MYELOID SARCOMA: CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES AND THERAPY

Abstract
Myeloid sarcomas, defined in WHO\'s Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, are extramedullary tumors of granulocytic lineage formerly known as granulocytic sarcomas, chloromas or extramedullary leukemic tumors. Myeloid sarcomas occurred in 1.5 % - 3 % of patients with acute myeloid leukemia or in patients diagnosed with high risk myelodysplastic or myeloproliferative syndromes. They may precede or occur with these disorders and they have been described in multiple locations. Diagnosis is based: 1) on morphological features, varying from an infiltrate of granulocytic mature cells to a diffuse infiltrate of myeloblastic, monoblastic or megakaryoblastic cells and 2) immunohistochemistry and immunophenotypic assays. These techniques may classify several categories of myeloid sarcomas with prognostic implications. Typical cytogenetical abnormalities are t(8;21), chromosome 16 anormalities, traslocations involving 11q23 and trisomy 8. Differential diagnosis include aggressive non-Hodgkin\'s lymphomas, small round cell tumors, undifferentiated carcinomas and some non malignant lesions. Generally, median overall survival and therapy are not different regarding to acute myeloid leukemias.

Artículo completo
La primera descripción de un tumor leucémico extramedular corresponde a Burns,¹ aunque hasta unos años después no se utilizó el término "cloroma",² el cual hacía referencia a la existencia de masas tumorales extramedulares de color verdoso. Este hecho se debe a la presencia en ellas de mieloperoxidasa, una enzima que está presente en algunos tumores extramedulares de estirpe leucémica. En 1967, Rappaport introdujo el término sarcoma granulocítico,³ precisamente para incluir aquellos tumores que no se teñían de verde. Durante los últimos años se ha utilizado la denominación tumores mieloides extramedulares, definidos por Davey y col.,⁴ que pretendía incluir todas las formas de infiltrados leucémicos no medulares y extrameníngeos. Recientemente, en la nueva clasificación de los tumores hematopoyéticos y de los tejidos linfoides de la Organización Mundial de la Salud⁵ se definen como sarcomas mieloides (SM).
Los SM son masas tumorales de mieloblastos o células mieloides inmaduras que tienen una localización extramedular u ósea. El código asignado para su caracterización en la Clasificación Internacional de las Enfermedades Oncológicas (CIE-O) es el 9930/3. A pesar de que existen centenares de casos descritos, la mayoría constituyen casos clínicos aislados, series pequeñas de pacientes con SM o revisiones de la literatura, con lo que es difícil conocer la incidencia real de esta entidad. Aun así, es posible que en los pacientes con leucemias agudas mieloides (LAM) oscile entre 1.5% a 3 % en la edad adulta^6,7 y alrededor del 11 % en la edad infantil, como se ha publicado recientemente.⁸ La afectación cutánea es la más frecuente y es mucho más prevalente en las leucemias de estirpe monocítica,⁸ lo que parece conferirles un pronóstico peor. Aun así cabe recordar que, como ejemplo, en series necrópsicas la afección del aparato genital femenino de pacientes con LAM es del 40%⁹ y que la afección prostática en series post mortem se sitúa entre el 3 % y el 9 %,¹⁰ aunque la afección clínicamente significativa es mucho más rara de lo que representan estas cifras.
Los SM pueden manifestarse como un tumor leucémico extramedular en ausencia de antecedentes o diagnóstico simultáneo de LAM, síndrome mielodisplásico (SMD) o síndrome mieloproliferativo crónico (SMPC), que es lo que se conoce como SM primario, acompañar el diagnóstico de LAM o ser la primera manifestación de una recaída de LAM, con afección de la médula ósea, o sin ella, por la leucemia.¹¹ En los SM primarios puede existir un intervalo prolongado de tiempo (en ocasiones, meses o años) entre el diagnóstico del sarcoma granulocítico y el de la LAM. Los sarcomas granulocíticos pueden presentarse como lesión única o como múltiples lesiones y, aunque se han descrito en individuos de diferentes edades, son más frecuentes en la infancia y en adultos jóvenes.
