SLEEP DISORDERS DURING MENOPAUSE

Abstract
A review of sleep disorders during menopause is made; the probable ethiology, inciter factors, and the importance of the clinical history and differential diagnosis. The importance of the hormone replacement therapy and its alternative treatments, have also being analyzed.

Artículo completo
La menopausia es el cese permanente de las menstruaciones y se divide en tres períodos, a saber:
premenopausia, que se inicia desde 5 a 6 años antes y se considera también homóloga al climaterio (el climaterio marca en la mujer el fin de la capacidad reproductora, con disminución gradual de la función ovárica y estrógenica);¹
menopausia propiamente dicha, que se inicia al estar la mujer 12 meses sin presentar ciclo menstrual, y
posmenopausia, que comprende hasta 15 años después.¹
La menopausia es una etapa es muy compleja y variable en la vida de cada mujer, pues las fluctuaciones impredecibles de la función ovárica a la que está sometida se manifiestan de múltiples maneras, afectan todo el organismo, desde la piel, pasando por las mucosas y llegando hasta el cerebro, arterias, etc. Estos cambios hormonales, marcados con elevación de LH y FSH, disminución de los estrógenos por la menor producción folicular, reducción de progesterona y ausencia de andrógenos ováricos,² producen modificaciones en el ciclo menstrual, que se vuelve más largo o más corto, con sangrado más abundante, de mayor duración e irregular. Cuando investigamos otro tipo de alteraciones asociadas encontramos, en el ámbito neurovegetativo: sofocos, palpitaciones, parestesias, náuseas, cefalea, vértigo y, apenas mencionado, el insomnio.^3,4
También se describen otros trastornos psicológico-cognitivos, que incluyen depresión, irritabilidad, falta de concentración, alteración de la memoria y olvido, así como dificultades sexuales por disminución de la lubricación vaginal, alteraciones en la libido, dispareunia, prurito e incontinencia urinaria.³
Vale la pena recordar que la fisiopatología del sueño en la perimenopausia está relacionada con un desequilibrio neuroendocrino y no es solamente de índole psíquica, que los trastornos depresivos asociados confirman lo anterior y que estos trastornos son más endocrinológicos que psicológicos o sociológicos ya que las aminas biógenas están implicadas profundamente. El sueño superficial tipo REM y de fases de vigilia en plena noche se asocia a pulsos de LHRH determinados por elevación de la noradrenalina, y el sueño profundo está en relación con la elevación de la serotonina y sustancias serotoninérgicas (triptofano) que determinan una acción sedante en estas mujeres; la mujer perimenopáusica duerme mal y tiene sofocos debido al predominio de la noradrenalina sobre la serotonina, por consiguiente, hay aumento de los pulsos hipotálamicos de LHRH, de LH y alteraciones secundarias vasomotoras, del sueño y excitabilidad, produciéndose a su vez efectos secundarios por estas causas.^2-5
La disminución normal de las funciones del SNC relacionada con la edad afecta no sólo la función cognitiva, emocional y motora, sino también la capacidad de generar sueño profundo en el momento adecuado de la noche. Es importante tener en cuenta que el sueño es un proceso activo del cerebro y no sólo la ausencia del estado de vigilia.^6,7
A partir de una revisión de la literatura encontramos que los trastornos del sueño se mencionan como algo muy común de la perimenopausia, pero todavía no se observa que se les asigne la importancia que conllevan. Según Kravitz⁸ en su estudio multiétnico con 12 603 mujeres, que incluyó caucásicas, americanas, chinas, japonesas, africanas e hispanas de 40 a 55 años, encontró alteraciones en el sueño en el 38% de esta población, con la incidencia más baja en la premenopausia (31%), la más alta en la perimenopausia tardía (45.4%) y en la posmenopausia quirúrgica (47.6%). También encontró diferencias entre los grupos étnicos: el 28% de las japonesas y el 40% de las caucásicas presentaron alteraciones, este autor concluye que las dificultades para conciliar el sueño tienen relación con la transición menopáusica y no con la edad de la mujer y que los síntomas vasomotores tienen alta relación con esta problemática.⁸ Al revisar la frecuencia de consultas por síntomas, encontramos que los estados depresivos se presentan en 72%, los sofocos en 69%, la sudoración en 58% y, en cuarto lugar, el insomnio, con 63%.⁹ Goonaratna,¹⁰ en Sri Lanka, encontró el insomnio en primer lugar con 57.5%; seguido de dolor articular, 55.8%; sudoración nocturna, 55.6%; sofocos, 40.2%; irritabilidad, 35%, y cefaleas, 33%; éste es de los pocos autores que le dan a este síntoma que afecta el estilo de vida de la mujer la importancia que se merece. Salvatierra¹¹ incluye el insomnio entre los síntomas psicológicos en último lugar, y coloca en primer término la disminución del rendimiento (¿a causa del insomnio), seguida de astenia, nerviosismo, depresión y frigidez. Otro autor que encontró disminución del rendimiento o letargia es Yahya,¹² quien recogió datos de 20 pueblos situados en las afueras de la ciudad de Lahore, India, y detectó entre los síntomas asociados a la menopausia, en primer lugar, la letargia, 65.4%; seguida de alteraciones en la memoria, 57.7%; síntomas urinarios, 56.2%; agitación, 50.8%; depresión e insomnio, en quinto lugar, 38.5%; sofocos, en sexto lugar, 36.2%, y por último dispareunia, 16.9%, con un promedio de duración de los síntomas de 2 a 30 meses.
