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Introdução
Entre os indicadores nutricionais, algumas proteínas séricas têm sido utilizadas como marcadores da condição nutricional. As proteínas viscerais, como a albumina, pré-albumina, RBP (proteína ligada ao retinol), transferina, ferritina e fibronectina são as mais utilizadas. Além da desnutrição, algumas condições, como infecção, estresse metabólico, insuficiência renal e hepática e distúrbios hidroeletrolíticos, podem modificar o metabolismo dessas proteínas. Assim, na presença de qualquer uma dessas condições, os valores destas proteínas são limitados para a finalidade de avaliação nutricional.¹
A albumina, que é sintetizada no fígado, é considerada o principal componente das proteínas plasmáticas e apresenta funções importantes como a regulação da pressão oncótica entre plasma e interstício, transporte de proteínas para a síntese de hormônios, transporte de substratos e outras moléculas, incluindo drogas, entre outras funções.²
Devido à sua meia vida longa (18 a 20 dias), a albumina sérica é um marcador nutricional de baixa sensibilidade na evolução do estado nutricional em curto prazo. Apesar disso, na ausência de recursos para uma avaliação nutricional mais apropriada, uma situação freqüente nos países em desenvolvimento, a associação dos métodos disponíveis pode reduzir as chances de erro. Por isso, alguns autores preconizam sua utilização em crianças com câncer para identificar o déficit nutricional.^3,4
No estudo de Tyc et al níveis de albumina abaixo dos valores normais foram encontrados em 59% das crianças com leucemias durante o tratamento.⁵
A antropometria também tem sido largamente utilizada para avaliar o estado nutricional de crianças com câncer.
Entretanto, nesses pacientes, o peso pode superestimar o estado nutricional, principalmente devido ao tamanho do tumor e à presença de edema em determinadas circunstâncias. Nestes casos, as pregas cutâneas e as circunferências têm demonstrado maior sensibilidade para detectar a desnutrição.Em 1991, Smith et al. observaram 5% de prevalência de desnutrição ao diagnóstico de crianças com câncer, de acordo com o escore-z de peso para estatura e estatura para idade. Porém, no mesmo estudo, de acordo com a avaliação da circunferência do braço e da prega cutânea triciptal, 20% e 23%, respectivamente, apresentaram comprometimento nutricional.⁶
No Brasil, 29% das crianças e adolescentes com câncer apresentaram DEP, quando avaliadas pela porcentagem do peso ideal, enquanto que 40%, 37% e 36.5% apresentaram déficit pela prega cutânea triciptal, circunferência do braço e depleção muscular (circunferência muscular do braço), respectivamente.⁷
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a desnutrição atinge grande porcentagem da população pediátrica, incluindo as crianças com câncer e, portanto, pode estar presente no início do tratamento, desfavorecendo o prognóstico, mesmo com o elevado percentual de cura que muitas neoplasias pediátricas têm alcançado.⁸ Portanto, identificar métodos que demonstram maior sensibilidade no diagnóstico precoce da desnutrição e, além disso, apresentam praticidade e custo reduzido, é fundamental para auxiliar os profissionais que cuidam de crianças com câncer.
Com o objetivo de elucidar o papel da albumina sérica no diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes com câncer e compará-la com métodos antropométricos, desenvolveu-se este estudo.
Casuística e métodos
Foram avaliados pacientes pediátricos em tratamento oncológico, atendidos em consulta ambulatorial no Instituto de Oncologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo no período de janeiro a setembro de 2001.
Critérios de inclusão
- Pacientes com câncer em atendimento ambulatorial.
- Ausência de infecção sistêmica, distúrbio metabólico e toxicidade renal ou hepática.