Las manifestaciones clínicas que producen los SM son muy variadas y dependen en gran medida del órgano o del sistema en el que se desarrollan. En este sentido cabe recordar que se han descrito en prácticamente todos los lugares del organismo, como la piel¹² y el hueso,¹³ que son las localizaciones más frecuentes;⁶ en el aparato ginecológico,¹⁴ localización que supone el 15% de los SM primarios y en la que el órgano más frecuentemente afectado es el ovario;¹¹ en la mama;¹⁵ en el cristalino;¹⁶ en diferentes sitios del tubo digestivo;^17-20 páncreas;²¹ hígado;²² ganglios linfáticos;²³ sistema nervioso;^24,25 riñón;²⁶ pulmón;²⁷ próstata;¹⁰ órbita,²⁸ localización muy frecuente en la edad infantil;⁷ o en el corazón²⁹, entre otros.
La patogénesis de la acumulación extramedular en forma de tumores compuestos por blastos o células mieloides permanece por elucidar, aunque se han invocado como causas posibles la transformación de los monocitos o histiocitos en blastos³⁰ o un fenómeno de homing de las células mieloblásticas en determinados tejidos,³¹ en el que la expresión anormal de algunas moléculas de adhesión por los blastos (fundamentalmente CD56) podría favorecer el asentamiento de las celulares tumorales leucémicas en tejidos extramedulares, lo que produciría la formación del SM.
El examen macroscópico de los SM muestra la presencia de un tejido de consistencia blanda y color blanquecino o verdoso (de ahí el término cloroma), que se pierde rápidamente con su exposición al aire. Hasta hace poco más de 10 años, la tasa de diagnósticos erróneos era muy alta, sobre todo en el caso de los SM primarios, se acercaba en algunas series al 50%,^6,32 lo que conllevaba posteriores problemas terapéuticos y pronósticos. Este hecho se debe a que, desde el punto de vista morfológico, el diagnóstico diferencial es amplio y debe realizarse con diversas entidades como: a) linfomas no hodgkinianos, sobre todo de tipo Burkitt y linfomas difusos de célula grande; b) tumores de células redondas pequeñas, los cuales fundamentalmente se observan en niños, como los neuroblastomas, rabdomiosarcomas, el sarcoma de Ewing o los tumores neuroectodérmicos periféricos; c) diversos cánceres de histología indiferenciada así como histiocitosis o mastocitosis malignas; d) algunos seudotumores y otras lesiones de naturaleza no maligna,^5,31 y e) metaplasia mieloide. Las características microscópicas de los SM son las de un infiltrado difuso que puede invadir parcial o totalmente el órgano afectado por una población de células neoplásicas muy variables. El tipo más frecuente de SM es el sarcoma granulocítico, el cual se compone de granulocitos, de sus precursores o de ambos, incluyendo mieloblastos. Al basarse en su grado de maduración se distingue una categoría blástica, otra indiferenciada (compuesta principalmente por mieloblastos y promielocitos) y, por último, una diferenciada (compuesta por las células granulopoyéticas más maduras). Por su parte, los sarcomas monoblásticos son menos comunes.
