y la localización de las lesiones mediante imágenes Doppler color, angiografía convencional o ambos métodos, se comenzó con el programa de rehabilitación. Los pacientes con EC en tratamiento farmacológico intensivo fueron incluidos sólo después de haber probado su tolerancia completa a las cargas de trabajo del entrenamiento. No se incluyeron seis pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades ortopédicas o incapacidad para caminar a 2 mph (3.2 km/h). Un paciente con prótesis aórtica mecánica y enfermedad coronaria con compromiso de dos vasos fue retirado del estudio luego de 10 sesiones debido a la aparición de insuficiencia cardíaca incipiente, mientras que otro (de 84 años) no fue excluido debido a la falta de descripción precisa del comienzo y la gravedad de la claudicación en la prueba posterior al entrenamiento. Otros dos pacientes no lo completaron debido a razones personales. Los 60 participantes restantes (55 hombres, 5 mujeres, edad promedio de 68 ± 7 años y con edades entre 50 y 79), completaron el entrenamiento de acuerdo con el diseño del estudio (figura 1), 37% tenían antecedentes de fumadores, 50% de EC, 30% de diabetes, 57% de hipertensión y 70% de hiperlipidemia.

Figura 1. Diseño del estudio: ABI = índice de presión tobillo-braquial; ICDT = tiempo hasta el inicio del dolor claudicante; PAD = arteriopatía periférica; ACDT = tiempo total de caminata; WIQ = Cuestionario de mejoría de la caminata.

