Autor: Jordan, Lee Baines Columnista Experto de SIIC Institución: Department of Laboratory Medicine The Royal Infirmary of Edinburgh Edinburgh, UK Artículos publicados por Jordan, Lee Baines

Conclusión breve
Recomendamos obtener material cervical adicional en los casos de adenocarcinoma endometrial, particularmente en aquellos que contengan "migrantes" luminales endocervicales histológicamente identificados.

Resumen

En esta breve comunicación nos proponemos brindar una actualización del trabajo previamente publicado en 2002.¹ Este trabajo evaluó las características y el significado del compromiso cervical en casos de adenocarcinoma endometrial. Entre numerosos parámetros pronósticos previamente establecidos, identificamos una significativa relación entre la presencia de "migrantes" luminales endocervicales derivados de un adenocarcinoma endometrial uterino y la probabilidad de compromiso cervical subyacente en cualquier lugar del cérvix. Sobre esta base, nosotros recomendamos obtener material cervical adicional en los casos de adenocarcinoma endometrial, particularmente en aquellos que contengan "migrantes" luminales endocervicales histológicamente identificados. La presente publicación provee una apreciación global del trabajo previo y expone los aspectos salientes que reflejan nuestra experiencia desde 2002.

Palabras clave
Cérvix, endocervical, adenocarcinoma endometrial, estadio FIGO II, metástasis

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Anatomía Patológica, Obstetricia y Ginecología, 
Relacionadas: Medicina Interna, Oncología, 

Enviar correspondencia a:
Dr. Lee B. Jordan Department of Laboratory Medicine, The Royal Infirmary of Edinburgh, 51 Little France Crescent, Edinburgh, EH16 4SA, United Kingdom Jordan, Lee Baines

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: Queremos agradecer a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica por invitarnos a dar una visión de conjunto y una actualización de nuestro trabajo previo titulado "Clinicopathological study of the pattern and significance of cervical involvement in cases of endometrial adenocarcinoma", publicado en International Journal of Gynecological Cancer, 2002. También queremos agradecer al Dr. C. L. Hutton por su contribución clínica para esta actualización.

CLINICOPATHOLOGICAL STUDY OF THE PATTERN AND SIGNIFICANCE OF CERVICAL INVOLVEMENT IN CASES OF ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA: AN UPDATE OF PREVIOUSLY PUBLISHED WORK

Abstract
In this short communication we aim to provide an update of work previously published in 2002.¹ This work examined the pattern and significance of cervical involvement in cases of endometrial adenocarcinoma. Amongst numerous, previously well established, prognostic parameters, we identified a significant relation between the presence of endocervical luminal "migrants" derived from a uterine endometrial adenocarcinoma and likelihood of underlying cervical involvement elsewhere in the cervix. On this basis we recommended taking extra cervical material from cases of endometrial adenocarcinoma, particularly those containing histologically identified endocervical luminal "migrants". This current publication will provide an overview of previous work and discuss the issues raised, reflecting our experience since 2002.

Key words
Cervix, endocervix, endometrial adenocarcinoma, FIGO stage II, metastasis

