HYSTEROSCOPY IN THE MANAGEMENT OF ENDOMETRIAL CANCER: ITS VALUE AND SAFETY

Abstract
Abnormal uterine bleeding is one of the most common problems presented to gynecologists. It frequently requires more than clinical assessment to rule out intrauterine pathology or endometrial histopathology. Diagnostic hysteroscopy allows direct visualization of the endometrial cavity under magnified view and makes assessment possible. It is now generally considered the gold standard for evaluating abnormal uterine bleeding.¹ Hysteroscopic examination of the uterine cavity and the endocervical canal also plays an important role in both the diagnosis and the staging of endometrial cancer.² However, its value and safety in the management of endometrial cancer is always a contention. We have reported our results of diagnostic hysteroscopy and evaluated the role of such a procedure in identifying endometrial cancer.³ We have also studied the efficacy of hysteroscopy, using different distension medium, in assessing tumour invasion of the uterine cervix by endometrial cancer.⁴ As disseminating tumour cells into the peritoneal cavity during hysteroscopy became a concern, we therefore reviewed our cases and determined whether dissemination represented a genuine problem, especially in relation to the choice of distension medium.⁵ Recently, we also looked into the possible way to prevent hysteroscopic dissemination in endometrial cancer.

Key words
Hysteroscopy, endometrial cancer, tumor cell dissemination

Artículo completo
Valor de la histeroscopia para la identificación del cáncer endometrial
El estudio fue diseñado para evaluar el valor de la histeroscopia en mujeres con sangrado uterino anómalo. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de 1 600 histeroscopias diagnósticas. Las histeroscopias ambulatorias fueron llevadas a cabo sin premedicación ni anestesia.
Se obtuvieron muestras endometriales o se efectuaron biopsias guiadas por histeroscopia cuando se lo consideró apropiado. La histeroscopia pudo realizarse satisfactoriamente en 1 468 mujeres (91.8%). Se sospechó cáncer endometrial mediante histeroscopia en 48 mujeres. El diagnóstico fue confirmado por la histología sólo en 10 casos (valor predictivo positivo [VPP] 20.8%), como lo demuestra la tabla 1. En siete casos se obtuvo tejido endometrial insuficiente para el diagnóstico. Subsiguientemente se realizó dilatación y raspado, el cual no reveló hiperplasia ni malignidad. En los restantes 31 casos, la histología reveló 2 casos de hiperplasia endometrial, 22 casos de endometrio normal y 7 casos de endometrio atrófico. Veinte casos de cáncer endometrial fueron detectados en las muestras endometriales, como se muestra en la tabla 2. Tres mujeres tuvieron una evaluación histeroscópica insatisfactoria debido a la presencia de sangre. De los restantes 7 casos, sólo 10 fueron correctamente identificados en la evaluación histeroscópica (sensibilidad = 58.8%), mientras que 4 fueron diagnosticados como hiperplasia endometrial y 3 como pólipos endometriales (valor predictivo negativo [VPN] 99.5%). Concluimos que la histeroscopia en sí misma conlleva baja sensibilidad y VPP para el diagnóstico de cáncer endometrial. El valor predictivo de una histeroscopia negativa es inadecuado, por lo que debe efectuarse siempre la biopsia endometrial durante la histeroscopia para el diagnóstico preciso de cáncer endometrial.





