QUALITATIVE SCREENING FOR INBORN ERRORS OF METABOLISM IN HIGH RISK NEWBORN

Abstract
Newborn screening constitutes the strategy for the detection of several pathologies with the possibility of interfering in its natural history and attenuation of its individual, familial and social impact. Screening for Inborn Errors of Metabolism (IEM) fits this proposition as it includes severe illnesses that frequently evolve to death or cause important sequelae, especially mental deficiency. We present the results of a qualitative screening program in high risk newborn and in the general population referred to our laboratory for diagnostic evaluation. Increased risk in the newborn period was considered as any newborn with metabolic disturbance and/or neurological manifestation without determined cause. Both populations were researched for abnormal substances excreted in the urine in situation of metabolic disorder. Test positiveness was different for both populations, indicating transitory metabolic changes characteristic of the newborn period. Considering newborn population separately, the selection of 9% of studied cases for outpatient follow up confirms that IEM must be suspected whenever a patient presents metabolic disturbances and/or neurological manifestation without a determined cause. They should be addressed in parallel with the other diagnostic possibilities and not just taken to be exceptional diagnosis.

Key words
Qualitative screening for inborn, errors of metabolism, metabolic disturbance, newborn, inborn metabolism

Artículo completo
Introdução
A Triagem Neonatal constitui uma estratégia amplamente aplicada para a detecção de uma série de patologias, com possibilidade de interferência na sua evolução natural e atenuação de seu impacto individual, familiar e social.
O programa brasileiro de triagem neonatal inclui a detecção da fenilcetonúria, do hipotiroidismo congênito e das hemoglobinopatias, com esforços na tentativa de inclusão da triagem de patologias de interesse regionais, como a fibrose cística, já prevista pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministério da Saúde do Brasil.¹
Além destas patologias para as quais o impacto do diagnóstico precoce é inquestionável, um crescente número de outras patologias, em especial dentre os erros inatos do metabolismo (EIM), não possui evidências que justifiquem sua triagem universal.
Os EIM são afecções hereditárias decorrentes da incompetência de reações enzimáticas do metabolismo intermediário em decorrência tanto da deficiência da enzima envolvida como de uma menor atividade ou estabilidade da mesma. Este bloqueio, em geral, causa um aumento do precursor da etapa metabólica comprometida, que direta ou indiretamente responde pelas alterações fisiológicas do organismo, seja por falta de intermediários subseqüentes ou por ativação de vias metabólicas alternativas, levando à produção de substâncias normalmente não encontradas no organismo.
Considerados como um todo, os EIM apresentam uma freqüência cumulativa de 1:500 recém-nascidos,² sendo facilmente encontrados na prática médica.^2-4 Atualmente já são conhecidas várias centenas de distúrbios metabólicos hereditários, muitos deles correspondendo a enfermidades graves que evoluem com freqüência para o óbito, ou causam seqüelas importantes, principalmente deficiência mental.
A triagem de populações em risco constitui uma abordagem interessante para este grupo de patologias. Desta forma, realizamos um protocolo de triagem qualitativa para EIM em recém-nascidos com distúrbios metabólicos e alterações neurológicas sem causa definida.⁵ Também apresentamos os resultados dos testes de triagem realizados na rotina do nosso laboratório.
Objetivo
Descrever os resultados de um programa de triagem qualitativa para erros inatos do metabolismo em recém-nascidos de alto risco e em um população não-neonatal, salientando as características neonatais que interferem na interpretação dos resultados.
Método
Nosso laboratório trabalha com uma rotina de triagem qualitativa de EIM baseado na pesquisa de substâncias anormalmente excretadas na urina em situações de desordem metabólica, conforme descritos por Buist,⁶ Giogio & Luhby⁷ e Thomas⁸ e a cromatografia urinária de aminoácidos.⁹ As condições em que os testes são positivos são listadas na tabela 1.



