Abstract
The authors discuss the non-supervised rehabilitation (NSR), an usefull, safety, home-based procedure for low risk coronary patients (Class B, Brazilian Society of Cardiology). They founded 22 NSR manuscripts, including 1895 patients.The cardiac arrest risk was 1 / 70000 events per person-hours exercised. The previous supervised training is considered an essential inclusion critery (Brazilian Society of Cardiology, American Heart Association). Recently, it has been replaced by instruction interviews. The NRS is destinated for patients who demonstrate knowledge of the training principles, hability to control heart rate, and a high likehood of compliance to prescription. It is related the inclusion criteria, the exercise prescription ( intensity training at 40 to 60% of Peak VO2 - 58 to 72% of peak heart rate), the daily cautions, and the elegibility to sports. The patients should exercise, generally, in the more suitable schedule.The program is executed by a trained multiprofessional team. Nevertheless, the doctor is the responsible subject to manage the training, to ask examinations, to make therapeutic prescriptions, and to discharge the patients ( Federal Council of Medicine, Resolution 1236/87).

Key words
Exertion, Exercise testing, Home-based rehabilitation, Coronary heart disease

Artículo completo
Introdução
Nos anos '50, Levine e Lown propuseram o armchair treatment para o tratamento da trombose coronária aguda. Na ocasião, os pacientes permaneciam internados, em média, 24 dias e eram tratados com anticoagulantes e digitálicos.¹ Na época, a inexistência de garantia explícita do risco de morte ou reinfarto levavam ao repouso prolongado: em conseqüência, ocorriam o descondicionamento físico e distúrbios psicológicos. Na atualidade, a eficácia dos procedimentos destinados ao tratamento, à estratificação de risco e à determinação do prognóstico promoveram mudanças radicais. Houve redução da mortalidade e morbidade pós-infarto e do tempo de internação hospitalar.² Na atualidade, os grandes benefícios do treinamento físico na doença coronária se concentram na melhoria da capacidade funcional, no controle mais adequado e saudável dos fatores de risco coronário e na redução da ansiedade e dos níveis de depressão.³
Em países desenvolvidos, menos de 25% dos pacientes elegíveis para Reabilitação participam de programas de treinamento em centros especializados.⁴ Após cirurgia de revascularização, estes valores variam de 25% a 50% dos pacientes.⁵ Entre nós, a despeito da falta de estatísticas, é notório que as oportunidades são muito menores. Entre pacientes em reabilitação supervisionada (RS) nos países desenvolvidos, 25% a 50% desistem do treinamento em prazo de seis meses, e mais de 90% em um ano.^4,6 Entre nós, não há dados estatísticos. Protocolos de RS não são factíveis na prática diária, dado a dificuldades sociais e econômicas: distância ao centro de reabilitação, problemas de horário, custos, falta de cobertura por convênios,⁷ além de ausência quase absoluta de apoio governamental. Desta forma, a Reabilitação Não Supervisionada (RNS) pode ser uma alternativa razoável para pacientes coronários de baixo risco.⁸ A RNS poderia extender a grande número de pacientes os benefícios do exercício. Após episódio de infarto do miocárdio, 55% dos sobreviventes apresentariam função ventricular preservada, ausência de isquemia miocárdica nos testes funcionais, e mortalidade de 1% a 3% no promeiro ano.⁹ Esses pacientes são candidatos potenciais à RNS.
Na prática diária, destinam-se à RNS pacientes de baixo risco que, após treinamento supervisionado, são liberados para exercício em logradouros públicos e a domicílio.^1,10,11 Na atualidade, tentativas têm substituído a fase supervisionada por consultas, ensaios e palestras.^4,7,12-24 O protocolo é realizado sob permanente contacto paciente-equipe multiprofissional e supervisão à distância, com reavaliações periódicas.
Na realidade, seria mais adequada a denominação de reabilitação semi-supervisionada. Durante o programa é competência exclusiva do médico dirigir o treinamento, diagnosticar, solicitar exames, prescrever terapêutica e dar alta aos pacientes (Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1236/87).