En la actualidad el diagnóstico se ha simplificado por la generalización de técnicas inmunohistoquímicas,^32,33 inmunofenotípicas³⁴ y citogenéticas,³⁵ las cuales permitieron que el número de casos diagnosticados erróneamente haya disminuido de manera notable.⁵ Los mieloblastos y los neutrófilos son positivos para la tinción de mieloperoxidasa y éstos últimos también lo son para la naftol cloroacetato esterasa. La lisozima se expresa frecuentemente en las variantes monoblásticas. Por su parte, aunque la expresión de CD45 traduce el origen leucocitario de las células neoplásicas estudiadas, a menudo no es expresado por los SM. El perfil antigénico celular de los SM es similar al de las LAM, al expresar marcadores de línea mieloide en los sarcomas granulocitarios (CD13, CD33, CD117, CD99) o de línea monocitaria en los sarcomas monoblásticos (CD14, CD116, CD11c, CD68). En la mayoría de los casos CD43 es positivo, aunque este hecho no debería interpretarse a favor de un origen T de la neoplasia, sobre todo si CD3 es negativo. Asimismo, se comunicó la positividad en algunos casos de los marcadores CD15 y CD30, mientras que CD56 es frecuentemente expresado por las variantes monoblásticas y mielomonocitarias. Los SM de células megacarioblásticas expresan el factor VIII de la coagulación, CD31 y CD61 y los eritroblásticos glucoforina C y diversas proteínas de grupos sanguíneos.^5,31-34 Las anormalidades citogenéticas más frecuentes son la t(8;21),^35,36 las alteraciones que afectan el cromosoma 16 [inv (16), t(16;16)] y las traslocaciones en 11q23, las cuales son más frecuentes en la edad infantil, al encontrarse en el 28% de los casos de SM.⁸ La trisomía del cromosoma 8 se ha descrito como la alteración citogenética más frecuente en la serie de Tsimberidou y col.³⁷
Los SM se asocian con pronóstico malo a mediano plazo, a pesar de que el paciente sea joven y de que la mayoría de enfermos, si nos referimos exclusivamente a los SM primarios, presentan un estado general excelente en el momento de su presentación.³⁸ Es posible que los subtipos blásticos impliquen un pronóstico más desfavorable que el de las variantes más diferenciadas de SM, aunque este hecho debe confirmarse. En un análisis retrospectivo, Imrie y col.³⁹ observaron que la supervivencia media de los pacientes con SM primarios que habían recibido quimioterapia era de 22 meses y que la supervivencia global fue significativamente más prolongada que los enfermos que no recibieron tratamiento citostático. A pesar de que en 1997 Byrd y col.⁴⁰ publicaron que los pacientes adultos con presencia de la t(8;21), una alteración citogenética tradicionalmente asociada con buen pronóstico en las LAM presentaban tasas bajas de respuesta y una mala supervivencia, recientemente los autores del Children\'s Cancer Group comunicaron resultados diferentes en pacientes en edad pediátrica.⁸ En dicho trabajo, además, exponen que los pacientes con SM cutáneos son los que presentan tasas peores de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años (26% frente a 46% en los pacientes con SM que no se localizan en la piel). Por otra parte, en el análisis univariado, los enfermos con SM cutáneos presentaban factores asociados con peor pronóstico, como una cifra de leucocitos más alta, menor edad en el momento del diagnóstico, presencia de subtipos M4 o M5 de la clasificación FAB, infiltración meníngea por blastos y anomalías citogenéticas en el cromosoma 11.
El tratamiento de los SM, sean primarios o asociados a diagnóstico de leucemia o de síndrome mielodisplásico/mieloproliferativo, es el de LAM.⁴¹ Falta por analizar si la profilaxis del sistema nervioso central mediante quimioterapia intratecal, una de las razones invocadas de la mejor respuesta obtenida en niños, pueda significar un aumento de las tasas de respuesta y, lo que es más importante, de la supervivencia a largo término. La administración de altas dosis de quimioterapia seguidas de la realización de un trasplante autólogo o alogénico de precursores hematopoyéticos logró la curación de la enfermedad en algunos pacientes,^42-44 aunque, como tuvimos la ocasión de comprobar en dos enfermas con SM del tracto ginecológico¹⁴ dichas estrategias terapéuticas pueden fracasar. Por todo ello, se necesitan investigaciones futuras dirigidas a caracterizar mejor este tipo de neoplasias, al estudio de sus factores pronósticos, a la obtención de esquemas nuevos de quimioterapia y a la aplicación de programas de tratamiento más agresivos encaminados a mejorar la supervivencia.
Los autores no manifiestan conflictos.

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