Dois grupos de pacientes são aqui apresentados: um composto por RN de alto risco, provenientes da UTI neonatal do Hospital São Paulo e outro por pacientes encaminhados ao nosso laboratório para investigação diagnóstica por outros ambulatórios da nossa Universidade e de outros hospitais da cidade de São Paulo, denominados aqui de população geral.
Foram considerados RN de alto risco para diagnóstico de EIM aqueles que apresentassem hipoglicemia (glicemia inferior a 40 mg/dl) clínica ou assintomática, acidose metabólica, icterícia, dificuldade de ganhar peso (ganho de peso < 10 g por quatro dias consecutivos, apesar de oferta calórica > 100 cal/kg),diarréia, vômito, hepatomegalia e/ou esplenomegalia, catarata, apnéia, convulsão, hipotonia ou hipertonia durante o período de internação na Unidade Neonatal.
Os resultados dos testes na população geral investigada no nosso laboratório e na população neonatal foram comparados com teste do χ².
Resultados
Cento e um RN da UTI Neonatal do Hospital São Paulo em um período de 15 meses, representando 6.8% dos nascimentos do período compuseram a amostra estudada. Esta foi composta por recém-nascidos predominantemente do sexo masculino (59.4%), prematuros (63.3%) e com peso adequado à idade gestacional (71.3%), incluídos no trabalho principalmente por desenvolverem hipoglicemia (61.4%), icterícia (55.4%) ou acidose metabólica (50.5%) e submetidos aos testes de triagem, em sua maioria, na primeira semana de vida (61.4%).
Destas, nove crianças foram selecionadas e encaminhadas ao Ambulatório de Doenças Metabólicas Hereditárias do Centro de Referências em Erros Inatos do Metabolismo da UNIFESP/EPM para prosseguimento da investigação diagnóstica.
Para três destes pacientes os testes aplicados permitiram que formulássemos uma hipótese diagnóstica com maior confiança, respectivamente, de Mucopolissacaridose, Tirosinemia tipo I e Hiperglicinemia não-cetótica, conforme será visto na discussão, embora apenas estes testes não confirmem o diagnóstico.
Para as demais seis crianças encaminhadas, os testes aplicados não permitiram a formulação de uma hipótese diagnóstica e, mais do que a aplicação dos mesmos, a avaliação individualizada, permitida pela triagem em populações de risco, foi fundamental para o a seleção destes pacientes para acompanhamento ambulatorial.
Na rotina do nosso laboratório até o momento foram realizados testes de triagem para EIM em 3 326 pacientes. A positividade dos testes para a população geral investigada e para os RN encontra-se na tabela 2. Dos testes aplicados, três merecem destaque, e são discutidos a seguir, pela diferença na porcentagem de positividade entre as duas populações.