Evaluación histeroscópica de la invasión cervical del cáncer endometrial
El estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de la histeroscopia mediante el empleo de solución salina normal (SSN) o dióxido de carbono (CO₂) como medios de distensión para la evaluación de invasión tumoral del cérvix uterino por parte del cáncer endometrial. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en 200 pacientes consecutivas con cáncer endometrial. Antes del tratamiento quirúrgico definitivo se realizó histeroscopia utilizando SSN o CO₂ como medios de distensión, para determinar si el tumor se había diseminado hacia el cérvix. Las muestras uterinas obtenidas luego de las histerectomías fueron cortadas a cielo abierto para su evaluación macroscópica. La invasión tumoral del cérvix fue evaluada mediante histeroscopia y los exámenes macroscópicos fueron comparados con los hallazgos patológicos. Se halló invasión tumoral del cérvix en 41 (20.5%) de los exámenes patológicos. Seis (14.6%) tenían sólo compromiso glandular, 6 (14.6%) tenían sólo invasión estromal y 29 (70.8%) presentaban ambos. La histeroscopia detectó o excluyó correctamente la presencia de invasión tumoral cervical en 92.5% (185/200) de las pacientes. La histeroscopia tiene sensibilidad de 68.3% (28/41) y especificidad de 98.7% (157/159), con un VPP de 93.3% (28/30) y un VPN de 92.4% (157/170) para evaluar el compromiso cervical, tal como lo muestra la tabla 3. La sensibilidad de la histeroscopia dependió del grado de compromiso cervical y fue de 50.0% (3/6) en las pacientes con compromiso glandular únicamente, 0 (0/6) en aquellas con sólo invasión estromal y 86.2% (25/29) en aquellas con ambas (p < 0.01). La evaluación por inspección macroscópica mostró una precisión de 93.0% (186/200), sensibilidad de 68.3% (28/41), especificidad de 99.4% (158/159), VPP de 96.6% (28/29) y VPN de 92.4% (158/171). No existió diferencia significativa entre los dos métodos de evaluación. Cuando los resultados de la histeroscopia realizada con diferentes medios de distensión fueron comparados, el uso de SSN se asoció con mayor precisión en cuanto a la determinación de diseminación tumoral hacia el cérvix (96.8% contra 88.7%, p = 0.03) y VPN (96.4% contra 88.4%, p < 0.05), respecto del uso de CO₂, como lo muestra la tabla 4. Concluimos que la evaluación histeroscópica y el examen macroscópico de la muestra uterina tienen similar eficacia en cuanto a la detección de invasión cervical por el cáncer endometrial. El examen histeroscópico con SSN es más preciso que el que emplea CO₂.




Diseminación histeroscópica el cáncer endometrial
El estudio fue diseñado para comparar la probabilidad de que se diseminen células cancerosas endometriales hacia la cavidad peritoneal al realizar el examen histeroscópico utilizando CO₂ o SSN como medios de distensión. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 162 pacientes con cáncer endometrial. Todas estas pacientes fueron sometidas a evaluación histeroscópica con CO₂ o SSN como medios de distensión, como parte de la investigación del sangrado uterino anómalo, o para determinar si el cérvix uterino se encontraba invadido por tumor. Se recolectó fluido peritoneal para citología inmediatamente luego de la entrada a la cavidad abdominal. La citología peritoneal positiva fue considerada como el objetivo primario. Entre 162 pacientes, 39 casos fueron excluidos del estudio debido a enfermedad intraperitoneal macroscópica (n = 32) o patología diferente de adenocarcinoma endometrioide (n = 7). Otros 3 casos fueron excluidos debido a que ambos medios de distensión habían sido utilizados en la histeroscopia. El análisis se basó, entonces, en los datos de 120 pacientes. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes sometidas a histeroscopia, al emplear tanto CO₂ (n = 70) como SSN (n = 50) con respecto a la edad, estadio patológico, estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), invasión miometrial, tamaño tumoral, compromiso cervical, compromiso ganglionar y supervivencia a dos años libre de progresión. Sin embargo, existió una media de 13.0 ± 5.0 días (amplitud 3-21 días) de intervalo entre la laparotomía efectuada para la cirugía definitiva y la histeroscopia con CO₂, en comparación con la laparotomía inmediata realizada luego de la histeroscopia con SSN (p < 0.001). Se observó citología peritoneal positiva en 8 (6.7%) pacientes, de las cuales 7 se encontraban en el grupo de SSN y una en el grupo de CO₂. La citología peritoneal positiva fue significativamente más frecuente en las pacientes sometidas a histeroscopia con SSN, en comparación con aquellas efectuadas con CO₂ (14.0% contra 1.4%, OR = 11.2, 95% intervalo de confianza = 1.3-94.5; p = 0.009), como lo muestra la tabla 5. La presencia de citología peritoneal positiva no se asoció con la edad, grado tumoral, tamaño tumoral, invasión miometrial, compromiso cervical o metástasis ganglionares. Ninguna de las 8 pacientes con citología positiva recibió tratamiento adicional y todas ellas se encuentran libres enfermedad tras 12 a 34 meses de seguimiento. Concluimos que las células malignas endometriales fueron arrastradas a la cavidad peritoneal durante la histeroscopia, lo cual parece más probable luego del uso de SSN, en comparación con CO₂.