O primeiro protocolo de RNS foi publicado por Williams e col. em 1981.¹⁰ As últimas versões oficiais foram publicadas pela American Heart Association em 2001¹ e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 1997.¹¹ O primeiro artigo original foi escrito por Miller e col. em 1984.¹² Até a atualidade, detectaram-se 22 comunicações, em protocolos de 4 a 24 semanas,^4,5,7,12-30 sendo apenas um relato randomizado.⁷ Os estudos incluiram desde 10 até 329 pacientes treinados (mediana de 47 pacientes), totalizando 1 895 casos. Entre nós, as primeiras publicações são recentes^2,29-31 e incluem uma série de pacientes treinados a longo prazo (19 a 79 meses, mediana de 31 meses).³⁰ No Brasil, o primeiro estudo data de 1999.²⁹
Elegibilidade
Têm-se considerado pré-requisitos para RNS o treinamento supervisionado por 6 a 12 semanas ou mais, o conhecimento dos princípios do condicionamento físico, a habilidade para controle da freqüência cardíaca (FC), o temperamento e o comportamento compatíveis com boa aderência ao programa, aceitação total e incondicional à prescrição e auto-disciplina quanto às próprias limitações.^1,10,11 Infelizmente, há que se ressaltar que a RNS é exeqüível apenas para pacientes com perfil psicológico e sociocultural adequado. O treinamento prévio tem sido suprimido em inúmeros relatos, sendo substituído por consultas, demonstrações e palestras em grupos.^5,16,19,30
A elegibilidade para RNS varia pouco segundo os diferentes autores.^1,10,11
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, não são elegíveis os pacientes que apresentem, ao menos, uma das seguintes características: 1) VO₂ pico ≤ 18 ml/kg/min (5MET); 2) Aparecimento de angina ou outra manifestação clínica de isquemia do miocárdio em carga ≤ 18 ml/kg/min (5MET) no teste ergométrico (TE); 3) Infarto do miocárdio extenso com FE repouso ≤ 35%; 4) Redução de FE de 10% ao esforço; 5) Queda da pressão arterial sistólica (PA) no TE; 6) Arritmia ventricular complexa; 7) Intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg; 8) Antecedentes de parada cardíaca primária; 9) Inabilidade de auto-monitorização e aderência ao exercício; 10) Ocorrência de obesidade importante, hipertensão arterial refratária e diabetes mellitus descompensado. Na ausência de contra-indicações, são elegíveis os pacientes estáveis, após seis meses de treinamento, que apresentem conhecimento suficiente do treinamento aeróbio, temperamento e motivação capazes de total aderência ao treinamento.¹¹
Em nossa Instituição, fomos aconselhados pela Comissão de Ética em Pesquisa a realizar RNS mediante protocolo de pesquisa, tendo em vista aspectos médicolegais. Entretanto, tal exigência não se aplica a consultórios médicos, onde uma adequada relação a médico-paciente é suficiente.²⁰ Em se tratando de projeto inicial em nosso meio, temos sido mais rigorosos na seleção dos pacientes e consideramos elegíveis para RNS os pacientes classe B (S.B.C.)¹¹ (tabela 1), incluindo como condição de inegibilidade a existência de intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg.



Williams e col. propuseram que os pacientes fossem encaminhados a RNS, após 6 meses a um ano de RS. Os critérios de inclusão foram: 1) VO₂ pico > 6MET (21 ml/kg/min); 2) Limiar isquêmico > 6 MET, freqüência cardíaca do limiar de isquemia > 120 bpm; 3) Resposta normal de pressão arterial no TE; 4) Função ventricular esquerda preservada (fração de ejeção > 35%, ausência de 3ª bulha, galope ou cardiomegalia ++/++++); 5) Ausência de arritmia ventricular (extra-sistolia ventricular > 10% dos batimentos normais, multifocal, acoplada, em salvas ou R/T, taquicardia ventricular), 6) Intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg; 7) Ausência de parada cardíaca primária.¹⁰
Segundo a American Heart Association, os indivíduos Classe A (aparentemente sadios com ou sem fatores de risco coronário) não necessitam de treinamento supervisionado. Os pacientes Classe B (cardiopatas estáveis, de baixo risco para exercício vigoroso) necessitam de supervisão até que sejam capazes de auto-monitorização. Na Classe C, incluem-se os cardiopatas estáveis: 1) de moderado a alto risco para exercício vigoroso; 2) de baixo risco com incapacidade de auto-monitorização ou de obediência à prescrição médica. Em ambos os casos a supervisão é necessária.¹ Os critérios de inclusão e monitorização da classe B (A.H.A.) vêm transcritos na tabela 2.



Programa
A RNS tem por objetivo não só o condicionamento físico, mas também restaurar o cidadão para a vida comunitária. Deste modo, seus objetivos são: 1) restituir e manter o paciente nas melhores condições fisiológicas, psicológicas, vocacionais e sociais possíveis; 2) promover readaptação do paciente à comunidade. É fundamental o controle intensivo dos fatores de risco coronário, tais como tabagismo, hipertensão e dislipemias. A assistência psicológica ao paciente e cônjuge, as mudanças nos hábitos higienodietéticos familiares, a readaptação às atividades laborativas, a prescrição de atividades recreacionais são indispensáveis. Segundo o grau consciencional e as características da personalidade do paciente, é útil a discussão dos aspectos religiosos e filosóficos relacionados à eclosão, evolução e seqüelas da doença coronária.² O protocolo deve ser complementado por entrevistas e palestras com o paciente e familiares.