Pruebas funcionalesTodos los pacientes realizaron una prueba ergométrica graduada antes y después de un curso de entrenamiento físico intensivo corto y supervisado (protocolo Hiatt: velocidad constante de 3.2 km/h e incremento constante de la inclinación de 0 a 17.5% cada 3 minutos) con monitorización electrocardiográfica continua; se realizó un registro de las 12 derivaciones en intervalos de un minuto a través del sistema computarizado Quinton Q5000. Se registró la presión arterial de manera no invasiva tanto al comienzo como al final de cada etapa. Los criterios de finalización fueron los empleados en las guías AHA/ACC¹¹ o una intensidad de dolor de 7 a 8 de acuerdo con la escala no lineal de Borg de 10 puntos. Ante la falta de cumplimiento de estos criterios en cualquier momento la prueba se suspendió arbitrariamente luego de 35 minutos (séptimo minuto de la séptima etapa). Para cada paciente se calculó la claudicación inicial en tiempo y distancia (CITD) y la claudicación absoluta absoluta (CATD). En ausencia de CI en la prueba posterior al entrenamiento, se supuso que la CITD fue igual a la CATD. Sólo los pacientes con una diferencia menor al 25% en CITD y CATD en dos mediciones consecutivas previas a la prueba fueron incluidos en nuestro ensayo,¹² mientras que si se observaba una diferencia mayor al 25% se realizaba una tercera prueba y se incluía al paciente sólo si la diferencia entre la segunda y la tercera prueba era menor al 25%.
Cada vez que se hallaba claudicación bilateral (32 pacientes), los datos de la CITD se analizaban sobre la base de cada uno de los pacientes (tomando en cuenta la extremidad con el comienzo más temprano) y de cada extremidad (para un total de 92 miembros inferiores).
Se aplicó el cuestionario de deterioro de la caminata (WIQ) y el índice de presión tobillo-braquial en reposo y luego de 5 minutos de realizar la caminata sólo en un subgrupo de pacientes, los datos fueron publicados con anterioridad.¹⁰
Programa de rehabilitaciónTodos los pacientes fueron entrenados de acuerdo con un programa intensivo y supervisado de 3 meses realizado en el hospital de día, el cual consistió en tres sesiones semanales. Estas sesiones estuvieron compuestas por 4 a 5 períodos de caminata supervisada sobre una cinta sinfín con control telemétrico, cada una de ellas con una duración de 8 a 10 minutos, separadas por intervalos de al menos 5 minutos. Por lo general, el primer período fue de baja intensidad, mientras que los siguientes fueron adaptados de acuerdo con las pruebas previas de esfuerzo. La inclinación de la velocidad o de la cinta sinfín (según la preferencia de los pacientes) se incrementó en cada etapa para alcanzar el objetivo de un dolor de 4 a 6 en la escala de Borg. Se registró la frecuencia cardíaca, la presión arterial al inicio, en cada período y al final de la sesión. Además, se instruyó a los pacientes para que caminaran al menos durante 30 minutos diarios fuera del ámbito hospitalario.
En los participantes con EC, no se permitió el entrenamiento con frecuencias cardíacas por encima del umbral isquémico (definido como la frecuencia a la cual se registró una depresión horizontal de 1 mm o una pendiente negativa del segmento ST de 80 milisegundos luego del punto J).
Criterios de valoraciónDe acuerdo con la Transatlantic Conference on Clinical Trial Guidelines in Peripheral Arterial Disease,^1,2 dos parámetros se consideraron relevantes: CITD y CATD. Sin embargo, se puede dar preferencia a la CATD sobre la CITD como criterio primario de valoración, debido a la utilización de una prueba graduada. El análisis de subgrupos posterior quedó definido de acuerdo con la edad, la presencia o ausencia de EC y de DM y si la CITD previa al entrenamiento se producía antes o después de 3 minutos.
SeguimientoSe estudiaron 40 pacientes que completaron el protocolo en un período de seguimiento promedio de 900 ± 446 días (valores extremos 311-2 129 días): 21 pacientes con claudicación unilateral y 19 con claudicación bilateral, para un total de 59 extremidades evaluadas.Análisis estadísticoLa distribución normal de todas las variables se ensayó con la prueba de una muestra de Kolmogorov-Smirnov. Las pruebas t pareadas de dos colas se emplearon para examinar los parámetros ergométricos. Se empleó la prueba de Wilcoxon para el análisis de los cambios en los parámetros ergométricos con una distribución no normal y para las diferencias en los puntajes de Borg durante las pruebas de esfuerzo. Se calculó la correlación entre la edad de los pacientes y el número de sesiones con ΔCITD y ΔCATD (cambios previos y posteriores al tratamiento en CITD y CATD) de acuerdo con la prueba de correlación lineal de Pearson, y luego de que la distribución de tales datos fuese normal. Todos los análisis se realizaron con el programa informático SPSS 11.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Las mediciones están presentadas como el valor medio ± el desvío estándar. Se consideró un valor de p < 0.05 estadísticamente significativo.
Resultados
Durante el curso de la intervención los pacientes demostraron mejoría en los criterios de valoración primarios. Así, la CATD se incrementó en 46% (p < 0.001) con tres pacientes sin síntomas al final del período de entrenamiento. La CITD se incrementó en 76% (p < 0.001) y en un 89% (p < 0.001) cuando se analizó sobre la base de los pacientes o por extremidad afectada, respectivamente (figura 2). Más aun, la intensidad del dolor durante el trabajo máximo descendió en 15% (p < 0.0001) en los 92 miembros analizados y en 12% (p < 0.001) cuando se evaluó por cada paciente individual (figura 2).

Figura 2. ICDT, ACDT y puntajes de Borg antes y después del entrenamiento (la cantidad de pacientes o de extremidades se indica entre paréntesis).

Con respecto a los criterios primarios de valoración, los pacientes pudieron clasificarse de la siguiente manera: los que respondieron = 69% (pacientes con 3 minutos y con al menos 30% de aumento en la CATD); casos con respuesta parcial = 18% (pacientes con 3 minutos y con al menos 30% de incremento sólo en la CITD) y los que no presentaron respuesta = 13% (pacientes con menos de 3 minutos o con un 30% de aumento en la CITD o la CATD).
El incremento en ambos parámetros –CATD e CITD– no se relacionó con la edad (r = -0.03 y r = 0.20, respectivamente) ni con el número de sesiones de entrenamiento (r = 0.04 y r= -0.23, respectivamente).
Se observó incremento estadísticamente significativo en la CITD o la CATD en pacientes mayores de 65 años y en los menores de esta edad, con EC o DM o sin ellas y en pacientes con CITD previa al entrenamiento menor o mayor a 3 minutos (figura 3). En la figura 4 se informan los resultados observados durante el seguimiento: todos estos pacientes no fueron contactados por el centro de rehabilitación luego de su período de ejercitación.