Nora Keenan,¹³ en su estudio con 2 602 mujeres, encontró entre los ocho síntomas analizados los sofocos, 62.9%; sudoración nocturna, 48%; problemas para dormir, en tercer lugar, 41.1%, e incluso encontró que cerca de 45% de las mujeres no consultaban por estas molestias y que solamente 16% no manifestaron sintomatología alguna.
Steiger¹⁴ manifiesta que las alteraciones del sueño asociadas a depresión, como la reducción en la continuidad del sueño y el sueño superficial, son mayores en la mujer posmenopáusica que en la premenopáusica, e incluso el aumento de la FSH se correlaciona con disminución del sueño superficial; en mujeres premenopáusicas las alteraciones no tuvieron nada que ver con la secreción hormonal.
La inestabilidad vasomotora se presenta en 85% de las pacientes, varía entre 40 y 1 o 2 sofocos al día, con aumentos de la temperatura de hasta 3ºC debido a los cambios en la termorregulación provocados por alteraciones de la neurotensina, catecolamina y LH.^15,16 Uno de los principales síntomas de estos sofocos es la alteración del sueño, produciéndose a su vez insomnio, fatiga, depresión, nerviosismo e irritabilidad, ya que la eficacia del sueño es menor y la latencia hasta REM aumenta.¹⁷ Polo-Kantola y col.¹⁸ evaluaron en 63 pacientes la relación entre síntomas vasomotores y anormalidades en el polisomnograma, sin encontrar alteraciones en éste, y concluyen que la masa corporal y la edad tienen mayor efecto en la alteración de la calidad del sueño que los sofocos.
Los trastornos del sueño durante la menopausia tienen diferentes grados de intensidad y pueden ser crónicos o transitorios, incluyen dificultad para dormirse en la noche, inquietud en el reposo nocturno con sueño ligero, despertar temprano, acortamiento de la duración del sueño y despertar a mitad de la noche sin dormir más.⁶
La dificultad para dormirse en la noche o iniciar el sueño es característica en pacientes con ansiedad de desempeño en el sueño y relaciones inadecuadas con frustración por su insomnio al momento de irse a dormir. El no iniciar el sueño puede vincularse con un menor impulso para dormir debido a actividad física inadecuada, a sueño diurno excesivo o a tratar de dormir a la hora equivocada por alteración o inversión del ciclo circadiano; es importante considerar también los trastornos de ansiedad, el sueño disfuncional, los hábitos de la persona y los trastornos dependientes de hipnóticos o el síndrome de piernas inquietas.^3,4,6
La dificultad para mantener el sueño o la inquietud en reposo pueden ser causadas por trastornos psiquiátricos o médicos, por el síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, trastornos ambientales, pesadillas o ingestión de alcohol.^6,14
El acortamiento de la duración del sueño se considera natural si ha estado presente durante la vida adulta, si no se presenta fatiga ni somnolencia durante el día, si la mujer refiere que el sueño breve siempre le resultó reconfortante y si las siestas son poco frecuentes o breves.¹⁹ En el despertar temprano por la mañana se deben considerar la depresión, el uso de hipnóticos de acción corta y el síndrome de fase avanzada del sueño.²⁰
Las investigaciones en laboratorios del sueño detectaron que durante la menopausia se presenta afectación de las fases REM, con acortamiento de su tiempo total y alargamiento de la latencia y, aunque es más intensa con la presencia de sofocos, la correlación entre ambos no es absoluta.^18,20
De todas formas, cuando se presentan trastornos del sueño es necesario distinguir si son secundarios a los sofocos, a procesos depresivos o alteraciones hipotalámicas, por hábitos inadecuados como el exceso de siestas, al uso de estimulantes como café, alcohol, tabaco, fármacos, a molestias físicas por problemas de salud como artritis o dolores de otra etiología e incluso por nicturia.^3,4,9 Según el boletín técnico del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG),²¹ el trastorno más frecuente del sueño en la perimenopausia es el alargamiento de la latencia, es decir que el tiempo desde que la paciente se acuesta hasta que se duerme no debe exceder los 10 minutos, pues si supera ese tiempo, se puede considerar que ya presenta trastorno del sueño.