Antes do início do treinamento, avaliam-se as condições cardiovasculares de elegibilidade, e pesquisam-se eventuais afecções associadas (diabetes mellitus, dislipemia, anemia, hiperuricemia, hipertensão arterial, osteoporose, osteoartrose, afecções ginecológicas e urológicas). Pacientes em terceira idade e ou portadores de afecções osteoarticulares devem submeter-se à avaliação ortopédica. Em nossa instituição, o paciente passa em entrevistas com fisioterapeuta e com médico, onde é explicado o programa de treinamento. São realizadas duas sessões de treinamento, e ainda, palestra educativa sobre os fatores de risco. Os pacientes recebem uma Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física, interativa, onde são anotados os dados referentes ao treinamento realizado. Na caderneta vêm impressos, também, os dez mandamentos para o exercício seguro, a relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo e ilustrações sobre as manobras de alongamento.³² São marcados retornos mensais com médico e fisioterapeuta, e os pacientes são encorajados a procurar o Setor de Reabilitação em caso de intercorrências. A duração do programa é de três a seis meses. Em outros protocolos, são realizadas chamadas telefônicas semanais ou quinzenais para controlar o treinamento e estímular a aderência. Deste modo, consideramos imprópria, embora consagrada, a denominação Reabilitação Não Supervisionada. Consideramos mais apropriada a expressão Reabilitação Semi-Supervisionada.²
Os programas são realizados nas residências, logradouros públicos, de preferência peri-hospitalares. Em nossas comunidades, deveria ser estimulada a existência de clubes coronários, isto é, logradouros públicos dotados de infra-estrutura para atendimentos de urgências.³³
Não há protocolos definidos e validados para RNS.² Não existem grandes estudos, que comprovem a eficácia e a segurança dos programas. Em geral, os pacientes são aconselhados a exercitarem-se em três a quatro sessões semanais, de 50 a 60 minutos por sessão, em 40% a 60 % do VO₂ pico. Na terceira idade, é útil subdividir as sessões em duas vezes no mesmo dia. As sessões incluem aquecimento/alongamento (6 a 15 minutos), treinamento aeróbio (ginástica aeróbia, marcha, caminhada, corrida, subida de degraus, exercícios em esteira rolante ou cicloergômetros de braços e pernas - 15 a 30 minutos), exercícios resistivos e desaquecimento/alongamento/relaxamento (5 a 10 minutos). Utilizam-se exercícios aeróbios, dinâmicos, moderados, de grandes grupos musculares para membros superiores, inferiores e tronco. Evitam-se os esforços isométricos moderados e acentuados, os exercícios anaeróbios, os movimentos bruscos e os exercícios associados à apnéia. Estimula-se o paciente à respiração rítmica com inspiração pelo nariz e expiração pela boca.
Exercícios resistivos leves, ritmados, podem ser realizados por pacientes em treinamento há algum tempo: 10 a 15 repetições até fadiga moderada, com pesos de 0.5 a 1 kg e incrementos a cada uma a três semanas. No entanto, estão, contra-indicados em casos de hipertensão arterial não controlada e disfunção ventricular.¹
Prescrição do exercício
A prescrição do exercício deve ser personalizada, segundo as condições do paciente (clínicas e cardiológicas, aptidões, habilidades, grau cultural e social), bem como as facilidades oferecidas pela comunidade. Baseia-se em TE recente, em vigência da medicação usual^2,31 com estágios prolongados de forma a se atingir o steady state, realizado de preferência no horário do treinamento. Na prática, consideram-se a FC máxima a FC pico obtida no TE, e o VO₂ máximo o VO₂ pico obtido no TE. A monitorização da intensidade do exercício pode ser feita através da FC ou do esforço percebido. A prescrição pode ser traduzida em watts para ergômetros, em velocidade para esteira, em METS, em batimentos por minuto (FC alvo ou de treinamento - FC_T). O consumo miocárdico de O₂ (MVO₂) pode ser estimado pelo duplo produto (FC x PA sistólica), permitindo estimativa mais acurada do limiar de isquemia. A relação entre VO₂ e FC varia com condições climáticas, grau de habilidade, estresse mental. Em condições adversas, a mesma carga pode gerar MVO₂ exagerado, atingindo-se o limiar isquêmico.
A relação entre o percentual do VO₂ para uma carga (% VO₂ = VO₂ carga/VO₂ máximo) e o percentual da FC para uma carga (% FC = FC carga/FC máxima) é dada pela fórmula abaixo,³⁴ cujos cálculos vêm registrados na tabela 3:
% VO₂ máximo = 1.41 (% FC máxima - 42).
O mínimo de treinamento compreende três sessões semanais de 30 minutos a 40 a 60% do VO₂máximo.¹



Quando o TE não mostra sinais de isquemia miocárdica, o treinamento é iniciado em 40% a 60% do VO₂ máximo, isto é, em 58% a 72% da FC pico (exercício leve).¹¹ Este nível corresponde ao limiar anaeróbio de homens de meia idade (49% a 62% do VO₂ pico).³⁵ Prescrevem-se, a critério clínico, incrementos graduais com o decorrer do treinamento. Considera-se FC máxima a FC pico obtida em TE prévio, em uso das medicações habituais. Exercícios mais intensos associam-se a menor aderência, a maior grau de lesões ortopédicas,³⁴ além de maior incidência de parada cardíaca.¹
A FC_T pode ser determinada basendo-se na fórmula de Karvonen,^2,11,31 a partir da FC de repouso (FC repouso), da FC pico obtida durante o TE (FC pico), e de uma constante k: FC_T = FC repouso + [k x (FC pico - FC repouso)].
Não há uniformidade na determinação da FC repouso. Existem diferenças entre os valores observados ao paciente acordar pela manhã, ao ser registrado o ECG pré-teste e ao paciente subir na esteira rolante. O valor mais correto é a FC aferida pela manhã após o despertar. Alguns têm preconizado o uso dos valores encontrados no início do TE.³¹ Os valores de k, que representamo % VO₂ prescrito variam de 0.4 a 0.85.
