RESIDENCE AT TIME OF HIV INFECTION FOR LATIN AMERICAN IMMIGRANTS TO HOUSTON, TEXAS, USA

Abstract
Objectives. To determine if 1) Latin American immigrants to Houston Texas USA were HIV infected prior to migration or after they arrived and 2) they were migrating to Houston to receive medical care. Design. HIV infected migrants from Latin America were queried about their dates of migration to the USA. Their medical records were also reviewed to determine their CD4+ counts at entry to care. Methods. The CD4+ count at entry to care was back calculated to estimate the CD4+ count at arrival to the USA. This was compared to laboratory reference values to determine whether it was likely that the subject was infected at the time of migration. The time from migration to entry to care was used to determine whether the migration was to seek care. Setting. Patients were recruited at a large (> 4 000 patients) HIV clinic in Houston Texas USA. Subjects. Ninety-six, antiretroviral naïve volunteers. Outcome measures. Estimated CD4+ t lymphocyte counts at the time of migration to the USA and time from migration to the USA to entry to HIV care. Results. Thirty-seven (38.5%) patients' estimated CD4+ counts at the date of migration indicated that they were likely or highly likely to have been HIV infected prior to migration. The average time between migration and entry to care was over nine years. Conclusions. Thirty eight percent of HIV infected Latin American subjects migrated after they were infected with HIV. They do not seem to be migrating to receive medical care.

Key words
HIV, migration, CD4+ counts, Latin America

Artículo completo
Introducción
A lo largo de su historia, los Estados Unidos han experimentado una inmigración considerable proveniente tradicionalmente de Europa. Sin embargo, en las dos últimas décadas la fuente principal de inmigrantes ha sido América Latina. En 1980, 3.1 millones de residentes estadounidenses eran nacidos en América Central, del Sur o México. Para 1990, este número se había más que duplicado, llegando a 7.0 millones.¹ Para el 2000, los inmigrantes provenientes de América Central y del Sur sumaban 11.7 millones. El censo de ese mismo año informó que 1.7 millones de residentes del estado de Texas eran inmigrantes de América Latina.² El condado Harris (donde está ubicada la ciudad de Houston), el más habitado de los condados texanos, registra una migración similar desde América Latina. El número de residentes del condado que eran inmigrantes latinoamericanos se incrementó desde 254 446 en 1990 hasta 540 574 en el 2000.³ En ese mismo condado se registraron 19 062 casos de sida entre 1981 y 2001, y el 21% de los que se informaron en 2001 se produjeron en hispanos, este número incluyó tanto a estadounidenses con ascendencia hispana como a inmigrantes.^4,5
Dada la considerable inmigración proveniente de América Latina y el porcentaje elevado de casos entre los hispanos, se diseñó un estudio para responder dos preguntas: ¿los inmigrantes hispanos del condado Harris que recibían tratamiento para HIV habían contraído la infección en su país de origen o luego de haber llegado a los Estados Unidos y ¿estos individuos infectados emigraban a Houston en busca de atención médica o simplemente eran parte de la corriente migratoria regular
Métodos
La población en estudio quedó formada por inmigrantes provenientes de América Latina continental, quienes se asistían en Thomas Street Clinic del hospital de distrito del condado de Harris, en Houston. Se excluyeron los inmigrantes hispanos provenientes de las islas del Caribe debido a que, aquellos que se atendían en esta clínica eran principalmente inmigrantes cubanos residentes desde hace tiempo en los Estados Unidos, con poca probabilidad de haber adquirido la infección en su país de origen. Se les pidió a los pacientes que participaran del estudio si se identificaban a sí mismos como emigrantes desde América Central o del Sur, o de México. Aquellos que aceptaron participar completaron un cuestionario breve para obtener información acerca de su país de origen, la fecha de su migración a los Estados Unidos, edad, sexo, fecha en la que tuvieron conocimiento de que eran HIV positivos y si habían recibido tratamiento antirretroviral antes de atenderse en la Thomas Street Clinic. A los participantes se les aseguró la confidencialidad de sus respuestas. Las personas que habían recibido terapia antirretroviral con anteriorirdad fueron excluidas del estudio debido a que este tratamiento podría alterar el recuento de CD4+. A partir de la ficha médica se obtuvo información adicional con respecto al recuento de células CD4+/mm³ en el momento de ingreso al sistema de salud y sobre los factores de riesgo para la infección por HIV.
