RELATIONSHIP BETWEEN HOSPITAL INFECTION AND LONG-TERM MORTALITY IN GENERAL SURGERY: A PROSPECTIVE STUDY

Abstract
Background: Scarce information is available regarding the relationship between long-term mortality and nosocomial infection in surgical patients. Methods: A prospective study on 2 866 patients admitted to a service of general surgery and followed-up during a median 6.2-year period post-discharge has been carried out (16 004 person/years of follow-up). Information on underlying conditions, including severity of illness, and healthcare-related variables was collected. The relative rates of death and its 95% confidence interval (CI) were estimated using person-years as the denominator. Multiple-risk factor adjusted for relative rates (RR) were obtained by Cox regression analysis. Results: 383 patients died during follow-up after hospital discharge (death rate: 0.024/ year). Follow-up was complete in 99.2% of the cohort. After adjusting for the main predictors of mortality, we found an effect modification by the presence of chronic disease (p = 0.01 for the product-term between hospital infection and the diagnosis of chronic diseases). Among patients without any chronic disease during their hospitalization, to acquire a nosocomial infection was significantly related to higher long-term mortality (RR = 1.79, 95% CI 1.14-2.81). In these patients, the relative rate for surgical wound infection was 1.49 (95% CI 0.93-2.39). Among patients with chronic diseases (cancer, coronary heart disease or diabetes) no association between hospital infection and long-term mortality was found. Conclusions: Patients without chronic disease developing nosocomial infection have an increased risk of long-term mortality.

Key words
Cross infection, mortality, follow-up, surgery

Artículo completo
Introducción
Las infecciones adquiridas en el hospital contribuyen significativamente a la morbilidad y a la mortalidad de los pacientes, así como al incremento del costo de hospitalización. En los Estados Unidos se estimó una tasa del 3.6% de muertes intrahospitalarias debidas a infecciones adquiridas en el hospital, lo que supone 80 000 muertes anuales.¹ Esto coloca las infecciones adquiridas en el hospital a la cabeza de las diez causas principales de muertes producidas en el ámbito hospitalario.^2,3
Los estudios dirigidos a la investigación de la mortalidad atribuible a infecciones hospitalarias generalmente han seguido a los pacientes durante un corto período de tiempo⁴ y gran parte de ellos sólo durante la estancia en el hospital.⁵ La razón para esta práctica habitual es que gran parte de la mortalidad directamente atribuible a infecciones hospitalarias tienen lugar mientras los pacientes están ingresados en el hospital o durante poco tiempo después. Por lo tanto no se considera verosímil que una infección que ha curado pueda causar la muerte varios años después. Sin embargo, el padecimiento de una infección hospitalaria puede llegar a ser un marcador independiente de alto riesgo de muerte, incluso varios años después. Por otra parte, entre las consecuencias a largo plazo de la infección adquirida en el hospital, ésta puede jugar un papel relevante en la muerte prematura. Los efectos adversos a largo plazo tras el alta, asociados con la infección adquirida en el hospital rara vez han sido evaluados, pero estudios anteriores encontraron un incremento de la mortalidad en el seguimiento de un pequeño número de pacientes quirúrgicos.⁶
Se realizó un estudio prospectivo basado en el seguimiento de la supervivencia de pacientes quirúrgicos tras el alta. Se comparó la mortalidad tras el alta de los pacientes que tuvieron infección intrahospitalaria con los que no la tuvieron y se estimó el riesgo relativo (RR) de la mortalidad a largo plazo asociada con la infección adquirida en el hospital.
Métodos
El estudió se realizó en el Servicio de Cirugía General del Hospital Ciudad de Jaén, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud. La población de referencia es de 650 000 habitantes, que representa la provincia de Jaén. Los participantes en la cohorte fueron seleccionados entre los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía General desde el 1 de noviembre de 1992 hasta el 30 de junio de 1994 y desde el 1 de diciembre de 1995 hasta el 31 de enero de 1997. Los pacientes ingresados para observación y los transferidos desde otros servicios o los ingresados con estancia inferior a un día fueron excluidos. Se reclutaron 2 973, de los que 84 fallecieron durante la estadía en el hospital: 2 889 fueron seguidos tras el alta.
La recolección de datos se publicó con anterioridad,⁷ y se describe brevemente a continuación. Se realizó una entrevista a cada paciente dentro de las primeras 24 horas tras el ingreso, en los pacientes ingresados de urgencia y en la consulta ambulatoria preoperatoria en los pacientes de cirugía no urgente. Se obtuvo información sobre el consumo de tabaco y alcohol, los pacientes fueron medidos y pesados, se les extrajo una muestra de sangre para medir colesterol total y sus fracciones, triglicéridos, albúmina sérica y proteínas totales, creatinina sérica y glucemia. Se tomaron datos sobre todas las enfermedades que padecía cada paciente (cáncer, insuficiencia renal, hepática, diabetes, etc.). El riesgo preoperatorio se valoró mediante la escala ASA (American Society of Anesthesiologists).