Es importante un buen interrogatorio para conocer la etiología y así dar el tratamiento indicado. Se debe investigar la cronicidad, el esquema actual de sueño- despertar, la hora en que la paciente se acuesta, la hora en que apaga las luces, latencia, duración del sueño, despertares nocturnos y su frecuencia; diferencia entre días de semana y fines de semana, conducta durante los períodos que la paciente está despierta y los factores que contribuyen al despertar, si existen trastornos en el desempeño laboral, en actividades sociales; cómo se comporta su compañero de cama en general. Se debe también indagar acerca de si presenta ansiedad o depresión, la utilización de fármacos, alcohol, cafeína, tabaco, etc.;^5,22 los problemas psiquiátricos,²³ los problemas médicos como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, de cadera, osteoartritis y trastornos gastrointestinales también deben ser analizados.²⁴ Recomiendo el documento publicado por la Asociación Americana de Trastornos del Sueño, en el que se incluye información amplia para clasificar dichos trastornos.²⁵
Owens²⁶ estudió 521 mujeres con menopausia y encontró que el 42% de ellas reportaban algún tipo de disturbio en el sueño, asociado con altos niveles de ansiedad, depresión, estrés y elevación leve de la presión, presentándose con más énfasis en aquellas que estaban en transición hacia la menopausia sin terapia de reemplazo hormonal (TRH). Al realizar un estudio polisomnográfico a pacientes entre 56 y 77 años, se encontró mayor tendencia a dormir en la tarde y acortamiento del sueño con despertar temprano.²⁷ Shahar y col.,²⁸ revisaron 2 852 mujeres mayores de 50 años y encontraron también que aquellas sin TRH, presentaban hasta el doble de alteraciones del sueño y concluyen que la terapia hormonal podría jugar un papel para prevenir estos trastornos.
Young²⁹ estudió 589 mujeres en el laboratorio del sueño y encontró que los eventos de apnea o hipopnea por hora se incrementaron en la transición menopáusica, siendo mayores en la perimenopausia que en la premenopausia y mayores aun en la posmenopausia, concluye que la evaluación de la calidad del sueño en la mujer durante la menopausia debe realizarse con prioridad, sobre todo en aquellas que roncan, están somnolientas o tienen sueño insatisfactorio.
Bixler³⁰ realizó un estudio más amplio, en una primera fase incluyó 12 219 mujeres y 4 364 hombres, de entre 20 y 100 años, y de éstos seleccionó para una segunda fase 1 000 mujeres y 741 hombres con trastornos, para una noche de estudio en el laboratorio del sueño; encontró que la apnea del sueño era más frecuente en hombres, con una relación de 3.3:1, este tipo de apnea fue menor en la premenopausia (0.6%) y en la posmenopausia con TRH (0.5%) y al parecer se asoció con obesidad. En las mujeres posmenopáusicas sin TRH, Bixler encontró que la alta incidencia de apnea fue significativamente mayor que en aquellas que recibían TRH (2.7% vs. 0.6% p = 0.02). Este autor concluye que la menopausia es un factor de riesgo de apnea del sueño en las mujeres, pero en aquellas con TRH este riesgo es menor.
El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente e iniciarse una vez se tenga el diagnóstico preciso; para los trastornos del sueño debidos a la menopausia, el ejemplo clásico del efecto de los estrógenos se puede observar en varios estudios. Schiff y Regestein³¹ suministraron 0.625 mg de estrógenos conjugados vs. placebo a 16 mujeres, 8 con salpingo-ooforectomía y 8 con menopausia natural. Al mes de tratamiento notaron que las que habían recibido estrógenos disminuyeron significativamente la fase de latencia (p < 0.05) y tenían más sueño REM (p < 0.05) con diferencias significativas en el tiempo total de sueño, el tiempo para despertar y en cada estadio del sueño, que aquellas que recibieron placebo. Polo-Kantola y Erkkola³² realizaron un estudio similar con 63 pacientes para evaluar la mejoría en la calidad del sueño con los estrógenos, concluyeron que esta terapia mejora significativamente el sueño de la mujer menopáusica, favorece el sueño en la mujer con insomnio o el sueño alterado por los sofocos y que la mejoría de los síntomas climatéricos fue el mejor factor predictivo beneficioso de los estrógenos sobre el sueño.
