PSYCHOLOGICAL EVALUATION TEST FOR INFERTILE COUPLES

Abstract
The emotional distress of infertile couples may arise from a time-consuming diagnosis, from unsuccessful attempts to conceive and from the therapeutic procedures required. Usually, the tools employed for psychological evaluation are of a general nature, without a direct focus on infertility and therefore their use for infertility shows some problems, even tough they have the advantage of previous validation and reliability. Based on these considerations, The Centre for Human Reproduction Sinhá Junqueira has decided to use a psychological evaluation test (PET) consisting of a self-applied questionnaire whose elaboration was based on the repeated complaints of each individual separately and of couples as a whole. The PET was developed based on the perception of the clinical need for an instrument that could be used to observe the psychological reactions and results due to infertility problems. This report describes the clinical experience with the PET in different studies.

Key words
Infertility, psychological evaluation, psychological test, score

Artículo completo
Introdução
Através da história, infertilidade tem sido um problema de tal extensão que adquire aspectos simbólicos e religiosos.^1-3 Tanto para homens quanto para mulheres o conhecimento de seu próprio poder reprodutivo é elemento básico da auto estima.
As implicações psicológicas relacionadas com a infertilidade humana tem sido largamente estudadas. Relatos descritivos sugerem que casais com problemas de infertilidade sofrem várias formas de severa angústia psicoemocional que podem torná-los susceptíveis à depressão. A infertilidade é, assim, uma difícil experiência, já que implica em impacto deletério sobre vários aspectos da vida pessoal.^1-4
O desajuste emocional no casal infértil pode surgir a partir do longo diagnóstico,⁵ de tentativas mal-sucedidas de conceber e procedimentos terapêuticos requeridos.⁶ Muitos estudos sublinham que as técnicas de reprodução assistida (TRA), em especial FIV, são uma fonte de stress para os casais,^7-9 que fazem um grande investimento emocional nestes tratamentos.⁶ Tristeza, depresão, ansiedade,¹⁰ desesperança e raiva são comuns entre casais submetidos a ciclos de FIV. A angústia emocional é particularmente grande quando da espera pelo resultado,⁷ em casos de insucesso do tratamento^10-13 e em ciclos seguintes a primeira tentativa,^7,8,14 dependentes também da capacidade do casal de conviver com esta condição.
Embora considerações gerais possam ser feitas sobre o nível de stress, a experiência dos pacientes com sua infertilidade é única, reagindo diferentemente calcada em sua personalidade e condições de vida. A habilidade de adaptar-se ao stress ou estímulos potencialmente angustiantes depende da personalidade individual e de mecanismos de defesa. Por isso, apesar das conseqüências angustiantes da ART, boa parte dos pacientes apresentam-se bem ajustados.^11,15,16
Para os indivíduos se ajustarem é necessário que eles façam mudanças cognitavas, emocionais e comportamentais. Para algumas pacientes a expectativa de ter uma criança associado com contínua investigação/tratamento pode impedir tal processo. Se por um lado muitos casais suportam bem o fardo da infertilidade, procurando insistir no tratamento, entender seus limites e buscar alternativas, outros são muito afetados por todo o processo, impossibilitando até o próprio manejo do caso. Portanto, identificar estes casais auxiliará o tratamento.
Em questões psicológicas, quantificar não é tarefa fácil pois tentamos colocar limites na subjetividade. Em geral os instrumentos empregados para testar o ajustamento psicológico ao trauma da infertilidade são testes de caráter global, analisando níveis de ansiedade, depressão e angústia sem foco direito na infertilidade. Porém, o emprego de instrumentos que não são específicos para infertilidade apresenta algumas falhas, apesar de oferecer a vantagem da confiabilidade e da validade já mensuradas. Uma das falhas é o fato de terem sido desenvolvidos para uso psiquiátrico. Deste modo essas avaliações podem conter observações que são interpretadas de forma diferente quando aplicadas nas populações infertéis.
