MORE RISKS LESS TREATMENTS: THE PARADOX OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES

Abstract
Although elderly patients are a high risk population, paradoxically, in the clinical setting, they receive thrombolytic therapy and interventional procedures less frequently than younger patients. In this overview we analyse the reasons of this paradox and we suggest some guidelines of management. The bleeding risk of thrombolytic drugs is the main cause that restrict the reperfusion therapy in the elderly patients. The identification of risk factors for bleeding in each patient can stratify the patients in different risk classes. This may encourage thrombolytic drugs administration to patients with a low risk of bleeding and to patients who can receive treatment within two hours after symptom onset, whereas for all the others the primary coronary angioplasty should be considered. In elderly patients with unstable angina or non ST-elevation myocardial infarction, a careful and early risk stratification should guide the indication to interventional procedures. The invasive therapy should be chosen for high risk patients and for patients with no poor general conditions so that it can really improve the quality of life.RiassuntoSebbene gli anziani siano una popolazione ad alto rischio, paradossalmente nella pratica clinica ricevono la terapia trombolitica e le procedure interventistiche meno frequentemente dei pazienti più giovani. In questa rassegna analizziamo le ragioni di questo paradosso e suggeriamo alcune linee guida di trattamento. La causa principale che determina una restrizione della terapia di riperfusione nei pazienti anziani è rappresentata dal rischio di sanguinamento legato ai farmaci trombolitici. La ricerca dei fattori di rischio di sanguinamento in ciascun paziente permette di stratificare ciascun paziente in differenti classi di rischio. Ciò può aiutare a somministrare i farmaci trombolitici nei pazienti a basso rischio di sanguinamento ed in quelli che possono essere trattati entro le prime due ore dall’insorgenza del dolore, considerando diversamente per tutti gli altri l’angioplastica primaria. Nei pazienti anziani con angina instabile o infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST, una precoce ed accurata stratificazione del rischio dovrebbe guidare il medico nell’indicazione alle procedure interventistiche. Queste dovrebbero essere eseguite in pazienti ad alto rischio e senza condizioni generali precarie così che la terapia invasiva possa realmente migliorare la qualità della vita.

Key words
Acute myocardial infarction, unstable angina, thrombolytic therapy, percutaneous, coronary intervention, elderly

Artículo completo
Los individuos añosos representan el 60% del total de los pacientes con enfermedad coronaria y constituyen la mayoría de los que tienen infarto agudo de miocardio (IAM). El riesgo de presentar eventos adversos aumenta con la edad.^1-7 Sin embargo, es frecuente que los ancianos no reciban los fármacos de mayor utilidad y rara vez son sometidos a procedimientos intervencionistas.^8-14 Paradójicamente, a pesar de tener un riesgo más elevado de presentar eventos, la frecuencia con la que los ancianos reciben atención médica adecuada es menor que la que se observa en individuos más jóvenes debido a un abordaje menos agresivo de los médicos tratantes. En este artículo queremos analizar los motivos de este comportamiento y sugerir un método apropiado de manejo clínico.
Mayor riesgo
La mayoría de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) son ancianos y presentan alto riesgo de sufrir eventos coronarios.^1-7 Con frecuencia consultan tardíamente al hospital, presentan IAM complicados y de gran extensión, enfermedad coronaria (EC) avanzada y comorbilidades que aumentan aun más la tasa de episodios. Los datos acerca de pacientes mayores de 65 años con IAM provenientes de Medicare muestran elevada incidencia de comorbilidad. La insuficiencia cardíaca es más frecuente a medida que aumenta la edad (29% entre los 65 y los 74 años de edad, 48% para los individuos mayores de 85 años). Las enfermedades respiratorias están presentes en el 10% de la población; la diabetes no complicada en el 14% de los casos observados.¹
De todos modos, la edad se mantiene como un factor de riesgo de mortalidad fuerte e indenpendiente. Los pacientes mayores de 70 años presentan una mortalidad a corto plazo 3 a 5 veces mayor que los individuos más jóvenes.³ En el estudio Grupo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell´Infarto miocárdico 3 (GISSI-3) la mortalidad a las 6 semanas fue de 6.4% para pacientes menores de 70 años y de 14% para los mayores de 70 años.⁵ La importancia de la edad en la evaluación del riesgo está confirmada por el estudio GISSI-Prevenzione, que demostró un aumento progresivo en la mortalidad a 4 años: de 2% en menores de 45 años a 27.2% en mayores de 75 años.⁷
Menos tratamiento
Infarto de miocardio con elevación persistente del ST (IMEST)
El objetivo primario del tratamiento de la oclusión coronaria aguda es la reperfusión epicárdica y miocárdica temprana, completa y sostenida.