La información sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se recolectó durante la estancia hospitalaria (incluidas las fechas de comienzo y finalización). Se recopiló información acerca de variables asociadas con la cirugía (cirujano, tipo de herida quirúrgica, duración de la intervención). Se utilizaron los índices SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) y NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) para calcular el riesgo intrínseco de cada paciente.^8,9
Los pacientes con infección hospitalaria fueron identificados de forma prospectiva. Todos los pacientes fueron visitados a diario para obtener cualquier dato que se estimase pertinente. Los datos se recolectaron de manera estandarizada. La infección hospitalaria se diagnosticó de acuerdo con los criterios de los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention).¹⁰ En el presente estudio, el seguimiento se extendió 30 días tras el alta para detectar infección hospitalaria desarrollada clínicamente en el domicilio del paciente. El seguimiento tras el alta se realizó mediante la revisión de los partes de los servicios de urgencia y mediante la consulta con otros cirujanos del servicio.¹¹
En España no existe ningún procedimiento público disponible que proporcione una base de datos completa del país a los investigadores para llevar a cabo estudios prospectivos de mortalidad, como es el índice nacional de muerte en EE.UU. Las restricciones legales en la actualidad impiden el uso de los datos de mortalidad personales con fines de investigación. Por lo tanto, el contacto individual con los pacientes se realizó por teléfono (hasta un máximo de tres llamadas) o por carta, y en los no contactados por los procedimientos anteriores (n = 144) se consultó la base de datos de la Seguridad Social para conocer su situación vital. La media de seguimiento de los pacientes vivos fue de 6.2 años (rango intercuartilo 5.7-6.8). En cinco casos los pacientes o sus familiares se negaron a participar en el estudio y otros 18 no pudieron ser recuperados (pérdidas en el seguimiento). El seguimiento se completó con 2 866 pacientes (99.2%).
La supervivencia en términos de personas/año para cada paciente se calculó tomando el tiempo transcurrido desde la fecha del alta hospitalaria hasta la fecha de la muerte, de la última visita o del contacto telefónico confirmando que el paciente se encontraba vivo. Las tasas de incidencia de muerte se calcularon por categorías específicas de potenciales factores de riesgo, incluyendo la infección hospitalaria. El cálculo de estas tasas se efectuó dividiendo el número de muertes por el número de personas/año de cada categoría. La magnitud de la asociación se valoró en términos de riesgo relativo (RR). Se realizó el análisis crudo del RR para la mortalidad. Con objeto de identificar los mejores predictores independientes de supervivencia se realizó la regresión de Cox. El nivel de significación en el análisis univariado para la inclusión en el modelo de regresión múltiple fue de 0.2. Este nivel ha sido recomendado para evitar factores de confusión residual.¹² Después del análisis univariado, para la selección de las variables candidatas se siguió la metodología determinada por Hosmer y Lemeshow (2001).¹³ Se usaron diagramas causales para identificar posibles factores de confusión y evitar ajustes innecesarios o impropios.¹⁴
Resultados
En la tabla 1 se muestra la comparación entre los pacientes atendidos y los perdidos en el seguimiento en relación con sus principales características sociodemográficas y clínicas. Las diferencias entre los pacientes seguidos y los perdidos fueron de escasa importancia y estadísticamente no significativas. La evidencia sugiere que la mayor parte de las pérdidas en el seguimiento fueron no sistemáticas, aunque sí se encontraron diferencias significativas en los niveles de albúmina sérica, que sugieren un pronóstico levemente peor en los pacientes perdidos en el seguimiento. La proporción de pacientes infectados fue muy similar entre los perdidos en el seguimiento y los que lo completaron.
Tabla 1Se observaron 383 muertes durante el período de seguimiento. Las tasas de muerte según las categorías de los principales predictores de supervivencia se muestran en la tabla 2. La edad, el sexo, el hábito de fumar (> 30 paquetes año), los altos niveles de creatinina (> 1.1 mg/dl), y distintas enfermedades crónicas fueron predictores de mortalidad durante el período de seguimiento.