Baseado nestas considerações, o Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, Brasil iniciou o estabelecimento de um teste de avaliação psicológica (PET - psychological evaluation test), questionário de auto aplicação que teve como ponto de partida para sua composição as próprias queixas repetidas, tanto dos indivíduos isoladamente quanto dos casais como um todo. O PET foi desenvolvido a partir da percepção da necessidade clínica de um instrumento que pudesse ser usado para observar as reações e resultados psicológicos aos problemas de infertilidade. De fato, o PET é um teste simples e eficiente para identificação da mulher (e/ou homem) com desajustamento psicológico causados pela infertilidade, tendo o "staff" do Centro de Reprodução Humana incorporado as informações provenientes do PET na rotina diária.^14,17,18
Em termos de estrutura e operacionalidade, o PET assemelha-se com a Glover's adjustment scale,¹¹ que também faz análise do ajustamento com questionário simples e de fácil aplicação que procura registrar as respostas individuais ao stress da infertilidade. O Bernstein's infertility questionnary,¹⁹ e o Newton's fertility problem inventary,²⁰ apesar de também direcionados à infertilidade e de prover excelente análise, tem estrutura complexa, setorizando a avaliação. Se por um lado produzem uma mensuração segura do stress relacionada a infertilidade, especificando informações sobre domínios diferentes da psicologia do paciente, por outro acabam impondo maior dificuldade de aplicação e entendimento.
O presente relato descreve as experiências clínicas com o PET em diferentes estudos realizados.
O primeiro passo foi a própria criação e aplicação do instrumento de medida psicológica. Assim, A finalidade do primeiro estudo foi desenvolver um teste de avaliação psicológica (PET) para tentar identificar casais com perfil do tipo mal ajustamento emocional frente aos problemas da infertilidade.
Psicometria do stress no casal infértil¹⁷
Material e métodos
Um total de 251 casais inférteis do Centro Reprodução Humana Sinhá Junqueira foi submetido ao PET. Entretanto 18 homens não responderam ao questionário. Nessa população as causas de infertilidade foram distribuidas da seguinte forma: masculina (43.4%) e feminina (46.6%) e 10% de ambas. A infertilidade foi primária em 76% dos casos e secundária em 24% dos casos. A idade media das mulheres foi de 34.5 ± 5.2 anos e a dos homens de 37.9 ± 6.8 anos.
Os questionários PET (tabela I) foram rotineiramente distribuídos e respondidos (separadamente pela população feminina e masculina) na ocasião do primeiro ultra-som de controle, após o início da estimulação ovulatória e antes da aplicação da FIV/ICSI. As respostas eram quantificadas em quatro níveis de acordo com a intensidade: 1: nunca ou raramente; 2: algumas vezes; 3: frequentemente; 4: sempre). O somatório das respostas determinou o score, que poderia variar com uma marca mínima de 15 pontos e uma marca máxima de 60 pontos. Um score alto no PET era entendido como representação do pobre ajustamento, sendo definido como alterado PET-score de ≥ 30 pontos (cut-off point: mediana + 25%).
Tabela IA análise de confiabilidade do questionário foi avaliada com o uso coeficiente alfa de Cronbach que mensura a extensão de cada item da escala em relação aos outros itens da mesma escala.⁹ A análise estatística foi realizada pelos testes de t Student, Mann-Whitney e Fisher, com nível de significância de 5%.
Tabela IIResultados
Nas tabelas I e II estão as respostas (graus 1 a 4) para cada uma das perguntas formuladas para a população feminina e masculina. A consistência interna de todos os itens da escala foram testados usando o coeficiente alfa de Cronbach. O coeficiente geral do teste foi 0.88, mostrando que os itens são altamente correlacionados já que a exclusão de qualquer questão não levou a drástica mudança no valor de alfa. Um nível > 0.75 geralmente é considerado aceitável (tabela III).