Uso de la terapia trombolítica
La terapia fibrinolítica constituye la herramienta principal para lograr la reperfusión.El número de pacientes ancianos incluidos en los ensayos clínicos aleatorizados de terapia fibrinolítica es bajo, a pesar de que los pacientes mayores de 75 años constituyen alrededor del 30% de los que presentan IAM.^8-10 Aunque existen pruebas de que la edad en sí misma no es una contraindicación para la trombólisis, son muchos los pacientes que no acceden a dicho tratamiento.^10-26 Barakat y col. informaron menor utilización de la terapia trombolítica en pacientes mayores de 69 años, incluso luego de corregir los datos por edad, diabetes, IAM previo, IAM tipo Q, e insuficiencia ventricular izquierda, a los fines de confirmar que el tratamiento era verdaderamente menos agresivo en ancianos que en individuos más jóvenes.¹¹ Un estudio realizado en una población de Medicare de individuos mayores de 65 años con IAM mostró que sólo el 35% de los pacientes sin contraindicación alguna para el tratamiento trombolítico lo recibía. Incluso dentro del subgrupo de pacientes considerados como candidatos ideales (aquellos que ingresaban al hospital dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas, no presentaban contraindicaciones absolutas o relativas para el tratamiento fibrinolítico y no ingresaban en shock cardiogénico) también fue muy baja la proporción de pacientes tratados: sólo el 56.3% de ellos pudo beneficiarse con el tratamiento de reperfusión.²⁷
Las razones por las cuales se restringe el acceso al tratamiento de los ancianos con IAM son múltiples. Una de las principales es el temor del médico tratante a la hemorragia intracraneal (HIC), cuyo riesgo es directamente proporcional a la edad.^16,17,28-30 El tratamiento combinado con bloqueantes plaquetarios GP IIb/IIIa y fibrinolíticos en dosis reducidas a la mitad no demostró ventajas reales en comparación con el tratamiento fibrinolítico solo.^31,32 En el estudio Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded coronary arteries-V (GUSTO-V),³¹ los pacientes mayores de 75 años que recibieron tratamiento combinado presentaron una incidencia mayor de HIC en comparación con los que recibieron monoterapia (1.1% vs. 2.1%, odds ratio [OR] 1.9). Brass y col.³⁰ lograron identificar algunos factores predictores independientes de riesgo de hemorragia cerebral: 75 años o más, sexo femenino, raza negra, accidente cerebrovascular (ACV) previo, presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg, administración de activador tisular del plasminógeno (tPA) (vs. otro agente trombolítico), la anticoagulación excesiva (RIN mayor o igual a 4) y peso corpopral promedio ≤ 65 kg en la mujer y ≤ 80 kg en el hombre. Con un solo factor de riesgo la tasa de hemorragia intracraneal observada fue de 0.69%; con 5 o más factores ascendió a 4.11%. La posibilidad de identificar los pacientes ancianos con elevado riesgo de HIC puede ayudar a los médicos a optar por tratamientos de reperfusión distintos de la fibrinólisis, como la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, asociada a menor incidencia de HIC.^33-35 Algunos informes avalan los beneficios del tratamiento fibrinolítico en ancianos,^36-38 mientras que otros no demuestran tales beneficios ni efectos deletéreos. Debido a las limitaciones que presentan los ensayos clínicos aleatorizados (escasez de datos disponibles) y los estudios observacionales (propensos a sesgos de selección no mensurables) cualquier opinión definitiva en cuanto al abordaje en los ancianos es discutible.