Para determinar si los individuos habían emigrado siendo HIV positivos o si se infectaron luego de su arribo al país, fue necesario estimar cuál hubiese sido su recuento de CD4+ en el momento de la emigración. Esto se realizó mediante el número de meses transcurridos entre la fecha de emigración y la de la primera determinación de CD4+ realizada en la clínica. El número resultante se multiplicó por la pérdida mensual esperada de células CD/mm³. Se ha estimado que el descenso esperado de estas células en pacientes que no reciben tratamiento varía entre 30 y 80 CD4+/mm³ por año.^6,7 Esta gama amplia en las estimaciones está en relación con un descenso no lineal. Al parecer, las células CD4+ declinan rápidamente durante el primer año luego de la infección (hasta 200 células/mm³), luego lo hacen lentamente durante varios años y más tarde declinan nuevamente con rapidez a medida que se agotan. Así, la tasa de descenso está relacionada con el tiempo transcurrido desde la infección. En este estudio, el cual cubrió el espectro completo de infección, la tasa promedio de descenso fue estimada en 80 células CD4+/mm³ por año o 6.67 por mes. Para los propósitos de este estudio, éste también fue el abordaje más conservador. En consecuencia, el recuento de células CD4+ en el momento de la entrada en los Estados Unidos se calculó mediante la fórmula:
E = (M x 6.67) + F
En donde E representa el recuento estimado de CD4+ al momento de ingresar a los Estados Unidos; M, los meses transcurridos entre la llegada al país y el primer recuento efectuado al entrar en el sistema de atención médica; y F, el primer recuento de CD4+ al momento de ingreso en el sistema médico.
Los recuentos estimativos de células CD4+ en el momento de ingresar en los Estados Unidos se compararon luego con la distribución en percentilos de los recuentos de CD4+ entre individuos sanos. Estos valores se obtuvieron a partir del sitio web de un importante laboratorio comercial.⁸ De acuerdo con esta fuente, los percentilos quinto, décimo, quincuagésimo y nonagésimo de los valores de recuentos de CD4+ en individuos sanos fueron 544, 673, 935 y 1 578 células/mm³, respectivamente. Esto permitió que los participantes se clasificaran según la probabilidad de haber adquirido la infección luego de su ingreso al país: muy improbablemente (E < 544), improbablemente (E entre 544 y 673), menos probablemente (E entre 673 y 935), probablemente (E entre 935 1 578) y muy probablemente (E > 1 578). Remitimos a la figura 1 para una representación esquemática de la metodología empleada.



Para determinar si los inmigrantes infectados por HIV habían viajado a los Estados Unidos para recibir atención médica se comparó la fecha de emigración con la fecha en la cual buscaron asistencia médica por primera vez debido a su HIV. Además, se compararon las fechas en las cuales cada participante se enteró de que era HIV positivo con aquella en la que el paciente buscó atención por primera vez por su infección.