A avaliação do PET score demonstrou mal ajustamento emocional em 31.2% das mulheres e em 12.3% dos homens. O score médio (27 ± 8) do PET das mulheres foi significativamente superior (p < 0.01) ao dos homens (22 ± 7). As perguntas que mais frequentemente resultaram em respostas do tipo estressante (resposta 3 e 4) tanto nas mulheres quanto nos homens foram as seguintes:
I Durante o dia a dia, você pensa na sua dificuldade em ter filhos
- mulheres: 44.6% - homens: 21.6%
II Toda vez que a menstruação ocorre você fica deprimido(a)
- mulheres: 39.8% - homens: 16.3%
III Você sente uma sensação de vazio interior pelo fato de não ter filhos
- mulheres: 37% - homens: 21.9%
IV Os familiares e amigos costumam perguntar sobre o fato de não possuirmos filhos e quando isso ocorre não me sinto bem
- mulheres: 36.2% - homens: 23.2%
Em seguida, comparou-se a população feminina com a masculina quanto ao dois tipos de resposta: a considerada natural (somatória das resposta com 1 e 2 pontos) e de perfil de stress (somatória das respostas com 3 e 4 pontos).
A análise estatística desses dados foi realizada pelo teste de Fisher e mostrou os seguintes resultados:
A população feminina apresentou níveis de resposta do tipo stress estatisticamente (p < 0.0001) superiores à população masculina, nas perguntas 01, 02, 03, 04, 05, 07, 08, 10, 11, 12 e 15.
A população masculina não apresentou níveis de resposta do tipo stress estatisticamente superiores à população feminina para nenhuma das questões do PET. Entretanto aos populações femina e masculina apresentaram comportamentos similares nas perguntas 06 (p = 0.13), 09 (p = 0.56), 13 (p = 0.56) e 14 (p = 0.13).
Discussão
Esses dados demonstraram que uma das características do casal infértil brasileiro é que a mulher é habitualmente mais afetada pela situação de infertilidade do que o homem. O fato de não ter filhos pertuba a mulher brasileira em um grau mais elevado do que o homem brasileiro, mas não se pode esquecer que, neste estudo, 9.9% deles estavam bastante perturbados quanto a situação de infertilidade.
As cobranças por familiares e amigos provoca respostas emocionais negativas em ambas as populações: feminina 36.2% e masculina 23.2%. A identificação desse fato facilita a discussão da equipe com o casal infértil, para encontrar uma forma confortável de lidar com essa situação. Por outro lado, estímulos provocados pela pressão social (festas de aniversário, conhecimento de parentes ou familiares com gravidez recente) também foram capazes de identificar uma porcentagem importante de respostas negativas na população infértil, sendo novamente as mulheres mais sensíveis do que os homens.
A menstruação foi uma fator significativo de depressão na população feminina (39.8%), apesar de que aproximadamente 16.3% dos homens serem solidários nesse momento. Oddens et al.²¹ afirmaram que um em cada quatro (24.9%) pacientes apresentaram scores indicativos de problemas depressivos.
Com relação ao relacionamento sexual a literatura descreve com insistência que este estaria prejudicado com a situação de infertilidade.²² Entretanto, nesse relatório apenas 9.9% das mulheres e 6% dos homens brasileiros manifestaram-se prejudicados sexualmente pela infertilidade.
Os dados desse relatório evidenciaram que a atividade profissional não está sendo prejudicada de forma significativa nas mulheres e homens brasileiros com problema de infertilidade. Talvez muitos casais encontrem na atividade profissional uma forma de atenuar o stress provocado para dificuldade de ter filhos.
Um sentimento de inferioridade em relação a pessoa do mesmo sexo porém com filhos é significativamente mais nítido na população feminina infértil do que na masculina (apenas 6.5% dos homens apresentaram resposta emocional negativa).
O agravamento ansiedade do casal infértil pela falta de filhos poderá em algumas ocasiões gerar reações somáticas. A população feminina teve um índice significativamente maior de somatização que a masculina. A sensação de vazio interior pelo fato de não ter filhos e o pensamento diário na dificuldade em ter filhos também é significativamente superior nas mulheres inférteis versus os homens inférteis. Tais fatos mostram mais uma vez a suscetibilidade feminina para o stress da infertilidade.
