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A reabilitação não supervisionada (RNS) é realizada em domicílios ou logradouros públicos.¹ Os pacientes são exercitados sob supervisão indireta, estendendo-se a prática de exercícios à população coronária de baixo risco,^2,3 com segurança.⁴ As primeiras diretrizes foram publicadas em 1980.⁵ Do primeiro relato⁶ até 2002, registraram-se 14 publicações, abrangendo 1 230 pacientes, treinados durante 4-24 semanas.^7-18 No Brasil, as primeiras diretriz¹⁹ e experiências^20,21 são recentes. Este texto traz, além de alguns comentários posteriores, o resumo de dados recém relatados,²¹ cujos objetivos foram: avaliar o desempenho da RNS a longo prazo em pacientes estáveis de baixo risco;⁵ verificar a eficácia, a exeqüibilidade e a segurança da RNS em consultório médico.
Método²¹
O protocolo foi estudo de caso-controle.²² Em levantamento retrospectivo de prontuários de clínica privada, selecionaram-se 20 pacientes estáveis e consecutivos com DCA de baixo risco,⁵ que se submeteram a RNS por mais de 12 meses, entre 1982 e 1996. Excluíram-se quatro pacientes por apresentarem prontuário insuficiente e um por impossibilidade de ser pareado. Os restantes constituiram o grupo treinado (Grupo-I).²¹ O grupo controle (Grupo-II) foi constituído por 15 pacientes de ambulatório institucional, pareados por idade, sexo, quadro clínico e seguimento superior a 12 meses, no mesmo período. A seleção dos pacientes do Grupo-II foi, também, retrospectiva, via prontuário e segundo o pareamento proposto.²¹ Nos grupos havia 13 homens, duas mulheres, que apresentavam: angina de peito (n = 8), antecedentes de infarto do miocárdio (n = 8), de angioplastia coronária (n = 2) e de cirurgia de revascularização miocárdica (n = 6). As idades foram de 64 ± 10 anos (Grupo-I) e 63 ± 10 anos (Grupo-II).²¹ A prevalência dos fatores de risco coronário foi, respectivamente (Grupo-I vs. Grupo-II): tabagismo (6 vs. 5 casos), hipertensão arterial (9 vs. 11 casos), hipercolesterolemia (9 vs. 10 casos) e diabetes mellitus (4 vs. 5 casos).²¹ No Grupo-I, estimularam-se os pacientes ao exercício segundo suas próprias preferências e disponibilidades, após esclarecimento sobre o protocolo: 3-5 sessões semanais, de 30-60 min em até 70%-80% da Capacidade Funcional Útil.²³ Incluiram-se caminhadas (n = 12), exercícios em esteira (n = 2), natação (n = 2), tênis (n = 1) e futebol (n = 1).²¹ Os pacientes que utilizaram natação, futebol e tênis eram antigos praticantes; no caso do futebol, apesar das advertências, o paciente manteve-se na prática da modalidade.²⁴ No Grupo-II, os pacientes submeteram-se a tratamento ambulatorial usual. Realizaram-se testes ergométricos (TE) em uso da medicação habitual, segundo protocolo adequado,²⁵ estimando-se o VO₂ pico, segundo fórmulas.^26-30 A estatística foi feita pelo teste T de Student (bi-caudal), sendo significativo p < 0.05.
Resultados²¹
A observação foi de 41.3 ± 20.2 (Grupo-I) e 20.6 ± 8.2 meses (Grupo-II) (p < 0.05). No Grupo-I a duração do treinamento variou de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), perfazendo 620 pacientes/meses sem acidentes cardiovasculares secundários ao programa.²¹ No Grupo-I as variáveis (pré e pós-observação) foram: VO₂pico (ml/kg/min), 24 ± 5 e 31 ± 9; VO₂pico/FCpico (ml/kg/min/bpm), 0.18 ± 0.05 e 0.28 ± 0.13; DPpico (mmHg.bpm) 26 800 ± 7 000 e 29 000 ± 6 500; %FCpico/FCmax predita, 89.5 ± 9 e 89.3 ± 9.²¹ No Grupo-II, as variáveis (pré e pós-observação) foram: VO₂pico (ml/kg/min), 27 ± 7 e 28 ± 5; VO₂pico/FCpico (ml/kg/min/bpm), 0.2 ± 0.06 e 0.2 ± 0.05; DPpico (mmHg.bpm), 24 900 ± 8 000 e 25 600 ± 8 000, e %FCpico/FCmax predita, 91.3 ± 9 e 91.1 ± 11.²¹ Foram significantes as seguintes diferenças: VO₂pico pré versus VO₂pico pós (Grupo-I) (p = 0.006); VO₂pico pós (Grupo-I versus Grupo-II) (p = 0.004), e VO₂pico/FCpico pós (Grupo-I versus Grupo-II) (p = 0.0001).²¹ A evolução do padrão de isquemia miocárdica nos TE foi semelhante em ambos os grupos.²¹
Discussão
Os resultados deste estudo²¹ constituem a primeira publicação sobre RNS a longo prazo referida na literatura.^20,21 Os pacientes foram instruídos em consultas habituais. Isto foi factível e, considerando a importância da relação médico-paciente, seria argumento para aceitação desse protocolo. Como ocorreu nesta pesquisa, o período pré-treinamento supervisionado poderia ser substituído, por vezes, por palestras e instruções teórico-práticas. O incremento de VO₂pico atingiu a 29%, durante treinamento acima de 12 meses, correspondendo de 2 METS, capazes de incrementar significativamente a classe funcional e de interferir nas atividades laborativas, recreacionais, pessoais e, inclusive, no relacionamento sexual.³¹
Os resultados estão de acordo com a literatura.^6-18 Em geral, há elevações do VO₂pico de 23% em treinamento de um a seis meses.^6,8-10,12,17 Nos grupos I e II, %FC máxima predita no TE foi, respectivamente, de 89% e 91% (p > 0.05). Dessa forma, excluiram-se possíveis vieses de aferição do VO₂pico e validaram-se os TE. No Grupo-l ocorreu a elevação da relação VO₂pico/FCpico pré e pós-condicionamento, revelando maior eficácia do trabalho miocárdico. No entanto, a manutenção dos níveis de duplo-produto refletiriam uma ação periférica do condicionamento.
Dadas às limitações, tornam-se necessários estudos em grandes amostras, subdivididas em subgrupos específicos, sob avaliação prospectiva. É possível que esses resultados, também, sejam influenciados pelo entusiasmo, por vezes contagiante, dos pacientes do Grupo-I. Desta forma, a RNS revelou-se um procedimento seguro, eficaz e factível em pacientes coronários de baixo risco. A instalação de postos de atendimento a emergências cardiovasculares em parques e demais logradouros públicos similares, criando "clubes coronários", poderia facilitar e extender a maior número de pacientes os benefícios do exercício.³²
Após a conclusão deste estudo,²¹ prosseguimos o programa de RNS em nossa instituição, com a instalação de Ambulatório de RNS. Fomos orientados pela Comissão de Ética a realizarmos tal treinamento mediante protocolo de pesquisa clínica, cujos detalhes vêm explicitados em texto enviado em anexo, a ser divulgado via internet. Neste, destacamos que os pacientes recebem uma Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física, interativa, onde são anotados os dados referentes ao treinamento realizado. Na caderneta vem impressos, também, os dez mandamentos para o exercício seguro, a relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo e ilustrações sobre as manobras de alongamento.³³
Los autores no manifiestan conflictos.

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