Em alguns casos, a prescrição pode ser feita pela percepção do esforço. Na escala de Borg (0 a 10), prescrevem-se exercícios Borg 3 ("moderado") a 6 ("forte"), considerados moderados (30% do VO₂ max até o limiar anaeróbio).¹¹ Na Escala de Borg (6 a 22), utilizam-se os exercícios 12 ("pouco cansativo") a 16 ("cansativo").¹
Quando o TE for isquêmico, FC_T é dada: 1) pela FC estágio anterior ao limiar de isquemia; 2) por 70% a 85% da FC no limiar de isquemia; 3) pela subtração de 10 bpm à FC no limiar de isquemia.³⁶ Estes critérios independem de serem ou não as alterações isquêmicas de ST no TE confirmadas pela cintilografia miocárdica ou ecocardiograma sob estresse.³ Durante exercício, devem-se manter em níveis adequados o duplo produto (< 28 000), a PA sistólica (< 200 mmHg) e diastólica (< 105 mmHg).¹¹
A prescrição do exercício em MET deve ser utilizada com cautela.³ A tabela 4 traz o gasto calórico das atividades físicas usuais segundo Haskell³⁷ (1 MET = 3.5 ml O₂/kg/min). A idade é fator limitante. Em exercícios moderados a intensos, a FC é proporcional ao VO₂. No entanto, a relação FC/VO₂ varia com o grau de ansiedade, motivação, adestramento, com as condições ambientais de temperatura, umidade e altitude, com estados patológicos (febre, infecções, convalescença, hipertensão, uso de medicamentos). Nestes casos, podem ocorrer elevações exageradas da FC e do MVO₂ com sobrecarga circulatória desproporcional ao esforço. Elevações da temperatura e umidade do ar aumentam a FC; em baixas temperaturas o ar inspirado causa resfriamento das vias aéreas e vasoconstrições coronária e sistêmica. Exercícios com braços trazem elevações desproporcionais da PA, mesmo em cargas discretas. Nas atividades diárias, a intermitência dos esforços causa elevação da FC, subestimando-se o MVO₂, que se eleva gradativamente durante o dia.³



A tabela 5 traz os sinais e sintomas de treinamento excessivo.³⁷



Resultados
Os programas de RNS são eficientes para aumentar o VO₂ pico, o limiar anaeróbio e modificar os fatores de risco coronário.⁷ Em revisão de 22 artigos originais, abrangendo 1 895 pacientes até a atualidade,³⁸ a elevação do VO₂ pico, atingiu, em média, a 12% (duas a quatro semanas),^14,26,27 14% (dois meses),^13,23 18% (três meses),²⁸ 24% (seis meses)^4,5,12,15,25 e 30% (acima de um ano),³⁰ variando com a duração do programa (tabela 6).



Em geral, os relatos são realizados em casuísticas com pacientes logo após episódio de infarto agudo, observados por intervalo de um a seis meses. Em estudo recente, foi utilizado amostra de pacientes coronários estáveis, sem antecedentes recentes de infarto agudo, os quais foram seguidos por período variável de 19 a 79 meses (41.3 ± 20.2 meses, mediana de 31 meses).³⁰ O treinamento incluiu caminhadas (n = 12), exercícios em esteira rolante (n = 2) e atividades esportivas (n = 4). O grupo treinado apresentou os seguintes valores pré e pós-observação, respectivamente: VO₂ pico (ml/kg/min), 24 ± 5 vs. 31 ± 9 (p = 0.0045); VO₂ pico/FC pico (ml/kg/min/bat), 0.18 ± 0.05 vs. 0.28 ± 0.13 (p = 0.11); Duplo Produto pico (bpm/mmHg/10³), 26 800 ± 7 000 vs. 29 000 ± 6 500 (p = 0.19).
Houve aumentos significativos do limiar anaeróbio em 11% e 14%, respectivamente, em de programas de um mês e de um ano.²⁶ Em estudo randomizado, Brubaker et al. verificaram elevações semelhantes da VO₂ pico e do HDL-colesterol em estudo randomizado de pacientes submetidos a RS e RNS durante de 9 meses.⁷ Entre nós, após programa de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), registrou-se aumento significativo na relação VO₂ pico / FC, comparando-se o grupo treinado com grupo controle pareado.³⁰ Relataram-se, também, elevações significativas da fração de ejecão no pico do esforço após oito meses de treinamento,²⁰ da sensibilidade ao baroreflexo e do RRSD (desvio-padrão do intervalo RR) em 15 dias de condicionamento físico.²⁷
A RNS tem demonstrado efeitos benéficos quanto à redução da ansiedade e depressão após evento coronário. Tem sido relatados benefícios da RNS em relação a qualidade de vida, sociabilidade e aspectos psicológicos. Kugler et al. demonstraram redução significativa nos escores do Manifest Anxiety Scale, de 13%, 37% e 38% , em pacientes submetidos, respectivamente, a RS, RS associada a RNS e RNS.¹³ Em estudo randomizado (RS vs. RNS), Arthur et al. constataram elevações significativas na qualidade de vida, avaliada pelo SF-36, e no grau de sociabilidade, avaliado pelo ISEL, em grupo de pacientes submetidos a RNS.⁵ Curiosamente, estes efeitos não foram registrados no grupo de RS.