Finalmente, o PET score foi uma ferramenta simples e eficiente na identificação de mulheres e/ou homens com problemas de stress causado pela infertilidade. A equipe do Centro de Reprodução (funcionários, biólogas, enfermeiras, médicos, etc.) começou a usar na rotina diária as informações fornecidas pelo PET score, sendo as pacientes com PET score anormal orientadas e esclarecidas quanto aos fatores geradores de stress em infertilidade. Diversos conselhos (praticar esportes, viajar, ativar projetos pessoais, etc.) são indicados com a finalidade de ajudar a combater o stress. Entretanto, apesar do PET score fornecer informações importantes para individualizar uma estratégia da equipe frente ao stress provocado pela situação de infertilidade, a avaliação psicológica especializada sempre será bem-vinda.
Posteriomente, em um segundo momento, houve a preocupação em respaldar o teste. Com este objetivo comparamos o PET como a avaliação psicológica clínica, observando capacidade do PET de rapidamente identificar a paciente afetada pela infertilidade e que requeira um apoio direcionado.
Comparação em mulheres inférteis de teste de avaliação psicológica com a análise psicoanalítica clássica¹⁸
Material e método
Um total de 200 mulheres, com indicação para ART (especificamente FIV/ICSI), foram incluídas ao programa de avaliação psicológica, sendo submetidas ao PET. Foram anotadas informações gerais sobre as pacientes relacionadas a idade e história da infertilidade.
Considerações sobre os questionários PET (momento da distribuição, quantificação das respostas, confiabilidade, etc), seguiram o mesmo padrão já descrito (estudo anterior).
De forma concomitante, as pacientes foram submetidas a um exame psicoanalítico aplicado por psicólogo que não tinha acesso aos resultados do PET. O método clínico empregado, descrito por Freud, é denominado de ensaio preliminar e consiste basicamente de "entrevistas preliminares".²³ Estas entrevistas são uma prática consolidada em psicanálise, consistindo de prévio tempo de avaliação e diagnóstico potencial antes de iniciar o tratamento. Durante um período de quatro entrevistas a paciente é observada em um tipo de trabalho que, apesar de diferente, mantém as mesmas estruturas e regras da psicanálise.
Quando após as quatro entrevistas, o psicólogo julgava que a paciente necessitava continuar o acompanhamento psicológico, a avaliação foi considerada anormal. Se, ao contrário, quando não fosse indicado nenhum procedimento adicional, a avaliação foi considerada normal.
Na análise estatística foram utilizados testes epidemiológicos, sendo observado a eficiência, a sensibilidade, o valor preditivo positivo, a especificidade, o valor preditivo negativo e razaão de verossemilhança do teste. Foi empregando na realização dos cálculos estatísticos o InStat 3.0 para MacIntosh (GraphPad Software - USA).
Resultados
Todas as 200 mulheres incluídas no estudo responderam ao PET e completaram as quatro entrevistas psicológicas.
A análise dos dados gerais está demostrado na tabela IV. A média de idade das mulheres foi 33.4 ± 4,9 anos com variação de 18 a 43 anos. As causas de infertilidade foram: masculina 46% (92/200), feminina 25% (50/200) e em ambos 29% (58/200). A infertilidade foi primária em 79% (158/200) e secundária em 21% (42/200).
Tabela IVO score médio das respostas do PET foi 26.0 ± 7.9 pontos, variando de um mínimo de 15 a um máximo de 57 pontos. A tabela V mostra distribuição das respostas (1 a 4) para cada uma das questões formuladas.



Foi realizada a comparação dos scores do PET com os resultados da exame psicológico. No resultado do PET, das 200 pacientes, 66 (33%) apresentaram um teste com total de 30 ou mais pontos (mal ajustamento emocional) e 134 (67%) com um total de pontos menor que 30 pontos. Nas entrevistas preliminares 105 (52.5%) pacientes apresentaram avaliação anormal e 95 (47.5%) normal. A correlação entre o PET e a avaliação psicológica está demonstrada na tabela VI.
Tabela VIA análise estatística dos dados mostrou eficiência 82%, sensibilidade 62%, valor preditivo positivo 98%, especificidade 99%, valor preditivo negativo 70%, razão de verossemilhança para um teste positivo 62 e razão de verossemilhança para um teste negativo 0.38.