Utilización de procedimientos invasivos: intervención coronaria percutánea primaria
La ICP se utiliza actualmente y cada vez con mayor asiduidad como una alternativa a la fibrinólisis. Este enfoque está avalado por creciente información que indica que la ICP es la mejor opción terapéutica cuando la realiza un operador experimentado (más de 75 casos por año), en un centro con un gran número de pacientes (más de 200 casos por año) y con lapsos de tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital hasta la insuflación del balón menores de 90 minutos.^33,41,23 Un metaanálisis reciente que reúne datos provenientes de 23 ensayos clínicos demostró disminución a los 30 días en la mortalidad, el infarto recurrente y el ACV de 2, 4 y 1 de cada 100 pacientes tratados, respectivamente.⁴¹ Esto es especialmente cierto para los pacientes mayores de 70 años, para quienes concurren tardíamente al hospital (más de 4 horas desde el inicio de los síntomas) y para aquellos con alto riesgo de muerte (por ejemplo, IAM previo o diabetes).⁴² Sin embargo, la mayoría de los pacientes con IAM ingresan a hospitales de baja complejidad que carecen de unidades de cateterismo o de las instalaciones necesarias para realizar angioplastia. En este contexto la decisión clínica reside en iniciar la trombólisis temprana o trasladar al paciente a un centro especializado para ICP, con la demora que ello implica. Varios ensayos clínicos recientes compararon estas dos estrategias. Dalby y col. realizaron un metaanálisis de los estudios disponibles relacionados con el traslado de los pacientes.⁴³ Observaron una disminución altamente significativa del infarto recurrente no fatal (1.5% versus 5.1%) y del ACV (0.6% versus 1.9%) y una tendencia hacia menor mortalidad (7.8% versus 10%; p = 0.086) que favorece el traslado del paciente aun con demoras de 1 a 3 horas. El tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento es de gran importancia para los pacientes que reciben trombólisis, siendo menos relevante para obtener reperfusión epicárdica óptima con ICP.^44-47 Debido a que el trombo se hace más resistente con el transcurso del tiempo, la eficacia del tratamiento trombolítico comienza a caer desde el comienzo de los síntomas. La ICP puede garantizar una elevada tasa de reperfusión, incluso horas después de la oclusión coronaria. Un análisis combinado de todos los estudios aleatorizados que comparan trombólisis y angioplastia primaria, realizado por Zijlstra y col., demostró que la mortalidad aumenta en forma lineal a medida que se demora el tratamiento trombolítico, mientras que es relativamente estable en los pacientes tratados con ICP.⁴⁵
La superioridad ya descrita de la ICP sobre la fibrinólisis parece no ser evidente en un pequeño subgrupo de pacientes que recibe tratamiento en las primeras 2 horas de iniciados los síntomas.^48,49 Este hallazgo proviene del estudio Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction (CAPTIM), en el cual el tiempo promedio transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio del tratamiento fibrinolítico prehospitalario fue de 130 minutos, mientras que el grupo sometido a ICP primaria demoró 60 minutos más. No hubo diferencias en el análisis a 30 días del índice primario compuesto de mortalidad, infarto recurrente no fatal y ACV no fatal (8.2% por fibrinólisis versus 6.2% por ICP primaria, p = 0.29), como tampoco en la mortalidad analizada como variable aislada (3.8% versus 4.8%; p = 0.61).
Habitualmente sólo una minoría de pacientes acude al facultativo en ese período de tiempo. Este comportamiento se aplica especialmente a los ancianos. Los pacientes que consultan tardíamente (más de 3 horas desde el inicio de los síntomas) tienden a ser mayores en edad, presentan más comorbilidades y alto riesgo de HIC. El riesgo de muerte, reinfarto y ACV luego de la trombólisis está triplicado en los pacientes mayores de 75 años respecto de aquellos sometidos a ICP.⁵⁰ Por lo tanto, estos pacientes deberían tratarse con ICP aun cuando se requiera su traslado a otro centro y esto demore de 1 a 3 horas.^43,51 El retraso en la realización de la ICP podría obviarse si se considera la mayor tasa de reperfusión, la menor frecuencia de HIC y los mejores resultados.⁴⁵ La extensión del infarto se ve afectada significativamente por la duración de la oclusión coronaria. Es de esperar entonces que sea menor la extensión de miocardio rescatable y mayor la mortalidad si la reperfusión se realiza tardíamente, incluso cuando se realiza reperfusión mecánica óptima. Una reperfusión que demora se asociará más con la presencia de un trombo intracoronario más antiguo y organizado que una reperfusión realizada tempranamente. Este hecho puede conducir a mayor incidencia de embolias distales con menor flujo TIMI-3 posprocedimiento y escasa perfusión miocárdica.⁵² En los pacientes con reperfusión miocárdica exitosa (flujos TIMI-3 posprocedimiento y blush miocárdico grado 2 a 3) se observó un período de isquemia significativamente más breve. De hecho, De Luca y col. informaron recientemente que en los pacientes con IMEST cada minuto de demora en el inicio del tratamiento repercute en la mortalidad al año, tanto con la terapia fibrinolítica como con la angioplastia. El riesgo de muerte al año se incrementa 7.5% por cada 30 minutos de demora.⁵³ Aunque la ICP primaria puede garantizar un tasa más elevada de reperfusión que la trombólisis en los pacientes que consultan tardíamente, no logra evitar la necrosis miocárdica relacionada con la duración de la oclusión, principalmente en pacientes de alto riesgo como los ancianos.^54-56 Por lo tanto se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para reducir la duración total de la isquemia, no sólo para el tratamiento trombolítico sino también para la ICP primaria.
