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Introducción
Las tasas de mortalidad neonatal son un indicador de la calidad de la atención perinatal que se otorga en un hospital, en una región o en un país.
En 1955 Schlesinger¹ observó mayor mortalidad neonatal a menor peso y edad gestacional y enfatizó la importancia de tomar en cuenta ambos parámetros y no solo la prematurez o el bajo peso.
En 1972 Lubchenco² y col. publicaron valores de riesgo de mortalidad neonatal en neonatos de 24 a 42 semanas y de 500 a 4 500 gramos de peso; los valores obtenidos en ese estudio se muestran sobrepuestos en las curvas de crecimiento intrauterino^3-4 y con celdas que representan cada semana de edad gestacional y grupo de peso de 250 gramos.
En 1982 Koops y Battaglia actualizaron las tablas de riesgo de mortalidad neonatal presentándolas en forma de bloques de riesgo de mortalidad de los grupos de peso y edad gestacional.⁵
Aunque existen numerosos estudios que describen el riesgo de mortalidad neonatal en diversas circunstancias y poblaciones^6-11 ninguno de ellos muestra la amplia variabilidad del riesgo de acuerdo con los dos parámetros antes mencionados e interrelacionados, como los estudios realizados por Lubchenco, Battaglia y col. en la Universidad de Colorado.
Las tasas de mortalidad neonatal disminuyeron en los últimos 30 años en la mayoría de los países, el porcentaje de supervivencia en neonatos extremadamente prematuros y con peso extremadamente bajo se incrementó; esta tendencia es más marcada en los países desarrollados.^12-13
Aunque en nuestro hospital conocemos la tasa de mortalidad neonatal, por grupo de edad gestacional y peso de nacimiento,¹⁴ el propósito de este estudio es actualizar la información sobre el riesgo mortalidad neonatal de acuerdo con la combinación de peso de nacimiento y la edad gestacional en relación con la conocida previamente en nuestro hospital.¹⁵
Material y métodos
Se estudiaron dos cohortes de recién nacidos vivos en los períodos comprendidos entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de octubre de 1999, cuyos datos fueron publicados previamente,¹⁵ y del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2003. Se excluyeron los neonatos cuyos datos estaban incompletos y aquellos que fueron trasldados a otras unidades.
La población estudiada estuvo conformada por recién nacidos vivos en el Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" (CMN IGT), del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que funciona como centro de atención perinatal de tercer nivel para toda la Península de Yucatán y atiende los embarazos de alto y bajo riesgo procedentes de las clínicas de medicina familiar de las zonas norte y oriental de la ciudad de Mérida.
Los datos se recopilaron de la hoja de codificación neonatal (forma SMG 002/75-IMSS) que funciona como historia clínica perinatal, contiene los datos prenatales, intranatales y posnatales inmediatos. Esta forma se completó al egreso y fue revisada diariamente por uno de los investigadores para verificar la congruencia y consistencia de los datos finales. Estos datos fueron capturados en la base de datos del Servicio de Neonatología en dBase IV. Antes del procesamiento estadístico se verificó nuevamente la congruencia de los siguientes datos: fecha de última menstruación (FUM), fecha de nacimiento del neonato, edad gestacional por FUM y por los métodos de Capurro¹⁶ o Ballard,¹⁷ peso de nacimiento, clasificación del neonato de acuerdo con las curvas de crecimiento intrauterino de la Universidad de Colorado, edad al egreso, condición y fecha de egreso; la estadía fue calculada restando la fecha de nacimiento de la fecha de egreso.
Como control de calidad se comparó el número de casos captados en la base de datos con los registros oficiales del sistema de información mecanizada del IMSS año por año para evaluar el número de pérdidas en la cohorte estudiada.
Se realizó el cálculo de riesgo absoluto (RA) de mortalidad por cada semana de edad gestacional y grupos de peso de 250 g, para simplificación en la presentación de los datos se redondearon las cifras decimales a la unidad más próxima, cuando el valor fue mayor de 2. Estos datos fueron procesados en el paquete estadístico del programa SPSS 8.0 para Windows.
Se obtuvo la diferencia en la mortalidad neonatal en ambos períodos comparando la observada por grupos de peso de nacimiento.
Resultados
En el lapso de 1995 a 1999 se registraron 26 380 recién nacidos vivos, con una perdida de 901 casos (4.4%). La base de datos de 1997 se excluyó del análisis por pérdida del 42% de los casos. Por lo tanto se incluyeron 20 091 recién nacidos vivos.
Del total de neonatos captados en la base de datos se eliminaron 36 (0.1%) por datos incompletos o inconsistentes en el peso de nacimiento, 350 casos (1.7%) en la edad gestacional y 37 (0.18%) neonatos nacidos en su hogar, quedaron para el análisis 19 668 casos.
El número de neonatos de más de 500 g y de 24 semanas o más que fallecieron en los primeros 28 días de nacidos fue de 10.6/1 000 nacidos vivos (n.v.) (209/19 668).