Discussão
Nos resultados encontrados, por um lado o PET apresentou alta capacidade de distinguir entre as pacientes afetadas e as saudáveis (eficiência do teste de 82%), por outro a seleção das paciente mais afetadas pelas mudanças emocionais foi muito precisa (especificidade 99%, valor preditivo positivo 98%). Além disso, as pacientes que apresentaram um resultado do PET anormal, tinham 62 vezes mais possibilidade de necessitar de suporte psicológico (razão de verossemilhança para um teste positivo 62).
Observando também a sua forma de execução (questionário de auto preenchimento), o PET foi de fato um instrumento para a rápida identificação das pacientes que poderiam se beneficiar de um apoio psicológico mais específico e direto.
Críticas poderiam ser feitas acerca do número de pacientes que apresentaram alterações emocionais pelo exame psicológico porém o PET deixou de registrar (sensibilidade 62%, valor preditivo negativo e razão de verossemilhança para um teste negativo 0.38). Contudo, algumas considerações devem ser feitas.
Primeiro, o PET não foi desenvolvido para ser o único instrumento de avaliação psicológica do casal. Seria um dentro de um contexto, que tem o seu lugar e sua utilidade, com também preconizado por Bernstein.¹⁹ Mas o acompanhamento do casal é continuo, e aqueles que ou por qualquer viés metodológico do PET ou que venham a apresentar mudanças emocionais com o desenvolver da história de infertilidade poderão ser incluídos posteriormente em acompanhamento psicológico.
Segundo, deveremos ponderar mais sobre os objetivos de um teste. Não estamos lidando com uma "doença de alta morbi-letalidade", na qual, na sua pesquisa necessita de um teste capaz de identificar todo e qualquer indivíduo com alguma possibilidade de estar comprometido, mesmo que não confirmado posteriormente (alta sensibilidade). Por outro lado, no campo de psicologia boa parte do sucesso depende da consciência pelo indivíduo da necessidade de suporte. Estudos mostram que, a despeito da unânime opinião sobre a importância e o efeito benéfico potencial do atendimento psicológico, poucos pacientes utilizam o serviço quando este está disponível.^2-4 Assim, acreditamos ser pior para os indivíduos encaminhá-los para acompanhamento psicológico quando não há necessidade (falso positivo, muito baixo no PET) do que deixar passar alguns indivíduos (falso negativo), que poderão ser identificados ulteriormente.
Um terceiro ponto é a validade de identificar as pacientes afetadas quando a prevalência da alteração é mais de 50% de sua população. Entretanto é difícil definir níveis de expressões como consequência de uma condição angustiante experimentada por aqueles que não conseguiram conceber uma criança, com muitos mantendo-se em nível subclínico. A identificação destes indivíduos não seria a utilidade básica do PET, mas sim identificar os mais comprometidos, aqueles onde o stress emocional necessita de uma intervenção mais providencial.
Concluindo, o PET provou ser um instrumento clínico útil, auxiliando na seleção das pacientes que são consultadas para a possível presença de alterações psicológicas.
A resposta emocional pode ser modificada pelas situações em que a paciente é submetida durante o transcorrer da terapêutica/propedêutica da infertilidade. Uma das situações que modificam o ajustamanto emocional são os ciclos de FIV/ICSI. Na tentativa de observar e quantificar esta resposta emocional pós uso de técnicas de reprodução assistida, além do PET foi desenvolvido um teste secundário, chamado de PET-específico. Este último trabalho teve como objetivo desenvolver e aplicar este novo questionário.
Psicometria do estresse após o uso de técnicas de reprodução assistida¹⁴
Material e métodos
Um total de 128 mulheres que já fizeram pelo menos uma aplicação das técnicas de TRA, especificamente FIV/ICSI, foi submetido ao PET-específico. Nessa população as causas de infertilidade foram distribuídas da seguinte forma: masculina (45%) e feminina (48%) e ambas (7%). A infertilidade foi primária em 79% dos casos e secundária em 21% dos casos. A idade média das mulheres foi de 34.5 ± 5.2 anos e dos homens de 37.9 ± 6.8 anos.