Discussão
O teste do Brometo de Cetiltrimetilamônio (CTMA), utilizado para a detecção de glicosaminoglicanos na urina, apresentou um grande número de resultados falso-positivos, tento sido positivado em condições em que o recém-nascido também apresentava resultado positivo para outras substâncias normalmente não encontradas na urina, como substâncias redutoras ou padrão alterado de excreção de aminoácidos na urina. Por esse motivo, este teste foi utilizado como indicativo para a realização do teste do Azul de Toluidina, por ser mais específico para a detecção de glicosaminoglicanos na urina. Com o último teste, apenas um resultado positivo foi encontrado entre os recém-nascidos e, neste caso, há indicação para acompanhamento do paciente para investigação de Mucopolissacaridose.
Além do teste do Brometo CTMA, o teste do nitrosonaftol (específico para detecção de tirosina e seus metabólitos em excesso na urina) também apresentou uma grande positividade (29.7%), o que, entretanto, não consideramos como resultados falso-positivos, mas acreditamos relacionar-se à imaturidade metabólica própria do recém-nascido.
Estes testes positivos estariam indicando casos de tirosinemia transitória neonatal. Esta condição é tida como a mais comum das alterações do metabolismo dos aminoácidos nos seres humanos, tendo sido descrita incidência de 10% em recém-nascidos a termo e entre 30% e 50% em recém-nascidos prematuros.¹⁰ Esta condição não tem uma determinação genética exclusiva, mas também está relacionada a prematuridade, alta ingestão protéica durante os primeiros dias de vida (> 3 g de proteína/kg peso/dia), baixo peso ao nascimento, baixa ingestão de vitamina C (um cofator da via metabólica comprometida) entre outros fatores.^10-14
A alteração subjacente determinante desta condição é a maturação tardia de duas enzimas envolvidas no metabolismo deste aminoácido (hidroxifenilpiruvato desidrogenase e tirosina amino transferase).¹⁴
A Tirosinemia Transitória Neonatal é considerada uma condição benigna, entretanto, faltam estudos recentes que confirmem esta informação.¹⁵ Em estudos mais antigos foram observados diminuição da atividade motora destes recém-nascidos em relação a controles normais pareados pela idade gestacional e idade pós-natal,¹⁶ letargia,¹³ déficit intelectual em crianças avaliadas em torno de quatroa cinco anos de idade,¹⁷ embora um outro estudo não tenha mostrado nenhuma alteração neurológica ou de desenvolvimento em crianças que apresentaram tirosinemia transitória neonatal quando reavaliadas aos 2 anos de idade. Entretanto, entre estas crianças foi observada maior morbidade, principalmente relacionada ao sistema respiratório.¹⁶
Retomando esta questão, Jardim e col.¹⁸ avaliaram crianças que apresentaram tirosinemia transitória neonatal, aos quatro anos de idade, observando leves déficits intelectuais nestas crianças em comparação ao grupo controle. Neste mesmo estudo, os referidos autores também sugerem uma possível associação desta condição com problemas comportamentais, como déficit de atenção e hiperatividade.
Na nossa amostra, os recém-nascidos que apresentaram esta condição eram predominantemente prematuros (80.0%), nascidos com peso adequado à idade gestacional (70.0%), submetidos aos testes de triagem com até duas semanas de vida (93.3%) e que apresentaram acidose metabólica (73.3%), insuficiência respiratória (60.0%), hipoglicemia (56.7%), icterícia (53.3%) e sepse neonatal (46.7%) durante a internação hospitalar.
Quando apresentaram um resultado positivo neste teste, os recém-nascidos receberam suplementação oral de vitamina C (100 mg/dia)¹⁰ e tiveram seus testes repetidos após aproximadamente uma semana, para que pudéssemos confirmar a transitoriedade do distúrbio. Apenas um resultado se manteve positivo após a repetição do teste e a paciente foi encaminhada para o Ambulatório do Centro de Referências em Erros Inatos do Metabolismo da UNIFESP/EPM com hipótese diagnóstica de Tirosinemia tipo 1.
Quanto às alterações nas cromatografias de aminoácidos na urina, elas se concentraram nas faixas de migração da tirosina, fenilalanina, glicina, leucina-isoleucina, treonina-glutamato e valina-metionina-triptofano e foram, na sua maioria, alterações transitórias, excetuando um paciente que manteve excreção aumentada na faixa de migração da glicina que está sendo acompanhada com hipótese diagnóstica de Hiperglicinemia não-cetótica.
Como no caso da hipertirosinemia, estas alterações transitórias seriam decorrentes da imaturidade própria do recém-nascido que, sabidamente, pode causar alterações na excreção de vários aminoácidos (treonina, serina, metionina, leucina, isoleucina, tirosina, fenilalanina, lisina, glicina, alanina, glutamina, histidina, asparagina, valina e prolina),¹⁹ e, como no caso da hipertirosinemia já analisado acima, podem ter como fatores contribuintes a prematuridade, o baixo peso, a quantidade e a qualidade da dieta, a velocidade de crescimento e a imaturidade renal.^20,21
De uma forma geral, a triagem urinária inicial direciona a investigação laboratorial subseqüente, sugerindo a etapa metabólica comprometida. A caracterização de subgrupos de pacientes, como o dos RN, a partir de critérios objetivos de seleção, facilita a interpretação dos resultados, uma vez que determina características particulares de cada subgrupo que podem interferir na positividade dos testes aplicados.
Conclusão
A alta positividade dos testes de triagem observada, seguida de melhora do quadro clínico de alguns recém-nascidos que apresentaram testes positivos, sugerem que a triagem urinária por si só não é suficiente para diagnosticar uma doença metabólica mas pode ser de fundamental importância para direcionar a investigação clínica, principalmente nos locais onde não há disponibilidade de exames mais específicos.Mais do que resultados falso positivos, a alta positividade observada nesta pesquisa reflete a imaturidade metabólica própria do recém-nascido e este fato deve ser levado em conta na análise dos resultados de um teste de triagem de erros inatos do metabolismo.
Superado este período de imaturidade, o sucesso da investigação de erros inatos do metabolismo depende de uma íntima associação entre a interpretação dos testes bioquímicos e uma investigação clínica multidisciplinar especializada.
A seleção de 9% dos recém-nascidos para acompanhamento ambulatorial confirma que os EIM não são doenças raras e devem ser suspeitados sempre que um paciente apresente distúrbios metabólicos ou manifestações neurológicas sem uma causa determinada, sendo pesquisados paralelamente às demais possibilidades diagnósticas e não apenas tidos como diagnósticos de exceção.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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