Angina inestable/ infarto de miocardio sin elevación del ST
Estos pacientes ancianos deben ser hospitalizados, controlados con electrocardiografía y tratados con aspirina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular y drogas antiisquémicas. Se debe agregar un inhibidor plaquetario tipo GP IIb/IIIa a los pacientes de alto riesgo y a quienes se someterán a ICP.^57,58 Los ensayos clínicos aleatorizados realizados durante la primera mitad de los años ’90 no lograron demostrar la ventaja de una estrategia invasiva sobre una conservadora debido a que en aquel entonces no existían aún dos importantes progresos: la eficacia demostrada de los inhibidores tipo GP IIb/IIIa y el uso de stents intracoronarios que logran disminuir la tasa de reestenosis.^59,60 El estudio Fragmin and Fast Revascularization during InStability In Coronary artery disease II (FRISC II) demostró por primera vez la superioridad de una estrategia invasiva. El análisis de subgrupos de los datos provenientes de dicho estudio reveló que los pacientes mayores de 65 años presentaban una disminución de mayor magnitud en los criterios de valoración primarios (OR: 0.63 vs. 0.93). Lo mismo se observó en individuos de sexo masculino, pacientes con angina de mayor duración y de reposo, y en aquellos con nivel disminuido del segmento-ST.^61,62 Es indispensable estratificar el riesgo tempranamente para identificar los pacientes con riesgo moderado y alto que requerirán estrategia invasiva temprana.^58,63-66 La importancia de lo antedicho radica en que en estos pacientes quedó demostrada la superioridad de la estrategia invasiva. El estudio TACTIS-TIMI 18⁶⁵ refuerza este hallazgo; de hecho, el criterio de valoración primario fue más frecuente en los sujetos mayores de 65 años, pero la reducción del riesgo relativo fue mayor en los pacientes más añosos (21.2% vs. 16.3%), en los que presentaban desviaciones del segmento ST y troponina T > 0.01 ng/ml. La estratificación de los pacientes según el puntaje de riesgo TIMI mostró una ventaja significativa a favor de la implementación de una estrategia invasiva en los pacientes de riesgo intermedio y alto y en los pacientes con niveles elevados de troponina T. En los pacientes de bajo riesgo y en aquellos con valores no elevados de troponina ambas estrategias dieron resultados similares.^63,65 Los investigadores del Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off (ISAR-COOL), un estudio reciente, concluyeron que la intervención inmediata (dentro de las 6 horas) asociada con tratamiento antiplaquetario intensivo sería preferible a diferir la intervención con el fin de realizar un prolongado tratamiento antitrombótico previo.⁶⁶ Por lo tanto, en pacientes con síndromes coronarios inestables la duración del tratamiento antitrombótico previo debe reducirse al tiempo mínimo requerido para planificar la realización del cateterismo. Por lo tanto, los riesgos y beneficios potenciales de la intervención en los ancianos con angina inestable/IMSET pueden ser mayores.
Conclusiones
La paradoja de una conducta menos agresiva en los pacientes añosos de alto riesgo es de frecuente observación. Son menores los recursos diagnósticos y terapéuticos que se destinan a estos pacientes a pesar de los beneficios que producen en cuanto a la mejoría en las tasas de supervivencia y a la mejoría sintomática. La mejor atención para un paciente anciano con IAM consiste en la hospitalización en una unidad coronaria de cuidados intensivos y en el uso más amplio de drogas de utilidad ya demostrada (aspirina, clopidogrel, betabloqueantes, heparina, inhibidores de la GP IIb/IIIa). El tratamiento trombolítico, cuando no se encuentra contraindicado, debe ser tenido en cuenta en los subgrupos de pacientes con riesgos más bajos de hemorragia y en aquellos que llegan al hospital dentro de las dos horas de comienzo de los síntomas, porque permite disminuir la mortalidad con una relación riesgo-beneficio favorable. La ICP primaria debería realizarse en los pacientes mayores de 75 años con IAM extenso, clases de Killip avanzada o shock cardiogénico y debiera considerarse en todos los pacientes que arriban al hospital pasadas las tres horas del inicio de los síntomas y en aquellos que tienen contraindicada la trombólisis o que presentan alto riesgo de hemorragia. En los pacientes con angina inestable/IMSEST, la estratificación temprana del riesgo sirve de guía para elegir la mejor estrategia, promoviendo un abordaje invasivo en los pacientes de riesgo moderado y alto. La toma de decisiones basada en los riesgos no debe conducirnos a separar la edad del estado clínico del individuo, tanto sea para negarle el acceso a una estrategia agresiva como para querer implementarla a toda costa. El enfoque que se recomienda es evaluar cada caso por separado, porque dos pacientes añosos son muy diferentes entre sí, mucho más de lo que pueden serlo dos pacientes de 40 años cuyas historias podrían ser las mismas.
Los autores no manifiestan conflictos.

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