O PET específico baseia-se em um questionário com 15 perguntas elaboradas para identificar as reações emocionais provenientes do stress em mulheres inférteis que já foram submetidas pelo menos à uma aplicação das TRA, sendo as respostas quantificadas quanto a intensidade em quatro graus (1: leve; 2: média; 3: alta; 4: máxima ou insuportável). Um score foi determinado pela avaliação dos pontos obtidos (1 a 4) com as repostas para cada uma das perguntas. O score poderia ter um mínimo de 15 pontos e máximo de 60 pontos.
Rotineiramente, os questionários foram distribuidos e respondidos pelas pacientes no momento da primeira avaliação ultra-sonográfica do programa de FIV/ICSI. Um PET score específico ≥ 40 pontos foi definido como mal ajustamento emocional. A confiabilidade do questionário foi avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach.



Resultados
Na tabela VII estão as respostas da população feminina para as perguntas que compõe o PET score específico. A análise do score específico identificou respostas do tipo estressante (somatória das porcentagens com respostas de 3 e 4 pontos) nas pacientes inférteis na seguinte frequência:
1) Tempo necessário para realizar o teste de gravidez: 82.8% das pacientes.
2) O resultado do teste negativo de gravidez: 77.3% das pacientes.
3) O grau de ansiedade numa nova tentativa para obter gravidez: 76.5% das pacientes.
4) A obtenção do dinheiro necessário para a repetição das técnicas de FIV/ICSI: 66.4% das pacientes.
5) A possibilidade de coletar poucos óvulos, formar ou não embriões em laboratório é uma expectativa que me deixa ansiosa: 57.8% das pacientes.
6) Acho que um apoio psicológico poderia ajudar minha performance no programa FIV/ICSI: 46.8% das pacientes.
7) O momento da transferência de embriões produz uma preocupação de nível: 46% das pacientes.
8) Preocupação quanto aos efeitos colaterais das inúmeras medicações que uso para produzir óvulos: 39.8% das pacientes.
9) O temor pela realização de uma anestesia: 21% das pacientes.
10) O fato de você ter embriões excedentes e serem guardados no laboratório por tempo indeterminado, isso poderia lhe causar um grau de ansiedade: 20.3% das pacientes.
11) A preocupação provocada pelas injeções estaria num grau de intensidade: 17.9% das pacientes.
12) O repouso após o procedimento e o fato de não poder ter relações sexuais ou exercícios físicos exagerados por 14 dias deixaram-me ansiosa: 15.6% das pacientes.
13) Essas técnicas de produção de embriões em laboratório apesar de não provocarem problemas nas crianças nascidas, acabam me deixando ansiosa quanta a saúde do meu futuro filho num grau: 12.5% das pacientes.
14) Após um teste de gravidez negativo percebo que o grau de participação da equipe médica no insucesso desse fato estaria quantificado no item: 12.5% das pacientes.
15) A possibilidade de ter gêmeos ou triplos faz com que você fique estressada com o tratamento de reprodução assistida: 8.5% das pacientes.
O PET score específico médio foi de 33 ± 6. A incidência de mal ajustamento emocional avaliada pelo PET específico na população feminina submetida à pelo menos uma aplicação de TRA foi de 15%.
O coeficiente alfa de Cronbach foi de 0.757 demonstrando uma boa consistência do questionário que também foi homogêneo pois a exclusão de qualquer pergunta não alterou drasticamente o valor de alfa (tabela VIII).



Discussão
O PET score específico foi criado com a finalidade de avaliar o stress nas mulheres inférteis frente ao insucesso provocado após a aplicação das TRA.
Os dados mostraram que a espera do tempo necessário para a coleta do teste de gravidez foi o ponto que mais gerou ansiedade na população feminina (82.8% das pacientes manifestaram grau de ansiedade de intensidade alta ou máxima/insuportável). As orientações após a transferência de embriões até o dia da coleta de sangue para a execução do teste de gravidez podem abrandar essa questão. Em linhas gerais, o repouso deve ser mínimo, incentivar a paciente no sentido de voltar imediatamente as suas tarefas habituais, e também, deve-se esclarecer da dificuldade na realização do exame precoce de gravidez pois essa conduta frequentemente gera resultados do tipo falso positivo pela contaminação com o hormônio gonadotrófico coriônico usado para o amadurecimento final do folículo ovariano, ou para a própria manutenção da 2ª fase.