Delineamento do estudo
A avaliação do estado nutricional foi realizada pela antropometria por meio do peso, estatura, prega cutânea triciptal e circunferência do braço e pela albumina sérica. O diagnóstico da desnutrição foi realizado de acordo com:
- Percentual da mediana de peso para idade (P/I) pelos critérios de Gómez para as crianças menores de dois anos.⁹
- Percentual da mediana de peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I) Waterlow para as crianças entre 2 e 10 anos 8.¹⁰
- Índice de massa corporal (IMC) de acordo com a Organização Mundial da Saúde (Must, 1992; WHO, 1995) para os adolescentes.^11,12
- Percentil da prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência do braço (CB) e depleção muscular do braço analisada por meio da circunferência muscular do braço (CMB) de acordo com Frisancho (1993) e Blackburn & Thornton (1979).^13,14
- Albumina sérica menor que 3.5 g/dl.³
Para comparar o déficit entre os indicadores de peso e estatura com a albumina sérica, considerou-se desnutrição energético-protéica (DEP) quando o P/I encontrava-se igual ou inferior a 90% do percentil 50 da curva do NCHS em crianças até dois anos, ou o P/E igual ou inferior a 90% nas crianças maiores de dois e menores de 10. O IMC menor que o percentil cinco (5^th) nos adolescentes (acima de 10 anos) foi considerado DEP.
O diagnóstico de déficit de reserva adiposa foi efetuado pelo valor da PCT abaixo do percentil 5 e o déficit muscular pela depleção muscular (CMB abaixo de 90% de adequação de acordo com o percentil 50).
Análise estatística
Foi utilizado o teste de correlação para dados não paramétricos para conhecer o grau de associação entre os valores de albumina e os demais indicadores. Também se aplicou o teste do χ² para testar a independência de duas variáveis categóricas.
Resultados
Oitenta e seis pacientes foram avaliados pelo peso, estatura e albumina sérica e 73 pela prega cutânea triciptal e circunferências. A idade variou de um mês a dezenove anos, com exceção de um paciente que apresentou 29 anos. Os diagnósticos estão descritos na tabela 1.



As médias dos valores de albumina e a porcentagem de adequação do peso ideal estão demonstradas na tabela 2. Nenhum dos indicadores antropométricos apresentou boa correlação com os valores de albumina sérica (tabela 3).


Dos 86 pacientes avaliados pelo peso (P/I, P/E ou IMC), 46.5% (40 em 86) foram identificados com DEP, enquanto que apenas 16% (14 em 86) apresentaram déficit pela albumina. Trinta e sete por cento (32 em 86) dos pacientes que apresentaram DEP, tinham valores normais de albumina sérica. Entretanto, em 7% (6 em 86) dos pacientes, cuja albumina estava abaixo de 3.5 g/dl, não se identificou déficit de peso.



Dos 73 pacientes que foram avaliados pela prega cutânea e circunferências, 18% apresentaram albumina inadequada, enquanto que 39.7% (29 em 73) e 31.5% (23 em 73) apresentaram depleção muscular e déficit de reserva adiposa, respectivamente (tabela 3).