Keefe y col.³³ encontraron que al mes de tratamiento con estrógenos solos o asociados a progesterona, el síndrome de apnea del sueño se redujo en todas las pacientes; esta reducción fue de hasta el 50% en las que recibieron ambos fármacos y el distrés respiratorio disminuyó 25% en todas, aconsejan seguir realizando este tipo de estudios para reunir mayor número de pacientes. De todas formas, el tratamiento con estrógenos en la posmenopausia ayuda a restaurar los parámetros normales del electroencefalograma durante el sueño, lo cual contribuye a mejorar las funciones cognitivas.³⁴ No obstante, después de conocer los resultados del estudio Women\'s Health Initiative (WHI),³⁵ recordamos que debemos ser prudentes y que el tratamiento debe ser individualizado cuando se van a indicar hormonas; debemos evaluar los riesgos, los beneficios³⁶ y considerar las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) para la TRH.³⁷
Los hipnóticos sedantes pueden ser apropiados pero todavía no están aprobados por la Academia Americana de Medicina del Sueño para su uso a largo plazo,⁶ por lo que el énfasis está puesto en las técnicas conductuales para reformar los hábitos. Cuando el principal problema es iniciar el sueño se aconseja un agente con vida media breve tipo zaleplon o zolpiden (que no son benzodiazepinas); cuando se trata de mantener el sueño se aconseja uno de vida media intermedia, como lorazepam o temazapam; en tanto que los de vida media prolongada, como el flurazepam, se reservan para pacientes no ancianos que requieren tratamiento diurno con ansiolíticos,⁶ tratando siempre de utilizar la dosis mínima por el menor tiempo necesario.^5,6,38
Existen otros tratamientos alternativos que es importante mencionar, sobre todo para aquellas mujeres que deseen una alternativa diferente a la TRH o a los hipnóticos. Por ejemplo, la utilización de salvia y alfalfa, que por su acción antidopaminérgica alivia los sofocos y los sudores nocturnos y, por consiguiente, el insomnio.³⁹ Los fitoestrógenos derivados de la soja, ricos en isoflavonas, en dosis de 35 mg al día en dos tomas durante 4 meses mejoraron significativamente la sintomatología de 190 mujeres en el Hospital de la Macarena, en España.⁴⁰ También los fitoestrógenos de la semilla de lino y del trébol rojo tienen efecto similar.⁴¹ En un estudio con 381 mujeres de entre 47 y 69 años, tratadas con una fórmula de hierbas conteniendo serpentaria, orozuz, sauzgatillo y ñame, se encontró que el 87% informaban mejoría significativa en los trastornos del sueño y otros síntomas de la menopausia.⁴² Por otra parte, en las islas de la Polinesia se utiliza mucho la kava,⁴³ en tanto que los homeópatas recomiendan la sepia para la inestabilidad vasomotora, los sudores nocturnos y la fatiga diurna por falta de sueño.⁴⁴
El uso de productos naturales para el manejo de los síntomas de la menopausia –que incluye los trastornos del sueño– está en aumento, y varios estudios^45,46 muestran resultados que parecen tan efectivos como las terapias convencionales. Además, en un estudio reciente se utilizó acupuntura, pero sin resultados concluyentes, debido a que el grupo de mujeres con alteraciones del sueño se retiró del estudio.⁴⁷
De todas formas, además del tratamiento individualizado que reciba cada mujer para su trastorno del sueño, son muy importantes las recomendaciones para ella respecto de los hábitos sanos del sueño, e identificar sus alteraciones, si las hay, para estructurar un plan y ayudarla a modificarlos positivamente. Estos hábitos son:
- Tratar de acostarse y despertarse a la misma hora
- Tomar una ducha tibia o caliente
- Un vaso de leche o de manzanilla, tilo, valeriana
- No utilizar la cama para leer, ver televisión, discutir
- Tener el colchón y la almohada en buen estado
- No realizar actividades físicas o mentales fuertes, cenar por lo menos dos horas antes de acostarse
- Evitar las siestas
- Eliminar o disminuir el consumo de café, alcohol, tabaco
- Al apagar la luz dejar el trabajo y las preocupaciones fuera
- Conservar la habitación oscura, fresca, tranquila y, de ser posible, hacer el amor para aumentar la liberación de endorfinas y lograr un mayor relajamiento.^5,6,19,47
El autor no manifiesta conflictos.

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