Por outro lado, a situação em segundo lugar na preocupação das paciente foi o grau de tristeza ou depressão gerado pelo resultado negativo de um teste de gravidez (77.3% das pacientes). O resultado negativo está intimamente ligado a uma sensação de perda, tal fato pode provocar uma depressão importante. Sabe-se que os casais quando planejam ter filhos criam inicialmente um filho "virtual" que antes do nascimento já participa da vida do casal especialmente dos seus sonhos (pensar em mudanças na rotina da sua vida com a chegada do futuro filho, melhorar a situação econômica para arcar com as despesas da maternidade, etc.). O resultado negativo representa a perda ou seja, a morte desse filho "virtual". Dessa forma, nosso grupo procura explicar no momento da transferência embrionária a possiblidade real do procedimento não dar certo, e reafirmando a disponibilidade para um suporte emocional, caso seja necessário. Por outro lado, sabemos que essa missão fica mais fácil quando a paciente ainda possui embriões excedentes criopreservados, e que poderiam ser transferidos brevemente. Por outro lado, muitos teste de gravidez são realizados em lugares muito distantes do Centro de Reprodução Humana, e o resultado comunicado geralmente através de um telefonema. Tal situação dificulta uma perfeita abordagem desse fator.
Um dos agentes estressantes mais importantes é a falta ou dificuldade na obtenção de dinheiro para a repetição da TRA. Tal fato, identificado em 66.4% das mulheres, não deve ser motivo de stress para mulher francesa ou alemã pois essas podem realizar no mínimo 3 tentativas de TRA através de seguros saúde patrocinados pelo governo.
Os aspectos técnicos ligados as TRA também podem ser fontes importantes de stress. Nesse relatório destacou-se que aproximadamente 57.8% das mulheres possuem preocupações quanto a possibilidade de coletar poucos óvulos ou de formar embriões em número reduzido no laboratório. Discussões frequentes com as pacientes sobre a possibilidade desses eventos ocorrerem ou não devem ser rotina em qualquer centro de reprodução. É a única forma de tentar diminuir a ansiedade desse ponto, sendo sempre importante lembrar para a paciente a limitação dos sistemas biológicos de cultivo embrionário.
Por outro lado, o ato da transferência embrionária foi relatado como importante momento de stress em aproximadamente 46% das pacientes. Medidas técnicas e emocionais poderiam diminuir as preocupações das pacientes com esse momento. Nesta ocasião, observou-se que diversas pacientes estabeleceram um relacionamento claro de "mãe para filho" quando visualizaram os embriões pela televisão no momento da transferência. A materialização do filho "virtual" occorreria exatamente nesse ponto.
Em seguida, um dos aspectos que mais chamou a atenção na análise dos dados dessa pesquisa foi a falta de preocupação por parte das pacientes quanto a possibilidade de gestações múltiplas. Apenas 8.6% relataram preocupação com esta questão. Os dados evidenciaram que uma campanha no sentido de evitar gestações múltiplas não deve apenas atingir os médicos, em princípio responsáveis pela escolha do número ideal de embriões a serem transferidos, mas também a educação das pacientes quanto ao risco das gestações múltiplas. Serviços sem bons índices nos programas de criopreservação de embriões excedentes podem induzir com facilidade as pacientes para aceitarem a transferência de um número exagerado de embriões.
Por outro lado, um total de 20.3% das pacientes apresentaram preocupação quanto a criopreservação em laboratório de embriões excedentes. Limitar o número de óvulos fertilizados seria uma opção coerente porém uma perda nas taxas finais de gestação poderia acontecer.
Em conclusão, o PET score específico foi uma ferramenta simples e eficiente na identificação de mulheres com problemas de stress causado pela infertilidade após a aplicação de TRA. Dessa forma será possível uma maior compreenssão dos problemas originados pelas tentativas frustadas de gravidez após as aplicações das TRA, e principalmente, a observação de sintomas psicológicos (ansiedade, depressão, agressividade, obsessão, fobias, etc) que uma terapia psiquíca imediata contribuirá para, pelo menos, a obtenção de um equilíbrio emocional satisfatório.
Los autores no manifiestan conflictos.

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