Resultados
Se incluyeron 96 individuos en el estudio. Sesenta y ocho (70.8%) hombres y 28 (29.2%) mujeres. Sesenta y uno (63.5%) eran inmigrantes mexicanos, 26 (27.1%) provenían de América Central y 9 (9.4%) de América del Sur. Sesenta participantes (62.5%) se clasificaron como infectados a través de actividades heterosexuales y 33 (34.4%) a través de prácticas homosexuales (entre hombres). No se hallaron factores identificables de riesgo en los tres participantes restantes. El recuento CD4+ medio al momento del ingreso al sistema de salud fue 195 (desviación estándar = 179).La media de los recuentos estimados de CD4+ al momento de la emigración fue de 954/mm³ (desviación estándar = 537) o, en forma aproximada, el percentilo 50 del valor de referencia en personas no infectadas. Cuando el recuento estimado de CD4+ al momento de la emigración se comparó con los límites normales de recuentos de CD4+ se halló que 21 de los 96 pacientes (21.9%) deberían haber tenido un valor de CD4+ en el momento de la emigración como el que se presenta en menos del 5% de la población de referencia no infectada. Además, 16 pacientes (16.7%) tenían valores estimados de CD4+ situados entre el 5% y el 10% de los individuos no infectados. A la inversa, probablemente o muy probablemente 41 pacientes contrajeron la infección luego de su ingreso al país, sobre la base de los recuentos de CD4+, ya que éstos fueron superiores al percentilo 50 (tabla 1).



Al comparar el tiempo de migración con la fecha de entrada al servicio médico se halló que solamente seis sujetos (6%) buscaron atención dentro del año de entrada en los Estados Unidos. Dos tercios de los participantes habían permanecido en el país durante más de cinco años antes de recibir su primera atención relacionada con el HIV (tabla 2). Al comparar los datos de inmigración con la fecha en la cual la persona se enteró de su seropositividad, un solo paciente había sido diagnosticado como HIV positivo antes de emigrar a los Estados Unidos. El tiempo promedio en el que un participante estuvo en los Estados Unidos antes de buscar atención médica por su infección por HIV fue de 113.7 meses. La mediana del tiempo fue de 96 meses.



Discusión
Fue probable o muy probable que más de un tercio de los participantes que habían arribado al país ya estuviesen infectados por el virus del HIV. Dado el alto número de inmigrantes hacia los Estados Unidos provenientes de América Latina, esto representa una fuente potencialmente significativa de infección que puede contribuir a la diseminación del virus dentro de los Estados Unidos. Se informaron subtipos no B de HIV-1 en diversos países en América Latina.^9,10 Un estudio de personas seropositivas para HIV en Jalisco, México identificó 45 individuos que presentaban subtipos no B/recombinantes de HIV-1.¹¹ En un estudio realizado en la ciudad de Nueva York se observó lo mismo, en donde el 41% de 201 aislamientos de inmigrantes sudamericanos fueron subtipos no B de HIV-1.¹² Estos subtipos no B se asociaron más fácilmente con transmisión heterosexual,¹³ con una cuantificación imprecisa de cargas virales^14,15 y con patrones de resistencia diferentes.¹⁶ Estas consecuencias han sido clínica y epidemiológicamente significativas para la epidemia por HIV en los Estados Unidos.
Los tiempos muy prolongados entre las fechas de emigración y la búsqueda de atención médica sugieren que estos individuos no emigraron hacia los Estados Unidos para recibir tratamiento por su infección. Solamente una persona informó que conocía el estado de su infección antes de su inmigración. Así, parecería que los participantes de este estudio fueron parte del flujo migratorio normal y que sólo dio la casualidad de que estuviesen infectados.
El número de inmigrantes que aparentemente ingresan al país con la infección o que se infectan una vez que se encuentran en los Estados Unidos también sugiere que los programas de educación del HIV tendrán que ser dirigidos hacia los inmigrantes que provienen de América Latina. Dichos programas necesitarían consignar conductas preventivas para quienes tienen riesgo de infectarse luego de ingresar al país. Los programas educaciones deberían dirigirse también hacia la necesidad de realizar las pruebas y la búsqueda de atención temprana para el HIV. La importancia de esto último se puede evidenciar por el hecho de que el recuento promedio de CD4+ al momento del ingreso en el sistema de atención fue menor a 200 células CD4+/mm³. Estos programas deberán estar ajustados específicamente para esta población, tanto por su bajo nivel de alfabetización como por su falta de conocimiento o comprensión del idioma inglés. Adicionalmente, es más probable que estas personas eviten las agencias gubernamentales ya que muchos inmigrantes latinoamericanos ingresan a los Estados Unidos en forma ilegal. Por lo tanto, puede no llegarse a esta población a través de los canales de educación tradicionales y puede accederse mejor a través de un servicio especial de asistencia pública.