Prevención de la diseminación histeroscópica del cáncer endometrial
El estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de la oclusión de ambas trompas de Falopio con el fin de evitar la diseminación de las células cancerosas endometriales hacia la cavidad peritoneal durante el examen histeroscópico. Se incorporaron pacientes a las cuales se les efectuaba diagnóstico de cáncer endometrial sin examen histeroscópico previo. Se utilizó SSN para distender la cavidad uterina durante el examen histeroscópico en busca de diseminación endocervical antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Realizamos la laparotomía, pinzamos ambas trompas de Falopio y recolectamos el líquido del lavado peritoneal antes de realizar la evaluación histeroscópica. El lavado peritoneal fue recolectado una vez más luego de la evaluación histeroscópica. La citología peritoneal positiva detectada luego, pero no antes de la histeroscopia, fue considerada como el objetivo primario. Se efectuó evaluación histeroscópica preoperatoria a 103 pacientes. Diez pacientes fueron excluidas del estudio debido a sus antecedentes de esterilización o bloqueo tubárico. El análisis final se limitó a 93 pacientes con cáncer endometrial. Se halló citología peritoneal positiva en 10 (10.8%) pacientes y este hallazgo se vinculó significativamente con el grado tumoral (p = 0.023), compromiso anexial (p = 0.003), invasión cervical (p = 0.01) y la presencia de siembras peritoneales (p = 0.001). En 5 de las 10 pacientes con citología peritoneal positiva previa a la evaluación histeroscópica pudieron recuperarse también células malignas en el líquido de lavado peritoneal luego del examen histeroscópico. No existió diferencia estadísticamente significativa en cuanto al número de casos con citología peritoneal positiva antes de la histeroscopia (10 pacientes, 10.8%) o luego de la histeroscopia (5 pacientes, 5.4%), como lo muestra la tabla 6. Respecto de las pacientes con citología peritoneal negativa antes de la histeroscopia, ninguna exhibió citología peritoneal positiva luego del procedimiento. Concluimos que la oclusión completa de ambas trompas de Falopio puede prevenir eficazmente la diseminación de las células neoplásicas endometriales hacia la cavidad peritoneal durante la histeroscopia.