RNS tem mostrado altos índices de aderência ao treinamento.⁷ Em três estudos randomizados as taxas de aderência foram bastante elevadas. Estudos randomizados RS versus RNS mostraram aderências semelhantes em ambos os grupos, respectivamente: 84% vs. 89%,¹² 71% vs. 72%,¹² 76% vs. 92%⁴ e 76% vs. 130%.⁵
Os custos da RNS são menores que as despesas registradas durante a RS. Em pacientes submetidos a RS (n = 42, seis meses), relatou-se custo de US$ 2 349/paciente, o qual se reduziu a US$ 1 519/paciente (n = 38) em programa de RS (1 mês) seguido de RNS (5 meses).⁴
Atividades esportivas recreativas
As atividades esportivas são opcionais; são bastante úteis por aumentar a aderência. Em geral, proíbem-se as atividades competitivas. Em alguns casos podem-se permitir atividades competitivas de baixo componente dinâmico e isométrico (Classe IA), que vêm registradas na tabela 7.



Não há recomendações para a prática de esportes recreativos. Admite-se que seja precedida de condicionamento físico e envolva atividades de baixo impacto dinâmico e estático.³⁷ Na escolha da modalidade devem-se considerar as condições clínicas, a aptidão física, a capacidade funcional útil (nível máximo de esforço, no qual o paciente está livre de sintomas e sinais), as modalidades já praticadas, o risco de colisão e síncope da modalidade, o grau de disciplina e a capacidade de auto-monitorização do paciente.³ Em geral, contra-indica-se o aprendizado de novas modalidades. Pacientes em uso de anticoagulantes e marcapasso devem evitar esportes com risco de colisão.⁴⁰
São proibidos os esportes coletivos de componente dinâmico intenso como futebol e basquetebol.⁴¹ O tênis infantil (pee wee) e o voleibol adaptado são bastante aceitos. O voleibol é bem tolerado com adaptações: rede à altura dos pacientes, rodízio entre jogadores, proibição de cortadas, saltos, mergulhos e andar para trás. Entre os esportes individuais, marcha e ciclismo são os mais comuns; jogging, musculação, halterofilismo, mergulho submarino e artes marciais estão contra-indicados. O golfe e ping-pong poderiam ser tolerados.⁴¹ Em geral, a natação (componente dinâmico intenso e estático moderado) é proibida devido às elevadas exigências aeróbias, ao reflexo do mergulho e à grande incidência de arritmias cardíacas.³³ Entretanto, os ex-praticantes de natação, com boa aptidão física, e comprovadamente desprovidos de arritmias cardíacas, poderiam ser liberados seis meses após o episódio de infarto.³³ Nestes casos, recomenda-se manter a temperatura da água a 27°C.³³ Tênis em duplas (componente dinâmico moderado e estático discreto) poderia ser tolerado em pacientes com infarto não complicado e boa capacidade funcional, também quando fossem ex-praticantes da modalidade.³³ Squash e tênis (simples) (componente dinâmico intenso e estático discreto) não devem ser prescritos. Yoga permite exercícios de relaxamento e respiração; entretanto, posturas que levem a esforços isométricos, apnéia e contrições vasculares devem ser evitadas.⁴¹
O uso de frequencímetros de pulso e da telemetria é de grande utilidade.
Recomendações gerais
A prática de exercícios deve obedecer sempre aos 10 Mandamentos do Exercício Seguro, que incluem algumas precauções fundamentais a serem obedecidas durante o treinamento físico.^{1,2,3,11,31,38}
1. Inicie o treinamento devagar e faça progressões graduais; diminua a velocidade nos aclives; exercite-se somente quando se sentir bem; aceite suas limitações pessoais.
2. Evite o exercício sob o impacto de emoções; evite o exercíçio logo após o despertar;²⁹ evite a participação em exercícios com grupos de indivíduos sadios, muitas vezes de grupo etário inferior; evite a prática de esportes esporádica em feriados ou fins de semana.
3. Não faça exercícios durante afecções agudas ou em estado de fadiga; reduza a intensidade do exercício na convalescença; aguarde dois dias após resfriado comum para voltar aos exercícios.
4. Participe de competições apenas sob ordem médica.
5. Interrompa o treinamento e procure o médico, imediatamente, em caso de movimentos dolorosos persistentes, de agravamento de queixas pré-existentes ou de aparecimento de sintomas de treinamento excessivo³⁷ (tabela 5).
6. Abstenha-se de bebidas alcoólicas e fumo antes e após o exercício.
7. Evite grandes refeições duas horas antes do exercício; não utilize bebidas com xantinas (café, chá preto, chá mate, chocolate, coca-cola, guaraná em pó) uma hora antes e depois do exercício; beba água aos goles antes, durante e após o exercício moderado ou vigoroso superior a 30 minutos; evite refrigerantes; não se exercite em jejum; em caso de diabetes siga instruções especiais.