En el segundo período estudiado se registraron 21 797 recién nacidos vivos: 176 fueron trasladados a otro hospital, de 144 se obtuvieron datos incompletos, el número de casos perdidos en la base de datos fue 1 073 (4.9%). Por lo tanto se incluyeron 20 404 recién nacidos vivos.
El número de neonatos con peso de nacimiento de 500 g o más y de 24 a 44 semanas de edad gestacional que fallecieron en el período neonatal (0 a 28 días) fue 216, con una tasa de mortalidad de 10.5/1 000 n.v. (216/20 404).
En las tablas 1 y 3 se muestra el riesgo absoluto de mortalidad para cada semana de edad gestacional y grupo de peso estratificado en intervalos de 250 g. Esta tabla tiene los datos de los neonatos estudiados en los períodos 1995-1999 y 2000-2003. El porcentaje referido en cada celda representa el riesgo porcentual para esa edad gestacional y peso.
Tabla 1Tabla 2Se obtuvo toda la gama de riesgo de mortalidad para neonatos con peso de nacimiento entre 500 y 4 500 g y de 24 a 44 semanas de gestación. Para facilitar el análisis se utilizaron distintos colores para señalar diversos rangos de riesgo de mortalidad.
Tabla 3En el período 2000-2003 el RA de mortalidad observado en neonatos entre 24 y 29 semanas con peso de nacimiento de 500 a 749 g tuvo un rango de 77% a 100%; para la misma edad gestacional, con peso de 750 a 999 g, fue de 36% a 100%. Entre 28 y 31 semanas, con peso entre 1 000 y 1 499 g, fue de 7% a 54%. Neonatos con 1 750 g o más y con 33 semanas o más, presentaron mortalidad entre 0 y 8%.
Tabla 4El número de muertes neonatales / el total de recién nacidos vivos para cada grupo de peso y edad gestacional se muestra en los tablas 2 y 4 para los períodos 1995-1999 y 2000-2003, respectivamente.
Tabla 5En la tabla 5 se muestra la comparación de la mortalidad neonatal en los dos períodos estudiados, el peso de nacimiento se estratificó en intervalos de 250 g.
Discusión
Se observó que el riesgo absoluto de mortalidad aumenta a menor edad gestacional y peso, como se observó en los estudios de Lubchenco.
La tasa de mortalidad neonatal observada en nuestra población, en un estudio previo, en 1993, fue de 18.1/1 000 n.v.,¹⁴ la obtenida en los dos períodos de estudio fueron 10.6/1 000 (1995-1999) y 10.5/1 000 (2000-2003), la informada por Rodríguez y Enríquez¹¹ en Torreón Coahuila fue 12.9/1 000 n.v., y la observada en 1995 en Estados Unidos de Norteamérica¹³ fue 4.9/1 000 n.v.
La reducción de la mortalidad neonatal en nuestro hospital –de 18.1 a 10.6 (42%)– está asociada con la inauguración de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el servicio y el funcionamiento del Hospital de Gineco Pediatría de nuestro centro médico con referencia perinatal regional.
No hubo disminución significativa en la tasa de mortalidad en nuestro hospital en los dos períodos estudiados ya que la tasa permaneció prácticamente sin modificación, 10.6 y 10.5 para cada período. Esta consistencia en la tasa de mortalidad se debe a la persistencia de una mortalidad muy alta en neonatos de peso extremadamente bajo al nacimiento e inmadurez extrema.
En los dos últimos años se observó en nuestro hospital (datos no publicados) una reducción de la mortalidad en neonatos muy inmaduros, probablemente esto se relaciona con la mayor disponibilidad y el uso más oportuno de surfactante exógeno y a la utilización con mayor frecuencia de esteroides como madurador pulmonar fetal en las mujeres en riesgo de parto pretérmino.
El riesgo observado en algunos grupos de peso y edad gestacional es mayor al esperado, esto se explica por no ser adecuado el tamaño de muestra (tablas 2 y 4), por tanto ese riesgo de mortalidad debe tomarse con reservas.
En los resultados obtenidos existe una subestimación de la mortalidad neonatal debido a que no se realizó el seguimiento de los neonatos egresados antes de los 28 días.
La tasa de mortalidad neonatal disminuyó en forma constante en los países desarrollados y en la mayoría de los países en desarrollo. Aún existe una brecha importante en la mortalidad neonatal comparando nuestro hospital con lo informado en los países desarrollados, particularmente por la mortalidad de los neonatos muy inmaduros.
Las datos proporcionados en este estudio ofrecen un cálculo del riesgo de mortalidad neonatal en toda la gama de pesos de nacimiento y edades gestacionales, lo cual puede ser útil para dar información para los familiares en condiciones semejantes, para el personal en la toma de decisiones, y como comparación tanto de la propia unidad en el tiempo, como con otras unidades en el ámbito nacional e internacional.Las tablas 1 y 2 fueron publicadas en Salud Pública de México 2002;44(4):345-348 y se reproducen con permiso del editor.Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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