Figura 3. Tiempo pretratamiento y postratamiento hasta el comienzo del dolor claudicante (ICDT) y tiempo total de caminata (ACDT) en subgrupos de pacientes (el número de pacientes se indica entre paréntesis); CAD = enfermedad coronaria; DM = diabetes mellitus.

Figura 4. ICDT, ACDT y puntajes de Borg antes y después del entrenamiento y en el seguimiento.

Discusión
Este estudio confirma nuestros resultados previos¹⁰ en un grupo más amplio de pacientes, lo que sugiere que un entrenamiento intensivo y de corta duración es seguro y muy efectivo para el tratamiento de la CI, según lo demostrado a través de los cambios favorables en los criterios de valoración de las distancias caminadas (CITD y CATD). De hecho, ninguno de nuestros pacientes informó algún efecto adverso a partir de este protocolo, aunque todos sufrieron dolor en las pantorrillas durante las etapas de las sesiones de ejercicios.
El ejercicio es una modalidad de tratamiento bien establecida en pacientes con claudicación, aunque los mecanismos por los cuales mejora el desempeño durante las caminatas no son bien comprendidos.^13-16 Varios factores, entre ellos la mejoría en la circulación colateral, los cambios morfológicos y metabólicos de las células musculares, el aumento de la función cardiovascular y las alteraciones hemorreológicas pueden estar involucrados.^17,18 No obstante, los pacientes con claudicación sometidos a un programa controlado de entrenamiento físico todavía representan un porcentaje bajo de los que son rehabilitados habitualmente. Bartelink y col.¹⁹ informaron recientemente que sólo 52% de los pacientes que contestaron un cuestionario (58% del total) realizaban ejercicios de entrenamiento físico y que sólo 32% de estos últimos recibieron alguna clase de tratamiento supervisado. Las principales razones para tal conducta actual equivocada incluyen la carencia de consejo específico y de supervisión, así como la hipótesis de que los eventos inflamatorios reiterados, inducidos por el entrenamiento terapéutico, podrían provocar una progresión de la aterosclerosis.^13,20 Sin embargo, durante nuestro período de estudio no se produjo ningún evento cardiovascular de relevancia, lo que sugiere que los eventos inflamatorios reiterados no llevan a la progresión de la aterosclerosis, con disminución de los efectos de las lesiones por isquemia y reperfusión.
Una causa adicional por la cual el ejercicio supervisado no se ha generalizado como forma de tratamiento para la CI es la inseguridad acerca de los resultados a largo plazo. Nuestros resultados, con un período de seguimiento promedio de 3 años, confirman nuestro informe previo luego de 1 y 2 años de seguimiento:^21,22 la persistencia de los beneficios aun en ausencia de apoyo educacional avalan el mantenimiento de la adhesión de un entrenamiento con ejercicios autoadministrado. La pérdida moderada de lo que se ganó previamente no parece estar en relación con la edad del paciente ni con la gravedad de la CI al inicio del programa de rehabilitación.
Limitaciones del estudioNuestro estudio carece de grupo control y, en consecuencia, de aleatorización. Sin embargo, la inclusión de pacientes con al menos 6 meses de claudicación, confirmación de PAD mediante imágenes Doppler color o angiografía convencional, la variación de la CATD y de la CITD menor al 25% en dos pruebas ergométricas basales graduadas, nos permitieron obtener una serie homogénea de participantes estables. De hecho, los estudios aleatorizados que emplearon ergometría graduada y un programa de entrenamiento^23,24 mostraron que las mejorías en CITD y CATD no superaron –en el mejor de los casos– el 20% a 25% dentro de los 3 a 6 meses en el grupo control, mucho menos que en los pacientes sometidos a programas de rehabilitación en nuestro estudio.
Conclusiones
Este trabajo sugiere que un entrenamiento físico supervisado, intensivo y de corta duración más allá del umbral de claudicación es una opción terapéutica efectiva, con un perfil de tolerancia aceptable, para el tratamiento de la CI en pacientes con PAD, independientemente de la presencia de otras comorbilidades asociadas (enfermedad coronaria, diabetes mellitus), de la gravedad de la claudicación o de la edad del paciente. Sin embargo, debido a que en la actualidad se dispone de pocos informes clínicos, se necesitan estudios adicionales para avalar la generalización de su empleo en los centros de rehabilitación como opción terapéutica para la CI.
Los autores no manifiestan conflictos.

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