8. Evite exercício em condições extremas de temperatura, umidade, poluição e grandes variações de altitude; evite o exercício em avenidas de tráfego intenso, em locais com grande poluição atmosférica; se a temperatura > 21ºC ande devagar, beba líquidos e siga o grau de percepção do esforço (pouco cansativo a cansativo); lembre-se que a adaptação à temperatura leva de 12 a 14 dias.
9. Não tome banhos quentes ou frios próximo da hora do exercício; de preferência a banhos tépidos após 15 minutos; nunca freqüente sauna.
10. Utilize roupas porosas, quentes no inverno e leves e claras no verão; nunca utilize trajes emborrachados; use calçados macios e flexíveis, com sola grossa e calcanhar acolchoado, apropriados para a marcha ou corrida.
Em caso de diabetes mellitus devem-se tomar algumas precauções. Os pacientes diabéticos devem monitorizar a glicemia antes, durante e após o exercício. Níveis de glicemia < 100 mg/dl e > 250 a 300 mg/dl contra-indicam a prática de exercícios. Em diabéticos insulinodependentes, o exercício pode desencadear hiperglicemia ou hipoglicemia. A hipoglicemia pode ser tardia: 6 a 14 horas, ou mesmo ocorrer no dia seguinte. Em geral, os pacientes devem exercitar-se uma a duas horas após as refeições, para atenuar a hiperglicemia pós-prandial, e fazer um lanche antes de se deitar, para prevenir hipoglicemia tardia. A absorção da insulina nos braços e nas coxas é acelerada pelo exercício, principalmente uma hora após a injeção. Deve-se evitar a ingestão carboidratos antes do exercício. Em diabeticos não insulinodependentes, tratados com dieta e ou sulfoniluréia, há redução da glicemia após exercíçio moderado de 45 minutos.^42,43
O exercício físico pode agravar as complicações do diabetes mellitus. Pode ocorrer hemorragia retiniana secundária à retinopatia proliferativa. Lesões osteoarticulares e de partes moles, desidratação e isquemia miocárdica silenciosa podem surgir em conseqüência da neuropatia periférica. Descrevem-se, ainda, proteinúria pós-esforço, hipotensão, angina, arritmias e morte súbita.^42,43
Riscos
Nas populações aparentemente sadias, a incidência de parada cardíaca durante o exercício físico atingiu, em média, a 1/565 000 pessoas horas.¹ O risco foi proporcional à intensidade do treinamento e à idade.¹ Em RS o risco de parada cardíaca tem sido reduzido nos últimos anos. Em 1976, a taxa de risco era de 1/6 000 eventos por pacientes horas de exercício. Recentemente, relataram-se taxas de 1/117 333 a 1/146 127 pacientes horas.¹
Em RNS não há relatos de intercorrências. Segundo Hartley, o risco de parada cardíaca foi de 1/98 717 pacientes horas em RS e de 1/70 000 pacientes horas em RNS.¹ Esta taxa corresponderia a uma parada cardiorrespiratória a cada 5 anos, em 100 pacientes exercitados três vezes por semana, com aderência de 100%.³⁰ Durante seguimento de 15 pacientes em RNS por período variável de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), não se observaram acidentes cardiovasculares secundários ao programa em cerca de 620 pacientes meses de observação.³⁰ Em estudo randomizado, três a 26 semanas pós-infarto do miocárdio, Miller et al. não relataram diferenças significativas na incidência de eventos coronários em pacientes de quatro grupos: RS, RNS, grupo não treinado e grupo controle (respectivamente, 11%, 15%, 12% e 19% - p = NS).¹² No EAMI Trial (Exercise in Anterior Myocardial Infarction), Giannuzzi et al. não registraram alterações significativas na dimensão e remodelação ventriculares em pacientes treinados, independente dos valores da fração de ejeção.¹⁷
O horário ideal para a prática dos exercícios não está estabelecido.^2,3,38 Em geral, o infarto do miocárdio e a morte súbita ocorrem em picos no período da manhã e início da noite.⁴⁴ O pico de incidência dos eventos situa-se entre 10 e 12 horas: a maior incidência de infarto associado a exercícios foi ao meio dia. O pico dos infartos não associados ao exercício ocorreu entre seis e oito horas da manhã.⁴⁵ Esta distribuição circadiana corresponde a curva de ascensão da pressão arterial, frequência cardíaca, a picos de cortisol e epinefrina séricos, a aumento da agregabilidade plaquetária e à diminuição do fluxo coronário.⁴⁶ Descreveu-se, também, pico de início da dor no período de seis às 12 horas em casos de angina instável e infarto não-Q (TIMI III)⁴⁷ e entre zero e seis horas na angina vasoespástica.⁴⁸ Entretanto, não se observaram estes eventos ao se considerarem determinados subgrupos,^49-51 bem como registraram-se alterações do ritmo circadiano relacionada a medicações.^36,52,53
Os pacientes devem exercitar-se no horário mais adequado às suas possibilidades; excetuando-se os casos com carga isquêmica matutina significativa, não há evidências que contra-indiquem os exercícios no período matutino.^2,3,38
Conclusões
Os atores concluem que a RNS, mais apropriadamente denominada Reabilitação Semi-Supervisionada, é uma alternativa prática, eficaz e segura para pacientes coronários de baixo risco. A criação de postos de atendimento cardiológico em grandes parques poderia criar "clubes coronários" viabilizando a RNS em vários locais.³³ Os cardiologistas deveriam ser estimulados a orientar a prática de exercícios no próprio consultório.²⁹
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. AHA Scientific Statement. Exercise standards for exercise and training. Circulation 2001 ; 104:1694-1740.