Conclusiones
Pese a la alta sensibilidad del dispositivo de muestreo endometrial, en cuanto a la detección de cáncer endometrial,⁶ la histeroscopia se cita frecuentemente como el método preferido para la investigación del sangrado uterino anómalo. Se cree que una biopsia dirigida por histeroscopia permitiría extirpar de precozmente pequeños focos de cáncer endometrial. Sin embargo, esta creencia nunca fue sustentada por la literatura. De hecho, la histeroscopia no provee mayor sensibilidad que la dilatación y raspado en cuanto a la detección del cáncer endometrial,⁷ y la biopsia dirigida por histeroscopia es menos sensible y precisa que la obtención de muestra endometrial por sistema Vabra, en cuanto a la detección de cáncer o hiperplasia endometriales. La sensibilidad y el VPP de la histeroscopia sin biopsia endometrial respecto del diagnóstico de cáncer endometrial fueron sólo de 58.8% y 20.8%, respectivamente, de acuerdo con nuestra experiencia. La histeroscopia y la biopsia guiada juegan un limitado papel en cuanto al diagnóstico de las neoplasias endometriales.
La tasa de supervivencia a cinco años para las pacientes con cáncer endometrial fue buena, dado que el 80% de ellas se encontraban en estadio I al momento de la presentación. Sin embargo, para las pacientes con diseminación tumoral hacia el cérvix, la tasa de supervivencia a 5 años descendió hasta 60% a 70%.⁸ Se recomienda por ello efectuar histerectomía radical y linfadenectomía pelviana bilateral para abarcar los potenciales sitios metastásicos de la enfermedad estadio II. Es necesario efectuar una precisa evaluación preoperatoria de la invasión cervical para guiar la cirugía más apropiada, con el fin de evitar tatno el tratamiento excesivo como el insuficiente. Se utilizaron varias técnicas para detectar el compromiso cervical antes de histerectomía. Nosotros elegimos la histeroscopia debido a que esta técnica permite la inspección visual bajo magnificación de la cavidad uterina y del canal endocervical. La histeroscopia predijo correctamente la presencia o ausencia de invasión cervical en el 92.5% de las mujeres. Sin embargo, la sensibilidad global de la histeroscopia fue sólo de 68.3%, lo cual dependió del grado de compromiso cervical. La tasa de recolección alcanzó 86.2% de las mujeres con tumores que comprometían tanto el tejido estromal como glandular, mientras que los tumores limitados al tejido glandular fueron detectados en sólo el 50.0% de las pacientes. La alta especificidad (98.7%) de la prueba limita la cantidad de pacientes que serían tratadas en demasía mediante la histerectomía radical. El alto VPP (93.3%) y VPN (92.4%) sugieren que este enfoque es clínicamente útil. El uso de medios de distensión es esencial en la histeroscopia diagnóstica para asegurar la buena visualización de la cavidad uterina y el canal endocervical. La histeroscopia que emplea SSN como medio de distensión proporciona una precisión y VPN significativamente mayores que aquella que emplea CO₂.
Se cuestiona que la histeroscopia, que requiere bombeo de CO₂ o la instilación de solución salina en la cavidad uterina pueda producir diseminación de células malignas en la cavidad peritoneal en pacientes con carcinoma endometrial. Estas preocupaciones fueron sugeridas por los estudios acerca de la histeroscopia realizados en pacientes con patología benigna, y sus hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes con cáncer endometrial. Las células tumorales se encuentran desorganizadas en cuanto a su arquitectura, por lo cual pueden desprenderse más fácilmente que las células endometriales normales. Por ello, aún no se ha aclarado la cuestión acerca de si los diferentes medios de distensión conllevan distintos riesgos de introducción de células tumorales en la cavidad peritoneal. Nuestra revisión retrospectiva concluyó que las células malignas endometriales podrían ser introducidas en la cavidad peritoneal durante la histeroscopia y que el riesgo es mayor cuando se utiliza SSN en vez de CO₂ como medio distensión. Este hallazgo es coherente con los principios de la dinámica de los fluidos, que establecen que la capacidad transportadora es directamente proporcional a la densidad de la materia. Debido a la posibilidad de un sesgo de selección en los estudios retrospectivos, una buena respuesta a esta pregunta requerirá un gran estudio prospectivo aleatorizado y controlado, que en este escenario sería éticamente difícil de justificar.
Continúa la controversia respecto del uso de terapia adyuvante posoperatoria en el cáncer endometrial en estadio quirúrgico IIIa, definido por la citología peritoneal positiva con enfermedad confinada al cuerpo uterino. Pese a que el significado clínico de la citología peritoneal positiva vinculada al procedimiento es incierto y a que podría ser irrelevante, la citología peritoneal positiva podría producir ansiedad innecesaria y –posiblemente– una intervención injustificada. Deben realizarse esfuerzos para minimizar el riesgo potencial. Nuestros resultados sugieren que la introducción de células endometriales malignas hacia la cavidad peritoneal durante la histeroscopia puede ser evitada efectivamente mediante la oclusión completa de ambas trompas de Falopio antes del procedimiento. Como la mayoría de las pacientes con cáncer endometrial confirmado son tratadas con laparotomía e histerectomía, podría ser apropiado efectuar el bloqueo de ambas trompas luego de la laparotomía y antes del examen histeroscópico. Para aquellos que prefieren el abordaje vaginal o laparoscópico para la histerectomía, la aplicación de pinzas en ambas trompas de Falopio a través del laparoscopio podría constituirse en una alternativa. Sobre la base de nuestro estudio previo, sólo 20 de 1 600 exámenes histeroscópicos diagnósticos revelaron cánceres endometriales. Nosotros no recomendamos efectuar forma alguna de bloqueo de las trompas de Falopio a través del laparoscopio en mujeres sometidas a histeroscopia diagnóstica por presentar sangrado uterino anómalo. Pese al pequeño riesgo de neoplasia endometrial, los peligros vinculados con el procedimiento de bloqueo de las trompas de Falopio sobrepasan los beneficios en este escenario clínico. No recomendamos el uso de dispositivos para biopsia endometrial en los casos en que se sospeche cáncer endometrial, antes de observar la histeroscopia diagnóstica. Esta es sumamente sensible en cuanto a la detección del cáncer endometrial y se espera que conlleve menor riesgo de diseminación de células malignas. Si se requiere histeroscopia diagnóstica como parte de la investigación del sangrado uterino anómalo, debería considerarse el CO₂ como primera elección en cuanto a medios de distensión.
El autor no manifiesta conflictos.

Bibliografía del artículo

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