Discussão
A desnutrição energético-protéica (DEP) é observada com freqüência em crianças com câncer de alto grau de malignidade.¹⁵ Nas neoplasias disseminadas chega a alcançar até 50% dos casos, estando mais associada a determinadas condições, que dependem do tipo, localização e malignidade do tumor, estágio da doença e tipo de terapêutica.¹⁶
Atualmente, sabe-se que fatores relacionados ao tratamento, bem como a própria doença, determinam o risco nutricional nas crianças e adolescentes com câncer durante a terapia. Redução da ingestão alimentar, alterações no gasto energético, absorção e metabolismo de nutrientes, além de outras complicações, como toxicidade oral e gastrointestinal, nefrotoxicidade e infecções têm papel importante na etiologia da desnutrição no câncer.¹⁷
Modalidades terapêuticas mais agressivas, como grandes procedimentos cirúrgicos, freqüência de ciclos de quimioterapia e radioterapia de grandes áreas promovem o desenvolvimento da DEP.¹⁸ Complicações como dor, febre, infecções freqüentes ou graves resultam na redução do apetite e aumentam o requerimento energético, contribuindo ainda mais para a desnutrição.¹⁹
Porém, a prevalência de DEP ocorre com maior freqüência entre crianças com tumores sólidos em estágios avançados, quando comparada a crianças com doença localizada ou com leucemias. Além disso, o maior risco para desnutrição ao diagnóstico ou durante o tratamento está associado aos tumores gastrintestinais e à terapia muito agressiva.⁶
Como citado anteriormente, a albumina é uma proteína de meia vida longa e, por isso, não permite identificar mudanças rápidas no estado nutricional. Em crianças com câncer, apresenta-se como um marcador pouco sensível para o diagnóstico da desnutrição, quando comparada à pré-albumina.¹
Neste estudo, observamos que a albumina não demonstrou boa correlação com nenhum indicador antropométrico, apresentando uma sensibilidade inferior no diagnóstico do déficit nutricional. Entretanto, alguns pacientes do estudo –aqueles que apresentavam doença mais infiltrativa– não apresentaram déficit antropométrico pelo indicador do peso e estatura, mas apresentaram valores de albumina sérica abaixo do normal. Essa ocorrência, possivelmente, reflete a performance física geral, provavelmente, pela gravidade da doença pouco influenciada pelo estado nutricional.²
Apesar da baixa sensibilidade da albumina, é importante ressaltar que, as médias dos seus valores estiveram mais próximas dos níveis inferiores de normalidade na população deste estudo. Com exceção de um paciente que apresentou valor de albumina sérica de 5 mg/dl, todos os demais tiveram valores mais baixo, sendo a média do grupo 3.95 mg/dl. No entanto, não podemos afirmar que esse valor sugere uma população de risco, pois este estudo não incluiu um grupo controle. Além disso, a hipoalbuminemia em pacientes com câncer é, provavelmente, multifatorial. Perda gastrointestinal, expansão de fluido extracelular, hipercatabolismo, redução da síntese e mediadores inflamatórios são fatores que alteram concentrações de albumina.²
Elhasid et al. (1999) observaram 2.7% de prevalência de hipoalbuminemia em crianças com tumores sólidos, enquanto que a pré-albumina encontrava-se abaixo dos níveis normais em 36% dos casos, demonstrando a menor sensibilidade da albumina como marcador nutricional.²⁰
Em crianças com vários diagnósticos de câncer, Sanchez et al. (1992) encontraram 14% de DEP pelo percentual da mediana de peso para estatura, enquanto que 47% desses pacientes apresentaram-se com valores de pré-albumina e fibronectina abaixo do normal. Esses resultados também confirmam a alta sensibilidade da pré-albumina como marcador nutricional.²¹
Considerando a necessidade do diagnóstico nutricional precoce, alguns autores têm preconizado a utilização da pré-albumina sérica como indicador do estado nutricional em crianças com câncer, principalmente nas leucemias. Infelizmente, é um método pouco acessível para o acompanhamento nutricional de rotina em muitos centros oncológicos no Brasil, enquanto que a antropometria e a albumina sérica são os métodos freqüentemente disponíveis.
Finalmente, podemos concluir que a albumina sérica não demonstrou ser um bom marcador do déficit nutricional em crianças com câncer, quando comparada à antropometria, devendo ser utilizada em conjunto com esta. A albumina poderia ter um valor no diagnóstico da desnutrição mais grave, principalmente nos quadros de caquexia, quando o músculo não é capaz de prover ao fígado aminoácidos para sustentar a síntese de proteína visceral.² Entretanto, alguns estudos em adultos sugerem um papel da albumina como marcador prognóstico, tendo, a hipoalbuminemia, associação com a gravidade da doença, aumento de complicações pós-cirúrgicas e morte.^2,22 Há, portanto, a necessidade de estudos com desenhos diferentes deste para definir com mais clareza o papel da albumina em crianças com câncer.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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