2. Oliveira F, JA & Salvetti ,XM .Programas não supervisionados em reabilitação cardiovascular. Abordagem da prescrição dos exercícios. Rev SOCESP 1996; 6:31-9.
3. Oliveira F, JA. Prescrição de exercícios físicos em cardiopatas. IN: Borges DR & Rothshield H. Atualização Terapêutica. 20^a ed. São Paulo, Artes Médicas, 2001. pg. 60-63.
4. Carlson JJ, Johnson JA, Franklin BA, VanderLaan RL. Program participation, exercise adherence, cardiovascular outcomes, and program cost of traditional versus modified cardiac rehabilitation. Am J Cardiol 2000 ; 86:17-23.
5. Arthur HM, Smith KM, Kodis J, McKelvie R. A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Med Sci Sports Exer 2002; 34:1544-1550.
6. Balady JG, Fletcher BJ, Froelicher VF et al. AHA Medical/ Scientific Statement: Position statement: Cardiac rehabilitation programs: a statement for health care professionals from AHA. Circulation 1994; 90:1602-1610.
7. Brubaker PH, Rejeski J, Smith MJ, Sevenski KH, Lamb KA, Sotile WM, Miller Jr HS. A home-based maintenance exercise program after center-based cardiac rehabilitation: effects on blood lipids, body composition, and functional capacity. J Cardiopulmonary Rehabil 2000; 20: 50-56.
8. Wenger NK. Modern coronary rehabilitation. Postgrad Med 1993; 94:131-6.
9. Epstein SE, Palmeri ST, Patterson RE. Evaluation of patients after acute myocardial infarction. Indications for cardiac catheterization and surgical intervention. N Engl J Med 1982; 307:1487-1492.
10. Williams RS, Miller H, Koisch P et al. Guidelines for unsupervised exercise in patients with ischemic heart disease. J Card Rehab 1981; 1: 213-9.
11. Godoy M, Bellni AJ, Pássaro LE et al. I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Departamento de Ergometria e Reabilitação. Arq Bras Cardiol 1997; 69: 267- 292.
12. Miller NH, Haskell WL, Berra K De Busk RF. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984 ;70:645-9.
13. Kugler J, Dimsdale JE, Hartley H, Sherwood J. Hospital supervised vs home exercise in cardiac rehabilitation: effects on aerobic fitness, anxiety, and depression. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:322-325.
14. Ueshima K, Saito M, Shimohara A, et al. Management and evaluation of non-supervised home exercise program in convalescent phase of acute myocardial infarction. Jap Circulation J 1990; 54:1437-1440.
15. Thomas RJ, Miller NH, Taylor CB, Ghandour G, Fisher L, DeBusk RF. Nurse-managed Home-Based exercise training after acute myocardial infarction: methods and effects on functional capacity. Circulation 1991; 84 (Suppl II):540.
16. Shimohara A, Ueshima K, Saito M et al. Non-supervised home exercise programs in a convalescent phase of acute myocardial infarction: their effectiveness and usefulness of the heart rate at anaerobic threshold. J Cardiol 1991; 21;309-315.
17. Giannuzzi P, Tavazzi L, Temporelli PL et al. Long-term physical training and left ventricular remodeling after anterior myocardial infarction: results of the exercise in EAMI trial . JACC 1993 22:1821-9.
18. Aros F, Armentia J, Castillo C, Cordo JC, Loma-Osorio A precozión Del entrenamiento físico domiciliario precoz despus de un infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1993; 46:544-41.
19. Sparks KE, Shaw DK, Eddy, D Hanigosky P, Vantrese J. Alternatives for cardiac rehabilitation patients unable to return to a hospital-based program. Heart & Lung 1993; 22:298-303.
20. Fletcher BJ, Dunbar SB, Felner JM, Jensen BE, Almon L, Cotsonis G, Fletcher GF. Exercise testing and training in physically disabled men with clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1994;73:170-4.
21. Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994; 23:423-35.
22. Brosseau R, Juneau M, Sirard A, Savard A, Marchand C, Boudreau MH, Bradley S, Bleau L. Can J Cardiol 1995 ;11:675-685.
23. Adachi H, Koike A, Obayashi T, et al. Appropriate endurance exercise training improve cardiac function in patients with prior myocardial infarction Europ Heart J 1996; 17:1511-1521.
24. Bjarnason-Wehrens B, Predel HG, Graf C, Gunter D, Rost R. Improvement of physical performance and aerobic capacity mediated by a novel 4-week ambulatory cardiac rehabilitation program. Z Cardiol 1999; 88:113-22.
25. Kodis J,Smith KM, Arthur HM,Daniels C, Sukin N, McKelvie RS. Changes in exercise capacity and lipid after clinic versus home-based aerobic training in coronary artery bypass graft surgery patients. J Cardiopulmonar Reahabil 2001; 21:31-6.