La elevada prevalencia de la infección por HIV en inmigrantes en los Estados Unidos remarca además la vulnerabilidad de todos los grupos poblacionales a la infección y la necesidad de abordajes para que el control del HIV sea de alcance internacional.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. United State Bureau of the Census. Statistical Abstract of the United States 1992. (112^th Edition) Washington DC 1992.
2. United States Bureau of the census. Found at http://www.census.gov/population/socdemo/foreign/ppl-145/tab04-1D. Last accessed January 16, 2003.
3. Texas State Data Center. Texas A & M University. Number and Percent of Foreign Born Population by Region of Birth for the State of Texas and Counties in Texas. Found at http://txsdc.tamu.edu/data/census/2000. Last accessed January 16, 2003.
4. Centers for Disease Control HIV/AIDS Surveillance Report, 2001;13 (No.1).
5. City of Houston Department of Health and Human Services. Found at http://www.ci.houston.tx.us/hlt/STD/AIDS2000.
6. Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital Guide to Medical Care of Patients with HIV Infection. 4^th Ed. Baltimore. Williams and Wilkins. 1994.
7. Khalsa AM. Evaluation and Management: Common problems in HIV Disease. Los Angeles. University of Southern California. 1994.
8. Reference values for lymphocyte sets. Laboratory Corporation of America. Found at http://www.labcorp.com/datasets/labcorp/html/chapter/mono/ci007200.htm. Last accessed January 23, 2003.
9. Russell K, Negrete M, Sanchez J, Sanchez J, Avila M, Cuchi M et al. Surveillance for HIV-1 subtypes in South America. Presented at the 1^st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. July 8-11, 2001. Buenos Aires Argentina. Abstract 145.
10. Montano, SM, Sanchez JL, Alava A, Velandia M, Arredondo A, Gianella A et al. HIV Genotypic diversity in South America. Presented at XIVth International AIDS Conference. July 7-12, 2002. Barcelona, Spain. Abstract TuPeC4812.
11. Sierra F, Lopez Marquez M, Escota Delgadillo M,, Lopez Lomel I Vazquez Valls E. HIV-1 subtypes in seropositives from Jalisco, Mexico. Presented at XIIIth International AIDS Conference. July 9-14, 2000. Durban South Africa. Abstract MoPeA2052.
12. Beatrice ST, Collie M, El-Fishawy M, Oleszko WR. Detection of large numbers of HIV-1 group M non-B subtypes in New York City. Presented at the 7^th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections, January 30-Febraury 2, 2000. San Francisco CA. Abstract 171.
13. Fideli U, Allen S, Musonda R, Meinzen-Derr J, Decker D, Li L et al. Virologic dereminants of heterosexual transmission in Africa. Presented at 7^th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. January 30 –February 2, 2000. San Francisco, CA. Abstract 194.
14. Kahirimbany MN, Brutsaert EF. Immigrants with non b subtypes in New York City. Presented at XIVth International AIDS Conference. July 7-12, 2002. Barcelona, Spain. Abstract WePeF6797.
15. Grimes RM, Lewis ST, Visnegarwala F, Goodly J, Sutton R, Rodriguez-Barradas M. Use of BDNA testing in the immunologically non-responding patients who has a low or undetectable viral load by RT-PCR testing. HIV Clin Trial. 2003;4:92-8
16. Petroni A, Deluchi G, Pereda R, Castro R, Garberi JC, Benetuco JA et al. Analysis of protease gag cleavage sites involoved in resistance to protease inhibitors in patients showing treatment failure in Argentina. XIVth international AIDS Conference. July 7-12, 2002. Barcelona, Spain. Abstract MoPeA3034.