Artículo completo
Introducción
Se sabe desde mucho tiempo atrás que el compromiso cervical en las neoplasias endometriales es un factor pronóstico adverso, como fuera descrito en primer término por Heyman y col.² en 1941. Este hecho ha sido reconocido mediante su incorporación en el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO). De acuerdo con esta premisa, el estadio FIGO IIa equivale a compromiso endocervical superficial y el estadio FIGO IIb al compromiso estromal cervical.³ Estos estadios fueron separados sobre la base de que el compromiso estromal (FIGO IIb) implica peor pronóstico, como establecieron Eltabbakh y Moore.⁴ Los intentos previos por definir en forma precisa el compromiso cervical por parte del carcinoma endometrial se han dividido en cuatro tipos: 1) células neoplásicas que flotan libremente dentro del canal endocervical; 2) tumor confinado sólo a la superficie epitelial; 3) tumor que compromete el epitelio superficial y el estroma subyacente; 4) tumor confinado al estroma.⁵ Los estudios efectuados por Kadar y col.⁵ hallaron que el 87% del compromiso cervical incluía un componente estromal. Su conclusión fue que el compromiso cervical tiene lugar principalmente a través de la diseminación linfática. Esto contradice el concepto tradicional de diseminación luminal y las propias observaciones efectuadas en nuestro departamento.
Apreciación global del estudio previo: justificación y métodos
Durante nuestra práctica hemos notado a menudo la presencia de "migrantes" tumorales luminales en las neoplasias endometriales, particularmente en aquellas con compromiso cervical, y hemos notado anecdóticamente que la mayoría del compromiso estromal parecía asociado con el compromiso superficial. Esto nos llevó a intentar validar nuestras observaciones.
En 2002 publicamos un estudio titulado "Estudio clínico patológico de las características y el significado del compromiso cervical en casos de adenocarcinoma endometrial";¹ éste fue un estudio detallado, retrospectivo, de 107 casos de adenocarcinoma endometrial primario atendidos en nuestro departamento en un período de dos años y medio (1997-1999). Estos casos fueron resecciones completas bajo la forma de histerectomías abdominales totales, luego de un diagnóstico apropiado efectuado sobre el material obtenido por método Pipelle o por raspado. Estos casos fueron derivados del área de captación ubicada al sureste de Escocia, e incluyeron todos los casos enviados al servicio de derivación terciario de gineco-oncología que se presta en Edimburgo. Todos nosotros efectuamos una revisión de los casos desde el punto de vista clínico y patológico. La evaluación clínica incluyó la edad de la paciente, el estadio FIGO y el tiempo de supervivencia. No dispusimos de datos acerca de la situación ganglionar, ya que el tratamiento por linfadenectomía no fue –y no es actualmente– una política local. La evaluación patológica incluyó el subtipo histológico, el grado del tumor primario (sobre la base de los criterios establecidos por FIGO),³ y los cambios cervicales observados en cada caso. Cuando se encontraba compromiso cervical, la descripción se basaba en los cuatro niveles de criterios mencionados anteriormente.⁵ Se efectuó un apropiado análisis estadístico de los datos.
Apreciación global del estudio previo: resultados y comentarios
Muchos de estos hallazgos señalados en nuestro estudio confirmaron lo actualmente publicado en la literatura en aquel momento, aunque varios de ellos eran nuevos.
Hallamos que la mayoría de los casos de adenocarcinoma endometrial eran del tipo endometrioide (80.4%); 7.5% mostraban diferenciación serosa y los restantes incluían carcinoma de células claras. No nos sorprendió que la mayoría de las neoplasias fuesen estadio FIGO I (59.9%), representando la mayoría de las restantes (28.0%) el estadio II.¹ Treinta y dos mujeres tenían compromiso cervical por parte del adenocarcinoma endometrial, lo que representa el 29.9% de todos los casos. Además identificamos lo siguiente.¹
1) El aumento de la edad se asociaba con un estadio más avanzado al momento de la presentación.
2) La diferenciación serosa se asociaba con mayor edad al momento de la presentación, peor pronóstico, estadio más avanzado y mayor probabilidad de compromiso cervical.
3) La gradación histológica fue proporcional al compromiso cervical; por ejemplo, cuanto mayor era el grado, mayor probabilidad existía de encontrar compromiso cervical.
4) La gradación histológica fue proporcional al estadio de la enfermedad; por ejemplo, a una peor diferenciación correspondió un estadio más avanzado.
5) Presencia de "migrantes" luminales endocervicales derivados del carcinoma endometrial se asoció con compromiso cervical (p = 0.015, corrección de Yates). Es importante notar que, en este punto, otros estudios indicaban que la presencia de "migrantes" luminales no era indicativa de estadio más avanzado o de peor pronóstico.^6-8 La presencia de "migrantes" como único elemento debe aun ser considerada como enfermedad estadio FIGO I; nosotros sólo señalamos los "migrantes" como indicadores de verdadero compromiso en cualquier lugar del cérvix.
6) La presencia de atipia dentro del epitelio glandular endocervical nativo no se asoció con compromiso cervical o la presencia de "migrantes" luminales. Sin embargo, es importante tener en cuenta entidades tales como la atipia endocervical, los cambios reactivos, la hiperplasia atípica de las células de reserva, etc., para evitar errores diagnósticos.
7) De los 32/107 casos (29.9%) con compromiso cervical, cerca del 90% mostraban alguna forma de invasión epitelial de la superficie luminal. Tomando esto junto con la asociación significativa con "migrantes" luminales, concluimos que la diseminación obedece al concepto tradicional de diseminación por contigüidad e implantación superficial, y no a través de los planos tisulares profundos y los canales linfáticos (como proponían Kadar y colaboradores).⁵
La elevada incidencia de compromiso cervical (29.9%) hallada en nuestro estudio fue inusual en comparación con otros estudios similares basados en resecciones, tales como los de Weiner y col.⁹ y Frauenhoffer y col.,¹⁰ quienes hallaron 9.6% y 13%, respectivamente. Estos hallazgos se correspondían más con los estudios acerca del raspado endocervical efectuados por Rubin y col.¹¹ y Nahhas y col.,¹² quienes encontraron 32% y 28% de compromiso cervical, respectivamente. Pese a que nuestros hallazgos pueden ser explicados por diferencias en las técnicas patológicas, selección de pacientes, aspectos sociodemográficos y de la práctica clínica, nosotros sentimos que reflejó más la importancia del adecuado muestreo tisular durante la disección, ya que un pequeño foco de compromiso cervical puede ser fácilmente obviado. Además, la presencia de "migrantes" luminales y su asociación significativa con compromiso cervical por parte del carcinoma nos llevó a sugerir que ellos debieran ser utilizados como marcadores de "verdadero" compromiso cervical, y que la identificación de "migrantes" debería llevar al patólogo a reexaminar el espécimen y efectuar un muestreo cuidadoso del cérvix, si ello no hubiese sido realizado inicialmente. Concluimos sugiriendo que, durante la disección de un espécimen de histerectomía abdominal total, el cérvix debería ser tratado –de ser posible– como en una histerectomía del tipo Wertheim, o como en una biopsia cervical realizada por cono o asa.¹ Sin embargo, si ello no fue posible debido a la potencial magnitud del trabajo involucrado, sugerimos que al menos sean tomados dos bloques en la primera instancia, como era nuestra práctica en ese momento.
Actualización del estudio previo. Nuestra experiencia desde 2002
Señalamos que se han escrito muy pocos trabajos nuevos en esta área desde nuestra última publicación, y que era necesario efectuar una actualización de ese ensayo.
Continuando con nuestro trabajo previo, seguimos practicando nuestras recomendaciones originales, en la mayoría de los casos obtenemos muestras del cérvix en tres bloques por cada caso de neoplasia endometrial, y volvemos al espécimen si observamos "migrantes" luminales endocervicales, pero no un verdadero compromiso cervical. Como la mayoría de nuestros patólogos locales siguieron nuestro consejo, esperábamos que nuestra tasa de detección de compromiso cervical se incrementase, y que la cantidad de neoplasias endometriales en estadio FIGO II aumentase también. Es interesante notar que ésta no ha sido la situación. La tabla 1 resalta los estadios FIGO de nuestros datos históricos comparados con el pasado reciente.