26. Fugiwara M, Asamuka S, Iwasaki T. Long term effects of non supervised home exercise therapy on quality of life in patients with myocardial infartion. J cardiol 2000 36:213-9.
27. Iellano F, Legramante JM, Massaro M, Raimondi G, Galante A. Effects of residential exercise training on baroreflex sesitivity and heart variability in patientes with coronary artery disease. Circulation 2000; 2588-92.
28. Ades PA, Pashkow FJ, Fletcher G, Pina IL, Zohman LR, Nestor JR. A controlled trial of cardiac rehabilitation in the home setting using electrocardiographic and voice transtelephonic monitoring. Am Heart J 2000 ; 139:543-8.
29. Oliveira F JA, Leal AC, Salles AF, Mesquita F, Leite W, Santos F DV. Reabilitação não supervisionada em consultório. Arq Bras Cardiol 1999; 73 (Suppl 6):57.
30. Oliveira F JA, Leal AC, Lima VC, Santos F DV, Luna F B. Reabilitação não supervisionada: efeitos de treinamento ambulatorial a longo prazo. Arq Bras Cardiol 2002; 79;233-238.
31. Yazbek Jr P, Santomauro AC, Wajngarten M, Azul LGS, Battistella LR, Pilleggi F. Exercício não supervisionado para cardiopatas – imperativos. Arq Bras Cardiol 1993; 60:51-52.
32. Nogueira IDB, Pulz C, Salvetti XM, Perez PAT, Carvalho ACC, Oliveira F JA. Modelo para ficha de orientação e avaliação da aderência a um programa de reabilitação cardíaca não supervisionada. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl III):243
33. Rost R. A atividade física e o coração. Rio de Janeiro, MEDSI, 1991.
34. Hellerstein HK & Franklin BA. Exercise testing and prescription. IN: Wenger NK & Hellerstein HK ed Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley & Sons, 1978.
35. Wasserman et al. Principles of exercise testing and interpretation. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994. 2 ed. Pg. 121.
36. Ridker PM, Manson JE, Buring J E et al Circadian variation of acute myocardial infarction and the effect of a low-dose aspirin in a randomised trial of physicians. Circulation 1990; 82:897-902.
37. Haskell WL. Design and implementation of cardiac conditioning programs. IN: Wenger NK e Hellerstein HK ed. Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley & Sons, 1978.
38. Oliveira F JA & Salvetti XM. O papel da reabilitação não supervisionada. Rev SOCESP 2003; 13:214-225.
39. Oliveira F JA & Salvetti XM. Reabilitação não supervisionada ou semi-supervisionada: uma alternativa válida.Manuscrito enviado para apreciação aos Arq. Bras. Cardiol.
40. Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB. Classification of Sports. Med Sc Sport Exer 1994; 26 (sup):242-5.
41. Goepfert PC, Chignon JC. Reabilitação cardiovascular. São Paulo, MEDSI, 1988.
42. Vivolo MA, Ferreira SRG, Hidal JT. Execício físico e diabete melito. Rev SOCESP 1996; 6:102-110.
43. Hough DO. Diabetes mellitus nos desportos. Clin Med Am Norte 1994; 2:439-454.
44. Pells D'Alonzo CA. Acute myocardial infarction in large industrial population: report of a 6 year study of 1356 cases. JAMA 1963; 185: 831-8.
45. Zornoza J, Smith M, Lihle W. Effect of activities on circadian variation in time of onset of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69:1089-92.
46. Muller JE, Geoffrey H, Toffer MB et al. Circadian variation and triggers of onset acute cardiovascular disease. Circulation 1989;79:733-41.
47. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH et al. Circadian variation in the onset of usntable angina and non-Q-wave acute myocardial infarction (the TIMI III Registry and TIMI IIIB). Am J Cardiol 1997; 79:253-8.
48. Nagashima M, Uchida T, Tanaka M et al. Comparison of the circadian variation of the time of the onset of acute myocardial infarction and of attack of vasospastic angina without significant stenosis. J Cardiol 2000; 36:1-7.
49. Sayer JW, Wilkinson P, Ranjadayalan K, Ray S, Marchant B, Timmis AD. Attenuation or absence of circadian and seasonal rhythms of acute myocardial infarction. Heart 1997; 77:325-9.
50. Kinjo K, Sato H, Sato h et al. Circadian variation of the onset of acute myocardial infarction in Osaka área, 1998-1999: characterization of morning and nighttime peaks. Jpn Circ J 2001: 65:617-20.
51. Trappolini M, Matteoli S, Borgia MC, Rinaldi R, Chilotti FM, Trappolini F, Del Vecchio RL, Puletti M. Variazone circadiana dell'insorgenza dell'infarto miocardico aguto. Minerva Cardioangiol 2001; 49: 289-96.
52. Hyalmarson A, Gilpin EA, Nicod P et al. Differing circadian patlerns of onset in sub groups of patients with myocardial infarction. Circulation, 1984; 80: 267-75.
53. Hansen O, Bengt J, Gullberj B. Circadian distribution of onset of myocardial infarction in subgroup from analysis of 10,791 patients treated in a single center. Am J Cardiol 1992;69: 1003-8.