Tabla 2En el modelo ajustado de la regresión de Cox se observó una interacción (modificadora del efecto) estadísticamente significativa entre padecer una enfermedad crónica subyacente e infección hospitalaria (p = 0.01), es decir la asociación entre la infección hospitalaria y la mayor tasa de muerte fue dependiente de la existencia previa de enfermedad crónica. El coeficiente de la interacción fue negativo, lo que indica que la asociación entre la infección hospitalaria y la mortalidad era más baja (de hecho desapareció) si una enfermedad crónica estaba presente. Consecuentemente se dividieron las estimaciones de los modelos multivariados en dos estratos, dependiendo de la presencia o la ausencia de enfermedad crónica. Se ajustaron por separado los modelos de los enfermos que tenían enfermedad crónica subyacente de los que no la tenían (tabla 3). Entre los pacientes que no tenían enfermedad crónica subyacente se observó un riesgo mayor de muerte durante el período de seguimiento si éstos habían tenido una infección adquirida en el hospital durante su hospitalización previa. Las estimaciones ajustadas del RR fueron 1.77 (IC 95%: 1.16-2.70) en la exposición a cualquier clase de infección; 1.79 (IC 95%: 1.14-2.81) cuando se consideró como exposición la adquisición de una infección intrahospitalaria; 1.49 (IC 95%: 0.93-2.39) cuando se consideró la infección de herida quirúrgica; 1.48 (IC 95%: 0.87-2.50) en la infección de la herida intrahospitalaria, y 0.77 (IC 95%: 0.11-5.57) en las infecciones del tracto respiratorio bajo. Estas asociaciones fueron de una magnitud más baja cuando las determinaciones se efectuaron entre los pacientes con enfermedad crónica subyacente.
Tabla 3Discusión
En el presente estudio de seguimiento que incluyó 2 889 pacientes quirúrgicos se evidenció que la infección intrahospitalaria es un predictor de la mortalidad a largo plazo tras el alta hospitalaria, independientemente de los factores conocidos de mortalidad. Esta asociación sólo se presentó en pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad crónica. Un estudio previo de 87 pacientes con una gran infección de la herida quirúrgica emparejado con 87 controles, encontró un incremento de la mortalidad (riesgo relativo: 2.5) dentro de los primeros 6 meses tras el alta, que descendió a 1.3 durante el siguiente período de seguimiento (hasta 400 días).⁶ En nuestro estudio se realizó un seguimiento de mucha mayor duración.
Hay algunas limitaciones potenciales en nuestro estudio. La principal es no haber podido realizar un análisis de las causas de muerte. Los datos sobre las causas de muerte no son fiables, por no haber podido consultar la base del Registro Civil de Mortalidad (es secreto). El número de pérdidas (0.8%) es muy pequeño para que puedan introducir un sesgo en las estimaciones.
En el análisis estratificado, los resultados apoyaron fuertemente el criterio de que la asociación entre la infección adquirida en el hospital y la mortalidad a largo plazo es dependiente de la ausencia de enfermedad crónica subyacente. La explicación de este hallazgo está probablemente relacionada con el hecho de que la enfermedad crónica posiblemente represente una causa competitiva con la muerte prematura que prevalece en los pacientes con infección hospitalaria.
Parece improbable que las infecciones nosocomiales, una vez curadas, puedan causar directamente mortalidad retardada varios años después. Sin embargo, una infección puede representar un marcador útil de mal pronóstico en pacientes sin enfermedad crónica subyacente.
Nuestros resultados también pueden explicarse, al menos en parte, porque algunas secuelas y complicaciones relacionadas con las infecciones adquiridas en el hospital pueden ejercer también un efecto causal que conduce a una mortalidad más alta a largo plazo. La necesidad de atención médica subsecuente y la posibilidad de efectos yatrogénicos adicionales o las consecuencias adversas de la prolongación o persistencia de la infección pueden incluirse entre las posibilidades que conducen al mecanismo causal a largo plazo. Este criterio es consistente con otros estudios previos que informan una mortalidad significativamente más alta a corto plazo en pacientes con infección de la herida quirúrgica, aunque estas investigaciones están generalmente limitadas al incremento de la mortalidad intrahospitalaria y al alargamiento de la estadía.^4-6,15-17
Gran parte de los estudios que valoran la asociación entre la infección hospitalaria y la mortalidad informaron incremento de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con infección del tracto respiratorio (especialmente neumonía).^18-26 En nuestro estudio, la infección del tracto respiratorio bajo no presentó una relación estadísticamente significativa con la mortalidad, quizá debido al reducido número de pacientes con infección del tracto respiratorio bajo de nuestra cohorte (n = 32, 17 de ellos sin enfermedad crónica subyacente).
Solamente cinco pacientes con infección del tracto urinario y sin enfermedad crónica subyacente fallecieron. Este hallazgo es consistente con la mayor parte de estudios previos que muestran un incremento mínimo o ausente de la mortalidad a corto plazo en pacientes con infección no complicada del tracto urinario.^18,27-28 Aunque un estudio sí encontró mortalidad intrahospitalaria elevada.²⁹
Las infecciones adquiridas en el hospital son –en parte– evitables, las actividades de control y seguimiento organizadas reducen las tasas de infección.³⁰ Se desconoce si las infecciones adquiridas en el hospital asociadas con alto riesgo de mortalidad a largo plazo son evitables, y por lo tanto si un descenso en estas infecciones implica una reducción de la mortalidad a largo plazo.
En resumen, nuestros resultados sugieren que en pacientes quirúrgicos sin enfermedad crónica subyacente, la infección hospitalaria es un importante marcador independiente de mayor mortalidad tras el alta, incluso tras dos años de que ésta se haya producido.
Los autores no manifiestan conflictos.

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