Nosotros hallamos que la cantidad de casos con enfermedad en estadio FIGO II disminuyó, y que hubo un pequeño descenso en la cantidad de casos con "verdadero" compromiso cervical. Quizá no debimos haber esperado un aumento en la tasa de detección. Estos datos pueden reflejar el éxito de nuestra política local de detección de todos los casos de compromiso cervical o –alternativamente– puede ocurrir que tengamos que monitorear la situación a lo largo de un período mayor para eliminar las fluctuaciones aleatorias inherentes al trabajo con pequeñas muestras. Sin embargo, notamos varios hallazgos importantes.
1) La cantidad global de histerectomías abdominales totales, llevadas a cabo por la existencia de carcinoma endometrial, aumentó desde 107 en 30 meses hasta 132 en 20 meses. Este hecho refleja un incremento en la tasa mensual desde 3.6 casos/mes hasta 6.6 casos/mes. No hemos cambiado nuestra práctica ni hemos tomado trabajo extra proveniente de otros centros poblacionales. Consecuentemente, parece que el señalado aumento representa un verdadero incremento de las neoplasias endometriales, que refleja quizás el envejecimiento de la población junto con un aumento en la asociación con reconocidos factores de riesgo, como obesidad, nuliparidad y diabetes mellitus.
2). La cantidad de neoplasias estadio FIGO III ha aumentado.
3) Tuvo lugar un incremento marcado (desde 8.4% hasta 25%) en la cantidad de neoplasias estadio FIGO Ic, que son aquellos cánceres endometriales que invaden más del 50% del miometrio uterino, pero que no invaden la serosa. El motivo de este hecho no está aún claro y, como la disminución de la enfermedad estadio FIGO II, podría reflejar un verdadero cambio en la naturaleza de la enfermedad.
En síntesis, estos hallazgos indican que el cáncer endometrial, como muchos otros, es una entidad diagnóstica evolutiva, no estática, que requiere constante reevaluación a la luz de los cambios sociales y demográficos experimentados en la población. Es nuestra intención continuar revisando y actualizando nuestro trabajo en el futuro.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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